какая взаимосвязь герпеса и коронавируса
Владимир Анохин: «Постковид – практически отдельная болезнь, которая проявляется через 4–12 недель»
«Цифры титра антител достаточно условны. Нам доводилось видеть пациентов, у которых мы не регистрировали антител к дифтерийному токсину вообще, и тем не менее они не болели», — считает профессор КГМУ, главный внештатный детский инфекционист РТ Владимир Анохин. О том, почему к детскому ковиду не стоит относиться легкомысленно и какую прививку выбрать, — в интервью «БИЗНЕС Online».
Владимир Анохин: «Сейчас традиционной внебольничной бактериальной пневмонии практически не осталось. В значительной мере это феномен настоящей пандемии» Фото: Ксения Соколова
Герпес в сочетании с ковидом дает тяжелые осложнения
— Владимир Алексеевич, расскажите, пожалуйста, о себе. Вы главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей минздрава РТ. На чем вы специализируетесь, какова сфера прицельных интересов?
— Сфера интересов, разумеется, детские, герпетические инфекции, септические процессы новорожденных, но не только — в этом числе и ВИЧ-инфекция, к примеру. Мы, инфекционисты, не разделяемся на «детских» и «взрослых», другое дело, что я преподаю детские инфекции, а научные интересы, лечебная работа — все это в равной мере распространяется на больных разных возрастов. Последний год занимаемся коронавирусной инфекцией — это на сегодняшний день одна из самых изученных и изучаемых во всем мире болезней, хотя и многие ее особенности остаются не очень понятными.
— То есть ковид сейчас — одна из самых изученных инфекций?
— Да, за тот короткий промежуток времени, который прошел с начала пандемии, были проведены гигантские исследования, сделаны огромные вложения — и финансовые, и интеллектуальные. Выяснили и причину тяжелых состояний, и основные механизмы патогенеза, наработали перспективные вещи, касающиеся лечения и профилактики, в том числе и вакцины. За год произошел огромный рывок и в науке, и в производстве.
— Если все так хорошо изучено, то как, по вашим прогнозам, дальше себя поведет данная инфекция?
— Сейчас мы видим некоторое снижение активности эпидемии в нашей стране. Но подобная тенденция очень неустойчива, все может поменяться. Мы будем жить с этим вирусом еще достаточно долго, он поменяет (и уже поменял) некоторые наши представления об инфекционных заболеваниях. Уже сейчас мы видим разные сочетанные варианты течения наших классических инфекций с коронавирусом — это дает достаточно неожиданные результаты.
— Все боялись микст-инфекции гриппа и коронавируса. Таких случаев, насколько я знаю, до сих пор нет?
— Нет, речь не о гриппе. Есть, например, целая группа хронических герпетических инфекций, например, вызванных вирусом Эпштейна-Барр или цитомегаловирусом (последним во всем мире заражены примерно 40 процентов населения, у здоровых людей он обычно себя не проявляет, но является самой распространенной вирусной причиной врожденных пороков развития и значительно воздействует на иммунную систему в дальнейшем — прим. ред.). В сочетании с коронавирусом они формируют необычные варианты развития, зачастую даже в тяжелой форме. Причем это не столько осложнения в ходе само́й острой коронавирусной инфекции, сколько причина так называемого постковида. Думаю, вы наверняка слышали — мультисистемный воспалительный синдром, Кавасаки-подобный в том числе. Почему это происходит, объяснить не всегда можем, вопрос сейчас изучается, наверное, поймем. А то, что мы будем жить в новой реальности, — однозначно. Сейчас и пневмонии-то лечить стали по-другому, не столько антибиотиками, сколько глюкокортикоидными гормонами и гепарином. Думаю, во многих вещах наши привычные медицинские подходы будут пересмотрены.
— А разве дело здесь не в вопросах этиологии? Бактериальная вторичная пневмония тоже не нуждается в антибиотиках.
— Не в этом дело. Сейчас традиционной внебольничной бактериальной пневмонии практически не осталось. В значительной мере это феномен настоящей пандемии. Но по всем классическим канонам медицины внебольничная пневмония — бактериальное заболевание. Тому есть масса подтверждений, разработаны схемы лечения и даже активной профилактики. Но вот сейчас жизнь демонстрирует, что в основном она (пневмония) стала вызываться вирусами. Применительно к коронавирусной инфекции это даже не совсем пневмония в нашем традиционном понимании (проблемы с дыханием связаны в большей мере с расстройством кровотока в легких, а не с классическим микробным воспалением).
— Интересно. А возвращаясь к миксту ковида с другими инфекциями: он только с герпетическими заболеваниями смешивается или есть и другие?
— Думаю, со многими. Но особенно заметно это по группе хронических герпетических инфекций.
— Когда человек слышит слово «герпес», он чаще всего представляет себе высыпания на губах. Значит ли это, что те, кто с этой болячкой сталкивался, — а она хроническая и неизлечимая до конца — рискуют получить ковид в осложненной смешанной форме?
— Нет, речь не идет о простом герпесе, herpes simplex. Вообще герпетических вирусов много, они живут по своим природным законам, это вирусы-комменсалы, спутники человека. Они «живут» все время с человеком, определяя его вирусный микробиоценоз. А коронавирус в этом плане — «чужой» микроб, он явно животного происхождения. Такого рода ситуации и ответственны, как правило, за тяжелые болезненные проявления.
— При этом есть точка зрения, что коронавирус вообще не покидает организм человека и становится хроническим, а повторные случаи заболевания — всего лишь осложнение текущего.
— До конца данный момент не изучен. То, что коронавирус может длительное время оставаться в организме, не исключено. Факт повторных заболеваний возможен по самым разным причинам. Это и биология самого возбудителя, и особенности реагирования человеческого организма на него.
— А коронавирус все-таки — летучемышиная инфекция?
— Наверное, так. Я не слышал каких-то доказанных альтернативных объяснений указанного явления.
— То есть в искусственное происхождение вы не верите?
— Это не вопрос веры. Хотя сейчас все можно сделать в лаборатории, мне кажется, что у коронавируса есть свое природное происхождение. Пусть здесь был процесс не такой прямой и примитивный, как передача от какого-то одного животного. Возможно, вирус адаптировался к человеку через несколько живых существ-посредников. И такое бывает.
«Многие достаточно медленно восстанавливаются после данного заболевания. Но есть и вполне самостоятельные болезненные формы. Это практически отдельная болезнь, обозначенная как постковид» Фото: «БИЗНЕС Online»
Существует лонг-ковид — симптомы не купируются до 12 недель
— Хотелось бы предметно поговорить о постковиде. Много людей переболели, сталкиваются с осложнениями. Есть, например, вроде нестрашные, но неприятные «побочки»: кто-то много месяцев запахов не чувствует…
— Подобное не совсем постковид — тут, скорее всего, речь идет об индивидуальных остаточных явлениях. Многие достаточно медленно восстанавливаются после данного заболевания. Но есть и вполне самостоятельные болезненные формы. Это практически отдельная болезнь, обозначенная как постковид. С одной стороны, он действительно ассоциирован, связан с коронавирусом, а с другой — вполне самостоятельный процесс, хотя и сопровождается многими «ковидными маркерами»: гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови), лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) и целый ряд других схожих явлений.
— Расскажите, пожалуйста, поподробнее, как протекает этот процесс. Человек выздоравливает от ковида, а потом через какое-то время заболевает снова?
— Да, у больного снова проявляется симптоматика. Причем может пройти от 4 до 8 и даже до 12 недель. Возможны вариации. У кого-то наблюдаются симптомы так называемого лонг-ковида — затяжной болезни, когда симптомы не купируются в течение первых 4 недель. У детей это описано хорошо, видимо, в большей мере данный феномен связан с детьми. Чем это объясняется? Опять-таки, самыми разными причинами (инфекция сама по себе необычная). Да, и мы привыкли к тому, что дети болеют коронавирусной инфекцией довольно легко, поэтому любое тяжелое состояние у ребенка сразу же обращает на себя внимание и тщательно описывается.
— А у взрослых постковида нет?
— У взрослых… Есть, конечно. Как правило, болеют, и тяжело, люди преимущественно пожилые, и все это, условно говоря, «смазывается». То ли человеку тяжело по его возрасту и ему «выбраться» из данной болезни сложно, то ли уже новое, вполне самостоятельное заболевание, то ли обострение хронического процесса (чего в указанном возрасте предостаточно), то ли погода, давление, нервы. А у детей понятно, что происходит что-то не то, проявляется ярче и описано все достаточно хорошо. Существующий штамп «ковид у детей — это не тяжело и не опасно» не всегда выполняется. Вдруг повышается температура, отекают кисти и стопы, появляются своеобразные изменения со стороны полости рта, увеличиваются лимфоузлы, сыпь, очень серьезные изменения в анализах… Это сразу на себя обращает внимание. По роду своей деятельности приходится консультировать таких детей в ДРКБ и РКИБ. И там их немало.
— И как долго в вашей практике подобные состояния длились?
— Многие дети болели осенью, с тех пор прошло сравнительно немного времени. Сейчас таких пациентов стало больше. Это и понятно. Общая продолжительность подобного рода явлений, судя по литературе, — до 10–12 недель.
— От ковида до сих пор лекарства нет — от постковида, наверное, тем более. Симптоматическое лечение?
— Да, в таком случае, как правило, требуется применение сильнодействующих веществ: глюкокортикостероидов. Если развивается гиперкоагуляция, потребуется гепарин и так далее. Это реакция аутоиммунного толка — и в подобном вся драма острой коронавирусной инфекции, что, в конечном итоге, связано с дисбалансом реакций иммунной системы. Впрочем, ковид нельзя в полной мере назвать аутоиммунным заболеванием.
— В Москве, как отмечал главный педиатр столицы Исмаил Османов, более чем у сотни детей был диагностирован мультисистемный воспалительный синдром уже через 3–4 недели после перенесенной инфекции. В Татарстане тоже такое наблюдалось?
— Да, на мой взгляд, данные цифры должны быть даже больше. В наших условиях мне приходилось видеть десятки случаев, что уж говорить о Москве. Возвращаясь к началу разговора о герпетических вирусах, отмечу, что в комбинации с коронавирусом они дают достаточно яркую, манифестную реакцию, о чем мы с вами так много сегодня говорили. При этом даже не всегда устанавливается диагноз постковид. Конечно же, сочетание двух названных инфекций не является обязательным условием развития мультисистемного воспалительного синдрома. Вариантов и сочетаний может быть множество. Я лишь говорю о новом опыте работы и первых впечатлениях.
— А как-то это можно предотвратить?
— Пока сложно прогнозировать развитие подобных состояний. Почему вдруг у кого-то они возникают? Это предмет специального изучения.
— Но мама знает, что ее ребенок — носитель герпетической инфекции? Может быть, в таком случае есть какая-то особая профилактика, чтобы избежать постковида?
— Часто бывает так, что ребенок ранее перенес какой-либо из вариантов герпетической инфекции (инфекционный мононуклеоз, цитомегалия и тому подобное) в легкой или бессимптомной форме и об этом мама не знает. Но даже если подобное выявить специально, будем честными, готовых рецептов профилактики пока нет.
— А в течение какого времени маме переболевшего ребенка нужно быть осторожной?
— В течение двух-трех месяцев такая ситуация может возникнуть. Стоит ли в данный период пить лекарства или принимать другие меры, чтобы этого не случилось? Нет, такие заявления будут, скорее, спекулятивными.
— Кстати, а все-таки насколько активно дети, болеющие бессимптомно, заражают окружающих?
— Дети, по-видимому, не являются главными распространителями инфекции. Их в общем числе заболевших не так много. Более того, многие переносят бессимптомно и с чиханием и кашлем вирус не распространяют. Впрочем, это не обязательное условие. По одному из наблюдений только произнесение глухого согласного звука «т» формирует метровое аэрозольное капельное облако в зоне говорящего (это к вопросу о значении медицинской маски на лице). Да и круг общения взрослого часто шире. К тому же наиболее заразный период при COVID-19 — бессимптомный (последние дни инкубации) и первые дни (точнее, день) заболевания.
«Дети, по-видимому, не являются главными распространителями инфекции. Их в общем числе заболевших не так много. Более того, многие переносят бессимптомно и с чиханием и кашлем вирус не распространяют» Фото: kzn.ru
«Целый ряд инфекций просто исчез»
— Президент союза педиатров России Лейла Намазова-Баранова считает, что долгосрочные последствия ковида еще только предстоит осмыслить. Кроме цитокинового шторма, она предлагает выделять, например, мозговой шторм (снижение на треть когнитивных способностей у многих пациентов), дигитальный шторм (падение зрения, невротизация и прочее из-за ухода в виртуальный мир) вплоть до суицидального шторма (увеличение числа ментальных расстройств, депрессий и суицидов). Как на ваш взгляд, действительно ли настолько масштабные последствия у ковида?
— Намазова-Баранова — академик и мыслит, как вы видите, глобально. По-видимому, это так и есть. Вне всяких сомнений, ковид многое поменял в нашей жизни. А какие там виды штормов… Да, и можно ли назвать ту драму, которая развивается у тяжелого больного к концу второй недели болезни, цитокиновым штормом? Не хочу углубляться в профессиональные детали. Могу лишь сказать, что и на данный предмет существуют разные точки зрения.
— Какие именно?
— В сравнении с классическими вариантами цитокинового шторма, который описывается при гриппе, к примеру, или при сепсисе ковид характеризуется относительно «приземленными» цифрами роста активности этих самых цитокинов. От чего, впрочем, исход болезни не становится менее фатальным. Каких-то вещей в решении подобных вопросов мы еще пока не знаем, поэтому и не можем найти, условно говоря, лекарства, которое было бы той самой «серебряной пулей».
— Владимир Алексеевич, вы с 1987 года возглавляете кафедру детских инфекций КГМУ. Как изменились детские заболевания за это время?
— Целый ряд инфекций просто исчез, в том числе благодаря вакцинации. Корь, свинка практически ушли, краснухи нет. Не вакцинируем от ветрянки, что плохо, конечно же. По-прежнему много скарлатины, но ее научились лечить, мы уже не теряем детей от этой болезни. По сути, ликвидирован полиомиелит — в свое время вакцину от него разработал и внедрил Михаил Чумаков — в институте его имени сейчас как раз разрабатывается третья вакцина от коронавируса.
— Исчез целый ряд заболеваний, но меньше больных детей не стало…
— Да. Инфекционные болезни — это экология. Если одни заболевания ушли, другие данную экологическую нишу сразу заполнили, подобное естественный процесс. Сейчас больше тех же герпетических инфекций. Многие вещи стали более объяснимыми и понятными, что-то сегодня лучше поддается излечению, к каким-то вещам начали подходить более трезво.
«Надеюсь, что вакцина эффективная. И «Эпивак» так же, как и «Спутник V». Во всяком случае, мне сообщили, что у меня высокий уровень антител, и я надежно защищен» Фото: «БИЗНЕС Online»
«Постоянно проверять уровень антител, наверное, нет большого смысла»
— Прививать ли детей от ковида?
— Пока данный вопрос не решен. Пожилым-то не так давно разрешили делать прививку… Когда такие исследования проведут, результаты покажут, что это безопасно и эффективно, то считаю, что надо и детей вакцинировать.
— А вы сами прививались?
— Да, «ЭпиВакКороной» — в рамках клинических испытаний. В то время еще нельзя было вакцинироваться «Спутником V» людям старше 60 лет.
В этот момент к профессору Анохину подошла коллега, услышавшая разговор, и спросила, чем лучше вакцинироваться от ковида и ждать ли «Ковивак». «„Спутник V“
— прекрасная вакцина, ждать, конечно же, не стоит, нужно прививаться», — ответил профессор.
— Многие опасаются, что после «ЭпиВакКороны» не вырабатываются антитела — во всяком случае, нет доступных тест-систем, чтобы их проверить. К тому же и результаты клинических испытаний не опубликованы, а значит, есть сомнения в эффективности вакцины.
— Надеюсь, что препарат эффективен. И «Эпивак» так же, как и «Спутник». Во всяком случае, мне сообщили, что у меня высокий уровень антител, и я надежно защищен.
— Насколько высокий? Каким должен быть уровень для защиты?
— Все это достаточно условно: и цифры, и критические уровни. В свое время это стало понятно при работе с другими инфекциями. В частности, в период подъема дифтерии в конце 1990-х годов нам доводилось видеть пациентов, у которых мы не регистрировали антител к дифтерийному токсину вообще, и тем не менее они не болели. Дети эти поступали для санации от возбудителя в наш стационар (тогда существовал такой порядок). Выяснялось, что неболеющие дети были ранее привиты против дифтерии. И, хотя в их крови не обнаруживали антитоксических антител, они не заболевали! Удивительно, но факт. Конечно же, это не было массовым явлением, но и с таким феноменом мы сталкивались. То есть критичным являлся сам факт вакцинации, а не лабораторного подтверждения иммунитета. Существует не только гуморальный (антительный) иммунитет, но и так называемый клеточный. Скорее всего, есть еще и ряд других факторов, которых мы не видим в наших лабораторных исследованиях. Чего-то, наверное, еще и не знаем. Но вакцина защищает! Это главное.
— То есть у человека даже после «Спутника V» могут не выработаться антитела, и он все равно будет защищен?
— В упрощенной форме да. Это лишь мнение. Нужны специальные исследования, которые подтвердят или опровергнут данный момент. Абсолюта в медицине вообще никакого нет, но постоянно проверять уровень антител после проведенной вакцинации, наверное, нет большого смысла. Вакцинируйтесь!
Анохин Владимир Алексеевич, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекций КГМУ с 1987 года. Главный внештатный детский специалист по инфекционным заболеваниям МЗ РТ.
Образование: окончил педиатрический факультет Казанского медицинского института с отличием (1979).
Соавтор четырех учебников для вузов («Педиатрия», «Терапия», «Медицинская микробиология», «Социальная работа в здравоохранении»), справочника «2000 болезней».
Область научных интересов: клинико-патогенетические особенности формирования детских инфекций (ОРВИ, стафилококковая инфекция, дифтерия, внутриутробные инфекции), дисбиотических состояний кишечника у детей, ВИЧ-инфекция.
Имеет более 200 публикаций, в том числе в зарубежной печати по изучаемой тематике. Врач высшей категории. Член редколлегии российских медицинских журналов «Казанский медицинский журнал», «Инфекционные болезни», «Детские инфекции», «Российский вестник перинатологии и педиатрии», «Вопросы детской диетологии». Член правления национального научного общества инфекционистов России.
Преподаваемые дисциплины: «Инфекционные болезни у детей», «Особенности инфекционных болезней у детей», «Введение в специальность», «Педиатрия (детские инфекции)», «Доказательная лабораторная медицина».
Обострение герпеса — защита от ковида? Интерферон действительно вырабатывается, но как он поможет
Страдающие от герпеса люди менее подвержены заражению коронавирусом во время обострения болезни. Проникновению инфекции в организм препятствует вырабатывающийся интерферон. Об этом заявил генетик Андрей Исаев. По словам врачей, интерферон действительно используют для профилактики ковида, но герпес к делу отношения не имеет.
«После любого вирусного заболевания у человека компенсаторно увеличивается количество интерферона — он выделяется на слизистых, чтобы справляться с текущим вирусом. Этот интерферон может препятствовать внедрению коронавируса в клетки на слизистых», — заявил ТАСС основатель и генеральный директор научного центра молекулярно-генетических исследований ДНКОМ Андрей Исаев.
При этом он добавил, что не видел большого числа исследований, доказывающих эффективность интерферона против коронавируса. Но есть исследования, согласно которым пациенты с обострением герпеса менее подвержены заболеванию ковидом.
Ранее о возможности заражения коронавирусом высказывался завлабораторией пролиферации клеток Института молекулярной биологии имени Энгельгардта Петр Чумаков. Он говорил, что болеющий ОРВИ или простудой не может подхватить коронавирус. Но заболеть ковидом можно после выздоровления из-за ослабления иммунитета.
«Герпес далек от ковида»
Как пояснил «360» профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Юрий Венгеров, интерферон является неспецифическим защитным фактором, который есть у всех.
«Во время инфекционной болезни его выработка усиливается, но для ковида нет никакой специфики. Это не тот показатель, по которому можно судить, восприимчив человек к коронавирусу или нет, тяжело он заболеет, если мало у него интерферона, или легко. То, что он не может заболеть, такого нет», — отметил эксперт.
По его словам, герпес — вирус, очень далекий от ковида. Герпесом переболевают все люди, и вирус остается в организме пожизненно. Если иммунитет ослабевает, то появляются герпетические высыпания.
«У некоторых это становится привычным, то есть рецидивирующим. В этом случае помогает только специфическое лечение. Противогерпетические препараты не помогут, потому что они действуют несколько часов или сутки. Как только их не будет в организме, вирус опять активизируется. Здесь существует только один метод профилактики введением вакцины», — рассказал Венгеров.
При этом он подчеркнул, что вакцина тоже может не дать желаемого эффекта, если у человека ослаблен иммунитет. Чтобы вакцина была более действенной, перед уколом принимают препараты, усиливающие иммунитет.
Венгеров предупредил, что во время острой фазы герпеса нельзя проходить вакцинацию, так как это может спровоцировать обострение. Также профессор отметил, что препараты самого интерферона и те, что способствуют повышению его уровня, действуют недолго.
«Параллельные вещи»
С мнением Венгерова согласилась врач-инфекционист Маргарита Нагибина, считающая герпес и коронавирус абсолютно разными вещами.
«Мне кажется, что это вообще параллельные какие-то вещи. Интерфероны действительно могут быть использованы профилактически для того, чтобы не заболеть коронавирусной инфекцией, потому что она в любом случае попадает к нам воздушно-капельным путем. Интерфероны, как правило, — это назальные, оральные спреи», — пояснила медик.
Она добавила, что интерфероны работают только в момент проникновения возбудителя в организм, когда он еще не попал в клетки.
«То есть это препараты, которые должны приниматься профилактически на постоянной основе, тогда действительно, попадающий в полость рта или носа вирус будет убит вот этими интерферонами», — подчеркнула Нагибина.
Врач отметила, что противопоказанием к вакцинации является не только острая фаза герпеса, но и любое острое воспаление. Прививаться можно только спустя 10 дней после острого состояния. Также стоит помнить, что иммунитет ослабевает после любых инфекционных заболеваний. После выздоровления необходима общая профилактика. Это значит, что нужно принимать интерфероны, пройти вакцинацию и не забывать об использовании средств индивидуальной защиты.
Актуальные вопросы тяжелой герпетической инфекции у взрослых
В настоящее время неуклонно увеличивается число больных рецидивирующей герпетической инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа различной локализации. Наиболее распространенная локализация у взрослых лиц — аногенитальная и лабиальная
В настоящее время неуклонно увеличивается число больных рецидивирующей герпетической инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа различной локализации. Наиболее распространенная локализация у взрослых лиц — аногенитальная и лабиальная. Многие вопросы патогенеза и терапии тяжелого и крайне-тяжелого течения герпесвирусной инфекции по-прежнему не решены.
Вид ВПГ относится к семейству Herpesviridae, подсемейству L-Herpesviridae, виду ВПГ. Различают два основных типа вируса — ВПГ 1 и ВПГ 2. Инфицирование возможно как одним, так и двумя типами возбудителя. ВПГ способен внедряться в различные клетки организма человека: в клетки кожи, слизистых оболочек урогенитального и желудочно-кишечного трактов (ЖКТ), дыхательных путей, центральной и периферической нервной системы, печени, эндотелия сосудов, а также в клетки крови — лимфоциты и др. [1]. Место постоянного обитания (пожизненного персистирования) ВПГ — паравертебральные сенсорные ганглии. ВПГ передается прямым контактным путем, возможна передача возбудителя контактно-бытовым и вертикальным путем (от матери к плоду), а также трансфузионным и парентеральным путями через инструменты при оперативных вмешательствах, стоматологических процедурах и т. д.
Как известно, большинство людей инфицированы ВПГ. Первичный иммунный ответ на инфекцию протекает латентно или с герпетическими высыпаниями с местной и общей воспалительной реакцией. У лиц с нормальным иммунным ответом размножение (репликация) ВПГ находится под иммунологическим контролем, и рецидивы бывают крайне редко или не возникают в течение всей жизни. В противовирусной защите организма участвуют факторы неспецифической защиты, уничтожающие или блокирующие вирусы: макрофаги и другие клетки-продуценты интерферонов (ИФН) α, β и γ, ряд интерлейкинов (ИЛ) (фактор некроза опухоли (ФНО), ИЛ-6 и др.), естественные киллеры и факторы, формирующие специфический иммунный ответ против конкретного вируса: цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) (CD 8+ Т-лимфоциты) и В-лимфоциты, ответственные за продукцию специфических антител, блокирующих репликацию вируса и расположенные вне клетки вирусы. Для адекватного функционирования этих клеток и поддержания иммунного ответа необходима соответствующая продукция ИФН и ИЛ.
Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, повреждающих иммунную систему, возможно ослабление контроля над репликацией вируса и соответственно развитие рецидива. Рецидив ВПГ-инфекции могут спровоцировать другие инфекционные заболевания, переохлаждение, чрезмерная инсоляция, психические или физические стрессы, интоксикации различного генеза, в том числе употребление алкоголя, циклические изменения гормонального статуса (менструации), особенно при дисбалансе уровня гормонов у женщин, резкая смена климатических поясов и др.
При длительной хронической инфекции вирусы оказывают многостороннее неблагоприятное действие на иммунную систему человека. ВПГ прямо повреждают клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги и естественные киллеры). Синтезируя белки-супрессоры и химерные белки, вирусы угнетают многие реакции иммунитета: ВПГ могут блокировать действие ИФН, нарушать распознавания инфицированных клеток и другие защитные реакции. Кроме того, высокая мутационная активность вирусного генома также способствует ускользанию вируса от иммунологического контроля.
Хроническая, часто рецидивирующая ВПГ-инфекция может провоцировать развитие аутоиммунных состояний (антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунные васкулиты и др.). Кроме того, при интеграции ВПГ в генетический аппарат клеток возможна неопластическая трансформация клеток. Так, ВПГ является одним из факторов повышенного риска развития рака тела и шейки матки и других онкологических заболеваний. Также ВПГ-инфекция является одной из ведущих причин самопроизвольных абортов, преждевременных родов, рождения детей с патологией центральной нервной системы и внутренних органов. ВПГИ ассоциирована со многими «болезнями цивилизации» — атеросклерозом, ишемической болезнью сердца у лиц моложе 50 лет и др. Тяжелое течение ВПГИ может быть маркером онкологических заболеваний и СПИДа [7].
В зависимости от числа и выраженности рецидивов, выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни (табл. 1).
При тяжелом течении ВПГ-инфекции возможно одновременное появление нескольких очагов поражения (например, в области половых органов, губ, крыльев носа), а также последовательное возникновение высыпаний разной локализации (один рецидив на фоне другого), продолжительность обострения при этом может достигать 16–20 дней. В месте высыпания больные ощущают жар, жжение, боль, напряжение и/или зуд кожи. На инфильтрированной коже появляется группа пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки могут сливаться в сплошной многокамерный элемент. Прозрачное их содержимое затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах ВПГ часто поражает одни и те же участки кожи. Как правило, при тяжелом течении инфекции значительно ухудшается физическое и психическое состояние больных. У части пациентов в период рецидива увеличиваются или появляются слабость, лихорадка, озноб, миалгии, цефалгии, артралгии, раздражительность, нарушение сна, эмоциональная лабильность, также могут развиваться тяжелые депрессивные состояния, требующие медикаментозной коррекции. По данным органов здравоохранения США, ВПГ-инфекция аногенитальной локализации является примерно в 10% случаев причиной депрессий и суицидов. Тяжелое течение генитальной формы ВПГ-инфекции с частыми рецидивами приводит к нарушению нормальной половой функции пациента, болезнь нередко создает конфликтные ситуации в семье, на работе. Лечение больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции представляет собой сложную задачу и должно включать как медикаментозную терапию, так и психологическую адаптацию пациента.
У больных с тяжелой ВПГ-инфекцией в большинстве случаев не наблюдается стойкого и значимого клинического эффекта в ответ на эпизодические курсы комбинированной терапии (противовирусные и иммунотропные средства, общеукрепляющие препараты). Как правило, такие больные меняют много лечебных учреждений в поисках адекватной помощи.
С течением заболевания появляется много побочных реакций на медикаменты или их непереносимость, в ряде случаев развивается устойчивость ВПГ к ацикловиру, ИФН a, другим средствам. Иммуностимуляторы, используемые эмпирически, могут приносить облегчение в период их приема, но во многих случаях они оказываются неэффективными и даже ухудшают клиническое течение болезни. Усугубляются проявления вторичного иммунодефицита, присоединяются другие инфекции, субдепрессивные состояния переходят в стойкие нарушения психики, теряется вера больных в выздоровление, в возможность современной медицины им помочь.
Для разработки современных подходов к лечению и контролю над ВПГ-инфекцией и более углубленного понимания патогенеза заболевания нами было изучено состояние различных звеньев противовирусной защиты и системы цитокинов у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ВПГ-инфекции аногенитальной и лабиальной локализации, а также степень инфицированности (системности заболевания) и частота сочетания с другими герпесвирусными инфекциями.
Обследовано 102 больных, страдающих тяжелой ВПГ-инфекцией более 2 лет (28 мужчин и 74 женщины, средний возраст — 34 ± 1,5 года) и имеющих частоту рецидивов более шести в год.
При этом у 60 больных наблюдалось от 6 до 11 рецидивов ВПГ-инфекции в год, а у 42 больных — от 12 до 20 рецидивов. У большинства пациентов преобладала аногенительная или смешанная локализация герпеса. Средняя длительность тяжелого течения заболевания составила 9,3 ± 1,2 года. Группу контроля составили 32 практически здоровых добровольца (14 мужчин и 18 женщин, средний возраст — 32 ± 1,6 года). Анализ ряда изучаемых параметров включал результаты обследования пациентов с легким течением заболевания (36 человек — 10 мужчин, 26 женщин, средний возраст — 33,4 ± 2,1 года, с частотой рецидивов 2,9 ± 0,8 в год). При рецидивах жалобы больных были характерными. Часто встречались депрессия, раздражительность, снижение памяти и другие нарушения физического и психического состояния и познавательных функций.
У многих больных в анамнезе были указания на повторные курсы противовирусной и/или иммунотропной терапии, оказывавшей неоднозначное влияние: или кратковременное положительное влияние на течение ВПГ-инфекции, или ухудшение и развитие рецидива на фоне или после отмены иммунокоррекции. Такие анамнестические данные отражают тяжесть иммунной недостаточности и неадекватность проводимой эмпирической терапии без оценки иммунного статуса и индивидуального подбора иммунокорректоров, а также восстановительной терапии — иммунореабилитации [5].
При обследовании больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции выявлялись многие маркеры вторичного иммунодефицита в виде хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации, со смешанным характером микрофлоры и в большинстве случаев ее устойчивостью к повторным курсам антибиотикотерапии. Из 102 больных хронической ВПГ-инфекцией тяжелого течения выявлены:
Эти данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к лечению ВПГ-инфекции тяжелого течения с учетом осложнений вторичного иммунодефицита.
Кроме того, проводили ПЦР-исследование биологических материалов на наличие ДНК ВПГ 1 и 2 типа и других вирусов герпес-группы: цитомегаловируса, вируса герпеса человека (ВГЧ) 6 типа, вируса Эпштейна–Барр. Используемые нами программы амплификации позволяли выявлять ДНК вирусов на уровне, соответствующем активной их репликации. Наличие активной репликации вирусов подтверждали полуколичественным ПЦР-исследованием и серологическими тестами.
В результате исследования у больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции обнаружены лабораторные признаки вторичного иммунодефицита.
 |
| Рисунок 1. Частота выявления различных значений IgG у больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции |
Так, у большинства пациентов (91%) отсутствовало адекватное повышение продукции IgG в ответ на рецидив ВПГ-инфекции (рис. 1). При частоте рецидивов ВПГ-инфекции 6–11 рецидивов в год низкий уровень IgG выявлялся у 25% больных, при частоте — 12–20 рецидивов в месяц — уже у 64,3% больных. Более чем у 70% больных был повышен уровень ЦИК в 1,5–2,0 раза от показателей нормы. Известно, что длительная циркуляция ЦИК может приводить к отложению их на эндотелии сосудов и служить одним из факторов формирования аутоиммунной патологии.
У большинства больных с ВПГ-инфекцией тяжелого течения (70%) были обнаружены нарушения в системе естественной и/или специфической цитотоксичности (рис. 2) — снижение содержания зрелых активированных естественных киллеров CD16 + (менее 11%), Т-киллеров и/или ЦТЛ CD8 + (менее 27%). Важно отметить, что выраженное снижение уровня CD8 + (в состав которых входят также и супрессорные клетки) в большинстве случаев сочеталось с повышением уровня CD4 + и иммунорегуляторного индекса, что является фактором риска в отношении формирования аутоиммунных процессов. Как известно, системы естественной и специфической цитотоксичности играют ведущую роль в противовирусной защите.
 |
| Рисунок 2. Частота выявления нарушений в системе естественной и специфической цитотоксичности у больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции (n = 102) |
Обнаруженные нарушения в системах цитотоксичности и их активационных маркерах при ВПГ-инфекции косвенно свидетельствуют о недостаточном уровне продукции Т-хелперами 1 типа ИЛ-2 — одного из важнейших звеньев цитокиновой сети, необходимого для полноценного противовирусного иммунного ответа.
При исследовании функционального состояния нейтрофилов у больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции повышение спонтанного НСТ-теста было выявлено почти в половине случаев. Однако показатели стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции, напротив, были существенно снижены у большинства больных, что свидетельствует об истощении у них резервных способностей нейтрофилов.
Н. А. Дидковский, доктор медицинских наук, профессор
И. К. Малашенкова, кандидат медицинских наук
Ж. Ш. Сарсания, кандидат биологических наук
А. Н. Танасова, И. Н. Зуйкова, И. А. Зуйков, Н. М. Хитрик
НИИ физико-химической медицины, ММА им. И. М. Сеченова, Москва