код операции ретроградная аппендэктомия

Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация:

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) “Z”-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) “Z”-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел “Перитонит”).

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Источник

Номенклатура медицинских услуг, 2017. Раздел А16 – оперативное лечение, коды А16.16.001-A16.22.015.001.

II. Номенклатура медицинских услуг

Наименование медицинской услуги

Удаление инородного тела пищевода с помощью разреза

Местное иссечение или разрушение повреждения пищевода

Наложение анастомоза пищевода (внутригрудной)

Бужирование пищевода эндоскопическое

Инъекция в пищеводные варикозные расширения

Перевязка кровеносных сосудов в пищеводе

Иссечение дивертикула пищевода

Иссечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Клиновидная резекция поражения

Гастрэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом

Резекция желудка дистальная субтотальная

Резекция желудка дистальная субтотальная с использованием видеоэндоскопических технологий

Резекция желудка дистальная субтотальная комбинированная

Резекция желудка проксимальная субтотальная

Резекция желудка проксимальная субтотальная трансторакальная

Резекция желудка проксимальная субтотальная комбинированная

Резекция оперированного желудка

Резекция желудка парциальная

Экстирпация культи желудка

Роботассистированная парциальная резекция желудка

Роботассистированная дистальная субтотальная резекция желудка

Резекция пищеводно-желудочного/пищеводно-кишечного анастомоза

Резекция пищеводно-желудочного/пищеводно-кишечного анастомоза трансторакальная

Удаление экстраорганного рецидива опухоли желудка

Продольная резекция желудка лапаротомическая

Продольная резекция желудка лапароскопическая

Селективная проксимальная ваготомия без дренирования

Ваготомия с дренированием

Гастроэнтеростомия (без гастрэктомии)

Ушивание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Ушивание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

Ревизия желудочного анастомоза

Пластика пищевода желудком

Пластика пищевода толстой кишкой

Пластика пищевода тонкой кишкой

Пластика пищевода с использованием микрососудистой техники

Пластика пищевода видеоторакоскопическая

Экстирпация пищевода видеоторакоскопическая

Резекция шейного отдела пищевода

Резекция пищевода субтотальная

Удаление экстраорганного рецидива опухоли пищевода

Удаление доброкачественных опухолей пищевода

Резекция глоточно-пищеводного дивертикула Ценкера

Резекция дивертикула грудного отдела пищевода (бифуркационного, эпифренального)

Операции при пищеводно-респираторных свищах

Эндоскопическая кардиодилятация пищевода механическим кардиодилятатором

Эндоскопическая кардиодилятация пищевода баллонным кардиодилятатором

Гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий

Эндоскопическая резекция слизистой пищевода

Аргоноплазменная абляция подслизистых опухолей (очагов метаплазии) пищевода

Эндоскопическая резекция слизистой желудка

Эндоскопическое удаление подслизистых образований желудка

Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка

Резекция пищевода с одномоментной пластикой

Резекция пищевода с одномоментной пластикой видеоторакоскопическая

Эндоскопическая хирургия при новообразованиях пищевода

Эндоскопическое удаление полипов из пищевода

Эндоскопическое удаление подслизистых образований пищевода

Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода

Эндоскопическое протезирование пищевода

Рассечение рубцовой стриктуры пищевода

Лапароскопическая хирургия пищевода

Лапароскопическая резекция пищевода

Эндоскопическая имплантация баллона в желудок

Эндоскопическое извлечение баллона из желудка

Эндоскопическое удаление инородных тел из желудка

Лапароскопическое трансгастральное удаление опухолей желудка

Видеоторакоскопическая лимфодиссекция при раке пищевода

Эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования пищевода

Эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования желудка

Удаление эндопротеза пищевода

Ушивание разрыва пищевода

Установка внутрижелудочного баллона

Удаление внутрижелудочного баллона

Эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода

Ушивание раны желудка при проникающем ранении или разрыве

Баллонная дилатация стеноза пищевода

Рассечение рубцовых стриктур желудка

Билиопанкреатическое шунтирование лапароскопическое

Бандажирование желудка лапароскопическое

Иссечение дивертикула тонкой кишки

Сегментарное иссечение поврежденной тонкой кишки

Резекция тонкой кишки для интерпозиции

Роботассистированная резекция тонкой кишки

Наложение анастомоза тонкой кишки в толстую кишку

Освобождение кишки, внедренной в другую (инвагинации)

Дезинвагинация с резекцией кишки

Оперативное удаление инородного тела тонкой кишки

Ушивание дефекта тонкой кишки

Разобщение тонкокишечных свищей

Эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования тонкой кишки

Внутрибрюшное закрытие илеостомы с формированием илео-илеоанастомоза

Формирование обходного анастомоза тонкой кишки

Эндоскопическая резекция слизистой тонкой кишки

Удаление полипа тонкой кишки эндоскопическое

Баллонная дилатация стеноза тонкой кишки

Рассечение рубцовых стриктур тонкой кишки

Удаление инородных тел из тонкой кишки эндоскопическое

Удаление дивертикула толстой кишки

Иссечение толстой кишки, частичное

Иссечение толстой кишки с анастомозом “конец в конец”

Наложение анастомоза толстой кишки в тонкую кишку

Резекция и формирование стомы

Аппендэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий

Дренаж аппендикулярного абсцесса

Оперативное удаление инородного тела толстой кишки

Формирование обходного анастомоза толстой кишки

Внебрюшинное закрытие колостомы

Чрезбрюшинное закрытие колостомы

Гемиколэктомия левосторонняя с формированием колостомы

Гемиколэктомия левосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий

Гемиколэктомия левосторонняя роботассистированная

Комбинированная гемиколэктомия левосторонняя с резекцией соседних органов

Гемиколэктомия правосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий

Гемиколэктомия правосторонняя роботассистированная

Комбинированная гемиколэктомия правосторонняя с резекцией соседних органов

Резекция поперечно-ободочной кишки

Резекция поперечно-ободочной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

Комбинированная резекция ободочной кишки с резекцией соседних органов

Лапароскопическая резекция толстой кишки

Иссечение толстой кишки с анастомозом “конец в бок”

Удаление полипа толстой кишки

Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое

Формирование тонкокишечного резервуара

Наложение реконструктивного толстокишечного анастомоза

Разобщение сращений при спаечной непроходимости

Разобщение сращений при спаечной непроходимости с использованием видеоэндоскопических технологий

Ушивание перфоративного отверстия или дефекта толстой кишки

Закрытие толстокишечных свищей

Эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки

Лапароскопическое удаление новообразования толстой кишки

Эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования толстой кишки

Удаление жирового придатка толстой кишки

Удаление жирового придатка толстой кишки лапароскопическое

Резекция илеоцекального угла

Колэктомия с резекцией прямой кишки, мукозэктомией прямой кишки, с формированием J-образного тонкокишечного резервуара, низкого илеоректального аппаратного анастомоза

Лапароскопически-ассистированная, колэктомия с резекцией прямой кишки, мукозэктомией прямой кишки, с формированием J-образного тонкокишечного резервуара, низкого илеоректального аппаратного анастомоза

Колэктомия с резекцией прямой кишки, мукозэктомией прямой кишки, с формированием S-образного тонкокишечного резервуара, низкого илеоректального аппаратного анастомоза

Лапароскопически-ассистированная, колэктомия с резекцией прямой кишки, мукозэктомией прямой кишки, с формированием S-образного тонкокишечного резервуара, низкого илеоректального аппаратного анастомоза

Лапароскопически-ассистированная, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки

Лапароскопическая колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки

Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки

Лапароскопически-ассистированная колэктомия с экстирпацией прямой кишки

Лапароскопическая колэктомия с экстирпацией прямой кишки

Колэктомия с экстирпацией прямой кишки

Лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза

Лапароскопическая колэктомия с формированием илеоректального анастомоза

Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза

Лапароскопически-ассистированная субтотальная резекция ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза

Лапароскопическая субтотальная резекция ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза

Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза

Баллонная дилатация стенозов толстой кишки

Удаление инородных тел из толстой кишки эндоскопическое

Бужирование толстой кишки

Рассечение рубцовых стриктур толстой кишки

Удаление инородного тела прямой кишки с помощью разреза

Прижигание слизистой прямой кишки

Иссечение ректальной слизистой оболочки

Иссечение анальной трещины

Восстановление прямой кишки

Восстановление прямой кишки. Промежностная проктопластика

Восстановление прямой кишки. Брюшно-промежностная проктопластика

Закрытие внутреннего свища прямой кишки

Иссечение ректовагинального свища трансперинеальным доступом с раздельным ушиванием дефектов прямой кишки и влагалища, передняя леваторопластика

Иссечение ректовагинального свища с ушиванием дефекта влагалища, низведение полнослойного лоскута прямой кишки

Иссечение ректовагинального свища брюшно-промежностным доступом с раздельным ушиванием дефектов прямой кишки и влагалища

Разрез или иссечение приректальной ткани

Дренаж тазопрямокишечной ткани

Иссечение наружного свища прямой кишки

Разрез или иссечение перианальной ткани

Дренирование абсцесса прямой кишки

Удаление геморроидальных узлов

Склеротерапия геморроидальных узлов

Лигирование геморроидальных узлов

Дезартеризация геморроидальных узлов

Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерографией, с мукопексией и лифтингом

Разделение анального сфинктера

Эвакуация тромбированных геморроидальных узлов

Удаление полипа анального канала и прямой кишки

Удаление инородного тела прямой кишки без разреза

Резекция сигмовидной кишки

Резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

Резекция сигмовидной кишки роботассистированная

Обструктивная резекция сигмовидной кишки

Обструктивная резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

Нервосберегающая лапароскопически-ассистированная резекция сигмовидной кишки

Комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией соседних органов

Резекция сигмовидной ободочной кишки внутрибрюшная с анастомозом конец-в-конец

Экстирпация прямой кишки

Экстирпация прямой кишки с реконструкцией анального сфинктера

Экстирпация прямой кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

Расширенная комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Резекция прямой кишки

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с ликвидацией ректовагинального свища, ушиванием дефекта влагалища

Резекция прямой кишки передняя с использованием видеоэндоскопических технологий

Резекция прямой кишки передняя с реконструкцией ампулы прямой кишки

Резекция прямой кишки передняя низкая

Резекция прямой кишки передняя низкая с реконструкцией ампулы прямой кишки

Резекция прямой кишки брюшно-анальная с низведением сигмовидной кишки

Резекция прямой кишки брюшно-анальная с резекцией внутреннего сфинктера

Резекция прямой кишки интерсфинктерная

Передняя резекция прямой кишки

Нервосберегающая внутрибрюшная резекция прямой кишки с прецизионным выделением и сохранением элементов вегетативной нервной системы таза

Нервосберегающая лапароскопически-ассистированная резекция прямой кишки

Резекция прямой кишки роботассистированная

Комбинированная резекция прямой кишки с резекцией соседних органов

Трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки

Ушивание повреждения прямой кишки

Ректопексия с использованием видеоэндоскопических технологий

Иссечение эпителиального копчикового хода

Микрохирургия при новообразованиях прямой кишки эндоскопическая

Реконструкция при новообразованиях прямой кишки

Реконструкция при новообразованиях прямой кишки эндоскопическая

Реконструкция пищеводно-кишечного анастомоза при рубцовых деформациях, не подлежащих эндоскопическому лечению

Реконструкция пищеводно-желудочного анастомоза при тяжелых рефлюкс-эзофагитах

Эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования ректосигмоидного соединения

Эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования прямой кишки

Эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования заднего прохода (ануса) и анального канала

Иссечение новообразований перианальной области и анального канала

Вскрытие острого гнойного парапроктита

Иссечение подкожно-подслизистого свища прямой кишки

Иссечение транссфинктерного свища прямой кишки

Иссечение экстрасфинктерного свища прямой кишки

Удаление кисты параректальной клетчатки

Удаление новообразования параректальной клетчатки

Источник

Острый аппендицит

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» марта 2019 года
Протокол №61

Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Название протокола: Острый аппендицит

Коды МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

(Nonoperative treatment) лечение без операции

Пользователи протокола: хирурги, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, урологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшеры.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Для оценки уровня доказательности и класса рекомендаций по актуальным вопросам диагностики и лечения острого аппендицита членами Консенсусной конференции (The 3rd World Congress of the WSES, Jerusalem, Israel, 2015) и членами Совета WSES использовалась Оксфордская система оценки достоверности доказательств и убедительности рекомендаций 2011 года (Оxford Сentre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence) [1, 2].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует.

При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.

При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка, сопровождается многократной рвотой вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.

При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.

Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или при мобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области.

Периаппендикулярный абсцесс – это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.

При перитоните без явлений сепсиса определяется боль в животе, выраженная тахикардия, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины.

Диагностическая эффективность клинической системы оценки Альварадо) по рекомендациям WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
1. Клиническая система оценки Альварадо, основанная на физикальном исследовании и лабораторных параметрах достаточно эффективна для исключения острого аппендицита: при сумме баллов менее 5 (0-4) аппендицит маловероятен (УД 1) [5].
2. Клиническая система оценки Альварадо недостаточно специфична для диагностики острого аппендицита (УД 1) [5].
3. Идеальной, клинически применимой диагностической системы оценки с высокой чувствительностью и специфичностью на сегодняшний день нет (УД 1 КР В) [5].

Шкала Альварадо

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):
1) Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики.
2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита.
3) Выявление физикальных признаков перитонита.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Острый аппендицит, а также предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит» являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.

На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.

При нестабильной гемодинамике (деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: направление в стационар.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения в поликлинике: своевременность направления в стационар.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1) Острый аппендицит является показанием к экстренной операции.
Противопоказания к операции:
– установленный до операции аппендикулярный инфильтрат;
– септический шок (показана предоперационная подготовка в течение 2 часов).
Противопоказания к аппендэктомии, установленные интраоперационно:
– плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно.

2) При аппендикулярном инфильтрате, выявленном до операции, показано консервативное лечение.

3) При рыхлом аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно, показано тупое разделение инфильтрата и аппендэктомия.

4) При периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва в брюшную полость, выявленном до операции, показано:
– перкутанное дренирование полости абсцесса (при наличии технических и кадровых ресурсов) (УД 2 КР В) [5];
– вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, внебрюшинным доступом (при отсутствии технических и кадровых ресурсов для перкутанного дренирования полости абсцесса) (УД 2 КР В) [5].

5) При периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва в брюшную полость, выявленном интраоперационно, показано вскрытие и дренирование полости абсцесса.

6) В сомнительных случаях (наличие/отсутствие острого аппендицита), а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза показана диагностическая лапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении).

7) При отсутствии эндовидеохирургического комплекса, если однозначно нельзя исключить острый аппендицит, вопрос решается в пользу экстренной операции.

8) При среднем уровне риска по Альворадо (5-8 баллов), если однозначно нельзя исключить или подтвердить острый аппендицит (при отсутствии признаков раздражения брюшины!), допустимо наблюдение пациента в динамике в условиях хирургического отделения в течение 12/24 часов с динамической диагностической визуализацией (УД 2 КР В) [5], при этом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство:

Дальнейшее ведение

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №1 АО «Национальный медцицинский университет»;
2. Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
3. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. Председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
4. Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Аймагамбетов Мейрамбек Жаксыбекович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии НАО «Медицинский университет Семей».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует.

При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.

При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка, сопровождается многократной рвотой вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.

При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.

Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или примобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области.

Периаппендикулярный абсцесс – это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.

При распространенном перитоните, абдоминальном сепсисе язык сухой, определяется выраженная тахикардия, возможна гипотония, вздутие живота, гиперестезия, резкая болезненность и мышечное напряжение при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины.

При септическом шоке диагностика может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки.

Диагностический алгоритм

Медикаментозное лечение: При наличии физикальных признаков нарушения гемодинамики бригадой скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия (инфузионная терапия, глюкокортикоиды, вазопрессоры), которые продолжаются по пути следования в стационар.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Источник