Ладьевидная кость стопы что это
Болезненная ладьевидная кость
Болезненная ладьевидная кость (Painful Accessory Navicular, os tibiale externum, сверхкомплектная ладьевидная кость.) является важным с точки зрения клинических проявлений костью из группы добавочных костей стопы.
Добавочная ладьевидная кость (Accessory Navicular Bone) является врожденной аномалией развития и встречается с частотой до 10 % населения. Она бывает часто двусторонней, располагается у внутреннего края ладьевидной кости, отмечается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.
У большинства пациентов добавочная ладьевидная кость не вызывает клинических проявлений и является случайной находкой при обследовании по другим поводам. Можно считать добавочную ладьевидную кость сопутствующим признаком продольно-поперечного плоскостопия.
Существуют три типа добавочной ладьевидной кости:
I тип представляет собой отдельную косточку в пределах ладьевидной кости и сухожилия задней большеберцовой мышцы.
II тип — добавочная косточка, которая соединена с ладьевидной костью посредством синхондроза;
III тип — добавочная косточка представляет собой отдельный фрагмент, плотно слившийся с ладьевидной костью
II и III тип являются наиболее значимыми при клинике «болезненной ладьевидной кости».
С клинической точки зрения данное заболевание имеет большое значение. Часто пациентам устанавливается ложный диагноз несуществующего перелома ладьевидной кости, когда специалист принимает сверхкомплектную ладьевидную кость за фрагмент. Нередка ситуация, когда проминирующий под кожу медиальный край ладьевидной кости приходит в контакт с компонентами обуви и приводит к формированию болезненной зоны, вплоть до гнойного бурсита в медиальной области стопы. Диагностика основана на оценке клинических данных, полученных врачом во время обследования стопы пациента, характерных жалобах и данных опроса больного. Основу диагностики составляют инструментальные методы исследования, рентгенография обеих стоп в прямой и боковой проекциях стоя в опоре.
Лечение. Начинается лечение с консервативных мероприятий, которые во многих случаях эффективны. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, при сохранения болевого синдрома, присоединения деформации стопы, пациентам рекомендуют хирургическое лечение, о чем подробную информацию можно получить на амбулаторном приеме у специалиста по с проблемам стопы и голеностопного сустава.
Перелом ладьевидной кости
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Перелом ладьевидной кости
Переломы ладьевидной кости стопы – редкая патология в общей популяции, но широко представлена в среде легкоатлетов и людей, занимающихся спортом, связанным с бегом и прыжками.
Переломы ладьевидной кости стопы подразделяются на две основные группы: травматические переломы и стресс-переломы. Травматические переломы в свою очередь подразделяются на отрывные переломы, переломы бугристости и переломы тела ладьевидной кости.
Отрывные переломы часто становятся следствием резкого подошвенного сгибания стопы. В большинстве случаев лечение консервативное, за исключением отрывного перелома бугристости ладьевидной кости сухожилием задней большеберцовой мышцы, когда требуется операция для предотвращения развития плоскостопия.
Переломы тела кости часто связаны с высокоэнергетической травмой, по своей тяжести подразделяются на 3 типа. 1 тип – переломы без смещения отломков, 2 тип – переломы с медиальным смещением переднего отдела стопы, 3-тип оскольчатые импрессионные переломы, с наружным смещением переднего отдела стопы.
Классификация переломов ладьевидной кости Sangeorzan.
Поперечный перелом тыльной части Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Добавочная ладьевидная кость
Добавочная ладьевидная кость — это небольшая косточка, расположенная рядом с проксимальным полюсом ладьевидной кости стопы.
У здоровых людей она встречается с частотой 1 на 10 человек. Это наиболее часто встречающаяся добавочная кость стопы. Она располагается в толще сухожилия задней большеберцовой мышцы, которое в свою очередь прикрепляется к бугристости ладьевидной кости.
Более подробная информация о ладьевидной кости и сухожилии задней большеберцовой мышцы представлена в разделе, посвященном анатомии стопы и голеностопного сустава.
Точная причина неизвестна, возможно формирование добавочной ладьевидной кости связано с генетическими факторами.
Большинство людей с добавочной ладьевидной костью никаких жалоб на этот счет не предъявляют и даже не подозревают о том, что она у них есть. Однако эта косточка может становиться источником проблем, особенно в подростковом возрасте. Косточка может сопровождаться развитием плоскостопия и в таких случаях, особенно когда плоскостопие носит односторонний характер, необходимо дополнительное обследование пациента.
Сочленение между ладьевидной и добавочной ладьевидной костями представляет собой синхондроз. Травмы и повторяющиеся перегрузки стопы могут привести к повреждению этого синхондроза или сухожилия задней большеберцовой мышцы, что приведет к изменению биомеханики стопы и болевому синдрому.
Типичная клиническая симптоматика включает:
При первом вашем визите в клинику вам будет выполнена рентгенография стоп. Она поможет подтвердить диагноз, оценить тяжесть деформации и при необходимости спланировать хирургическое вмешательство.
Добавочная ладьевидная кость классифицируется в соответствии с рентгенологическими ее особенностями:
Рентгенограмма стопы при 1 типе добавочной ладьевидной кости
Рентгенограммы стоп: 3 тип добавочной ладьевидной кости
Иногда для оценки состояния сухожилия задней большеберцовой мышцы, синхондроза между добавочной и ладьевидной костями, исключения стрессового перелома может понадобиться МРТ.
Подавляющее большинство людей с добавочной ладьевидной костью каких-либо жалоб на этот счет не предъявляют. Проблемы могут появиться после перенесенной травмы или на фоне повторяющихся перегрузок.
Если вы отметите усиление болевых ощущений, невозможность заниматься спортом или заметите развитие деформации, вам имеет смысл обратиться за консультацией к ортопеду, занимающемуся патологией стопы и голеностопного сустава.
В задачи консервативного лечения входит купирование болевых ощущений и замедление прогрессирования деформации. Наиболее эффективно оно будет на ранних стадиях заболевания.
Консервативное лечение всегда должно быть первой линией терапии. Варианты его включают:
Модификация активности
Исключение на некоторое время занятий спортом и тяжелой физической нагрузки.
Подкладки в обувь
Мягкие подкладки, сделанные из гелеобразного или пенистого материала, используются вместе с обувью и позволяет предотвратить избыточное давление в обуви.
Стабилизация голеностопного сустава
Дополнительная поддержка голеностопного сустава, предотвращающая его подворачивание.
Ортопедические стельки
Индивидуально изготовленные ортопедические стельки обеспечивают поддержку внутреннего свода стопы и позволяют минимизировать нагрузку на сухожилие задней большеберцовой мышцы. Также они служат профилактикой «проваливания» внутреннего свода стопы.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты позволяют купировать боль и дискомфортные ощущения, связанные с воспалительными явлениями в области синхондроза.
Обувь
Ношение более просторной обуви, исключающей давление на костный выступ в области внутреннего края стопы. Также может быть эффективно использование обуви с жесткой подошвой.
Физиотерапия
Упражнения, направленные на растяжение икроножной мышцы, позволяют минимизировать влияние этой мышцы, стремящейся деформировать стопу. Упражнения, направленные укрепление задней большеберцовой мышцы.
Иммобилизация
Короткий период иммобилизации позволяет минимизировать выраженность клинической симптоматики.
Оперативное лечение показано пациентам, у которых оказалось неэффективным лечение консервативное.
Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу оперативного лечения должен быть тщательно обдуманным.
К любому варианту оперативного лечения необходимо подходить взвешенно, отдавая предпочтение в первую очередь менее инвазивным и травматичным вмешательствам.
Инъекционная терапия
Введение в области синхондроза ладьевидной кости лекарственных препаратов при острых воспалительных явлениях в этой области осуществляется под лучевым контролем и в условиях кратковременной общей анестезии. Оно помогает подтвердить диагноз и купировать воспалительные явления.
Такое лечение может на некоторое время уменьшить выраженность симптомов, а иногда полностью избавить от них пациента, однако оно никак не может повлиять на те или иные существующие деформации стопы.
Правильность положения иглы подтверждается введением рентгенконтрастного препарата
Хирургическая резекция (операция Киднера)
Операция заключается в иссечении добавочной ладьевидной кости с последующей реинсерцией сухожилия задней большеберцовой мышцы. Для фиксации сухожилия используются костные анкеры.
Операция не позволяет корригировать «провал» внутреннего свода стопы. Более подробная информация, касающаяся хирургической коррекции плоскостопия, представлена в соответствующем разделе.
Вы должны понимать, что осложнения того или иного заболевания могут развиваться как после, так и в отсутствие оперативного лечения.
Возможные осложнения консервативного лечения включают:
Осложнения могут возникать при любых хирургических вмешательствах на стопе. Более подробно послеоперационные осложнения рассматриваются в соответствующем разделе.
Возможные осложнения любого хирургического вмешательства включают:
Возможные специфические осложнения хирургического лечения добавочной ладьевидной кости включают:
ПРИВЕДЕННЫЙ ВЫШЕ СПИСОК ОСЛОЖНЕНИЙ ДАЛЕКО НЕ ПОЛНЫЙ И ПРЕДСТАВЛЕН ЛИШЬ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Ранний послеоперационный период
Практически все пациенты после операций по поводу разрывов ахиллова сухожилия выписываются из клиники в день операции.
В течение двух недель после операции голеностопный сустав будет фиксирован гипсовой или полимерной жесткой повязкой, подобной представленной на фото ниже.
Не снимайте гипс до следующей перевязки, которая состоится через 2 недели после операции.
В течение 2 недель после операции вам нельзя нагружать конечность. Перед выпиской домой вас проконсультирует физиотерапевт, который в т.ч. расскажет вам о том, как правильно пользоваться костылями.
В первые 2 недели после операции старайтесь придавать стопе возвышенное положение и держать ее в этом положении 95% времени.
Возвышенное положение стопы
У большинства людей дома конечно же нет функциональной кровати, как здесь на этом фото. Однако того же эффекта можно добиться и на обычной кровати или диване, подложив под стопу подушку. Не следует придавать возвышенное положение стопе, когда вы сидите на стуле. И еще раз советуем все первые две недели оставаться дома.
С тем, чтобы минимизировать риск инфекции, держите стопу в сухости и прохладе. Избегайте избыточной влажности и жары. Когда принимаете душ, надевайте на стопу герметичный мешок.
С целью профилактики тромбозов вен регулярно выполняйте движения в стопе и голеностопном суставе. Употребляйте достаточное количество жидкости. При наличии факторов риска тромбозов обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу, при необходимости он может назначить вам антикоагулянты.
Две недели после операции
Вас осмотрит ваш лечащий врач и будет сделана перевязка. Если раны полностью зажили, то мы вам расскажем, как правильно массажировать ткани в области вмешательства. Мероприятия, направленные на снижение чувствительности рубца, начинаются только после полного заживления раны. С этой целью вы можете воспользоваться массажным кремом (например, Е45), который следует втирать в область рубца и вокруг него. Подвергать зону операции действию влаги и принимать душ можно только после полного заживления ран.
На данном этапе, если послеоперационный отек уже в значительной мере купируется, мы разрешим вам чаще опускать стопу вниз, но рекомендуем по возможности все еще держать ее б?льшую часть времени в горизонтальном положении.
Вам будет разрешено ненадолго садиться за руль, однако только в том случае, если оперирована левая нога и машина у вас с автоматической трансмиссией. Если оперирована правая нога, то садиться за руль мы советуем не раньше 6-8 недель после операции.
На данном этапе вас могу направить в отделение физиотерапии для начала ранней реабилитации и упражнений, направленных на укрепление задней большеберцовой мышцы.
Шесть недель после операции
Если процесс заживления протекает хорошо, то к этому времени у вас уже практически исчезнут отек и кровоизлияния, однако некоторый отек может сохраняться до 3-4 месяцев после операции.
Вы сможете носить обычную обувь (если позволяет отек), однако мы рекомендуем пока носить обувь с жесткой подошвой. В течение ближайших 3-6 месяцев вам предстоят занятия лечебной физкультурой, которые позволят добиться наиболее оптимального результата проведенного хирургического вмешательства.
Три месяца после операции
Если вы удовлетворены результатом, то это ваш последний визит к врачу.
Когда мне можно сесть за руль?
Наши рекомендации по этом поводу представлены здесь. В конце концов, ответственность в этом вопросе полностью лежит на пациенте. Хороший способ понять, можно вам за руль или еще нет, — это поставить правую стопу на пол и сильно надавить, имитируя экстренное нажатие на педаль тормоза. Если вам страшно или больно, за руль лучше не садиться, это может быть небезопасно. Кроме того, при длительной езде ваша стопа долго будет находиться в вынужденном положении. Это может усилить послеоперационный отек.
Когда я могу вернуться к работе?
На самом деле все зависит от того, кем вы работаете. Если ваша работа связана с длительным стоянием, ходьбой или физическим трудом, то вернуться к такой работе можно через 8-12 недель. Если у вас сидячая работа, например, в офисе, то вернуться к ней вы сможете уже через 2 недели, однако возможно это лишь в порядке исключения и мы не советуем этого делать.
Каким должен быть окончательный результат?
Исчезновение болевых ощущений и «шишки» в области внутреннего края стопы. Возможность заниматься спортом через 6 месяцев. Иногда пациенты чувствуют, что их стопы стали «нормальными» и полностью зажили только через 1 год после операции.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Ладьевидная кость стопы что это
Предплюсна является наименее подвижной частью стопы и включает ладьевидную, кубовидную и три клиновидные кости. В основном типичные повреждения составляют множественные переломы или переломовывихи. Самый частый перелом ладьевидной кости захватывают ее дорсальную губу. Перелом бугорка является вторым по частоте, вслед за которым следует перелом тела ладьевидной кости, который может быть поперечным или горизонтальным. Переломы кубовидной и клиновидных костей обычно происходят в сочетании друг с другом и в основном являются результатом повреждения от сдавления.
Переломы костей предплюсны классифицируют на основе анатомического принципа:
Класс А: переломы ладьевидной кости:
— I тип: дорсальные отщепленные переломы
— II тип: переломы бугорка
— III тип: переломы тела
— IV тип: компрессионные переломы
Класс Б: переломы кубовидной и клиновидных костей:
— I тип: переломы кубовидной кости
— II тип: переломы клиновидных костей
Класс А: переломы ладьевидной кости
Отщепленный перелом I типа обычно является результатом резкого сгибания с инверсией стопы. При этом натягивается таранно-ладьевидная суставная капсула и может произойти отрыв дорсальной поверхности ладьевидной кости. Перелом бугристости II типа, как правило, возникает при резкой эверсии стопы. Эверсия стопы приводит к сильному натяжению сухожилия задней большеберцовой мышцы, которое может оторвать часть бугристости ладьевидной кости. Переломы тела III типа и компрессионные переломы IV типа встречаются редко.
Упомянутые прежде механизмы повреждения включают резкое переразгибание с компрессией, прямую травму или чрезмерное огибание с ротацией.
Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность над местом повреждения. При отщепленных переломах отмечается болезненность на тыльной и внутренней поверхности среднего отдела стопы. Переломы бугорка проявляются болью, локализованной над областью повреждения, усиливающейся при эверсии стопы.
Для выявления перелома ладьевидной кости достаточно снимков в прямой, боковой и косой проекциях. Слабо выраженный перелом без смещения может оказаться трудным для диагностики. Для точного определения необходимы сравнительные проекции или снимки в динамике. Добавочную кость — os tibiale externum — часто можно спутать с отрывным переломом ладьевидной кости.
Дорсальный отщепленный перелом нередко сочетается с повреждением связок наружной лодыжки. Перелом бугристости часто сопровождается переломом кубовидной кости.
Лечение перелома ладьевидной кости
Класс А: I тип (дорсальный отщепленный перелом). Небольшой отщепленный перелом лечат симптоматически применением льда, приподнятым положением конечности и наложением эластической давящей повязки с ходьбой на костылях в течение 2 нед или до стихания боли. Давящую повязку накладывают от среднего отдела предплюсны до уровня выше голеностопного сустава, включая пятку. При отщеплении большого фрагмента необходим короткий гипсовый сапожок на 3—4 нед.
Класс А: II тип (перелом бугорка). Неактивных больных можно лечить симптоматически применением льда, приподнятым положением конечности и давящей эластической повязкой от среднего отдела предплюсны до места выше голеностопного сустава. Эти больные пользуются при ходьбе костылями до стихания болей. Повязку необходимо менять каждые 10 дней на протяжении 4 нед. Активные больные требуют хорошо отмоделированного гипсового сапожка с продольным сводом и внутренним вкладышем-супинатором сроком на 4 нед.
Класс А: III тип (перелом тела ладьевидной кости), IV тип (компрессионный перелом). Перелом тела без смещения следует лечить ношением хорошо отмоделированного гипсового сапожка ниже коленного сустава в течение 6—8 нед. После этого следует носить продольный супинатор. У ходячих больных перелом тела ладьевидной кости со смещением требует открытой репозиции с внутренней фиксацией. Больных на постельном режиме можно лечить симптоматически давящей эластопластической повязкой. Переломовывихи ладьевидной кости требуют открытой репозиции с внутренней фиксацией.
Переломы бугра ладьевидной кости часто осложняются несращением. После переломов тела может развиться асептический некроз или травматический артрит.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Переломы ладьевидной кости стопы
Ладьевидная кость является ключевой костью продольного свода стопы. Она располагается на вершине продольного свода стопы между головкой таранной костью и тремя клиновидными костями. Особая анатомия делает эту кость своего рода уникальным связующим звеном между задним и средним отделом стопы.
Ладьевидная кость является ключевой костью продольного свода стопы. Она располагается на вершине продольного свода стопы между головкой таранной костью и тремя клиновидными костями. Особая анатомия делает эту кость своего рода уникальным связующим звеном между задним и средним отделом стопы.
Боковая поверхность ладьевидной кости является точкой прикрепления для сухожилия задней большеберцовой мышцы. Эта мышца осуществляет поддержку продольного свода стопы. При дисфункции задней большеберцовой мышцы развивается плоскостопие.
Также ладьевидная кость служит местом прикрепления для различных связок стопы.
Ладьевидная кость практически со всех сторон покрыта хрящом, поэтому сосуды проникают в эту кость лишь в области нескольких ее поверхностей.
Выделяют 4 типа переломов ладьевидной кости:
Лечение этих переломов определяется характером и механизмом повреждения и подробно разбирается ниже.
Причиной отрывного перелома становится форсированное подошвенное сгибание стопы.
От ладьевидной кости отрывается костный фрагмент с прикрепляющейся к нему таранно-ладьевидной связкой. Такой перелом является наиболее распространенным типом перелома ладьевидной кости.
По статистке подобные переломы составляли 47% всех переломов ладьевидной кости стопы.
Пациенты с этими переломами обычно рассказывают об остром развитии боли и появлении отека стопы, сложностью при ходьбе и усилении боли при подошвенном сгибании стопы.
При осмотре можно увидеть отек тыла стопы, кровоизлияния (синяки) и локальную болезненность при ощупывании в области ладьевидной кости и/или таранно-ладьевидного сустава.
Пациентам с подозрением на перелом ладьевидной кости показана рентгенография стопы в трех проекциях.
При обнаружении отрывного перелома особое внимание следует обратить на средний отдел стопы, а также латеральные (наружные) связки голеностопного сустава.
Сочетанные повреждения среднего отдела стопы и латеральных связок голеностопного сустава встречаются довольно часто.
Отрывной перелом бугристости ладьевидной кости (стрелка).
Подобные переломы хорошо поддаются консервативному лечению, которое в большинстве случаев позволяет добиться хороших отдаленных клинических результатов.
Консервативное лечение
Отрывные переломы ладьевидной кости в большинстве случаев можно лечить консервативно.
В таких случаях рекомендуют иммобилизацию, характер которой, однако, может быть разный.
При небольших размерах фрагмента можно ограничиваться эластичным бинтованием.
При более значительных размерах фрагмента или если пациент по тем или иным причинам не переносит лечение эластичным бинтованием, возможна иммобилизация ортопедическим ботинком или даже короткой гипсовой шиной.
Продолжительность иммобилизации зависит от переносимости нагрузки и наличия/отсутствия сопутствующих повреждений среднего отдела стопы и латеральных связок голеностопного сустава.
Обычно иммобилизация продолжается 4 недели, по истечении которых разрешается постепенное увеличение нагрузки на ногу по мере переносимости такой нагрузки.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение в свежих случаях бывает показано редко. Показаниями к операции являются неустранимое смещение или выраженный подвывих среднего отдела стопы, обусловленные размерами фрагмента.
Костные фрагмент фиксируется стягивающими винтами. Если фиксация винтами невозможна, можно воспользоваться пластинками для малых фрагментов. В связи с близким расположением конструкций к поверхности кожи они могут стать источником проблем при ношении обуви, в таких случаях после сращения перелома металлоконструкции подлежат удалению.
Рентгенограмма после стабилизации перелома бугристости ладьевидной кости стягивающими винтами.
В несвежих случаях показаниями к операции могут быть ложный сустав ладьевидной кости, наличие болезненного костного выступа на тыльной поверхности стопы.
Переломы бугристости ладьевидной кости чаще всего возникают в результате форсированного поворота стопы кнаружи.
В этом положении натягиваются прикрепляющиеся к бугристости сухожилие задней большеберцовой мышцы и дельтовидная связка, в результате чего происходит ее отрыв.
Пациенты указывают на наличие в анамнезе характерной травмы стопы, сопровождающейся ее подворачиванием, после которой появляется боль по внутреннему краю стопы. Эта боль усиливается при нагрузке весом.
Консервативное лечение
Консервативное лечение при подобных переломах наиболее предпочтительно.
Смещение при этих переломах чаще всего выражено минимально, а последствия отсроченного хирургического лечения в случаях формирования ложного сустава незначительны.
Лечения заключается в иммобилизации и ограничении нагрузки на стопу в течение 4 недель.
Варианты иммобилизации могут быть разные и выбор их зависит от выраженности болевого синдрома при нагрузке и уровня комфорта пациента.
Это могут быть эластичное бинтование, ортопедический ботинок или короткая гипсовая или полимерная повязка, допускающая возможность нагрузки на стопу.
Для устранения избыточного натяжения сухожилия задней большеберцовой мышцы возможно использование ортопедических стелек, поддерживающих продольный свод стопы.
Хирургическое лечение
При значительном смещении или наличии крупных фрагментов в свежих случаях рекомендуется открытая репозиция и внутренняя фиксация. Фрагменты обычно фиксируются одним или двумя стягивающими винтами. После операции стопа иммобилизируется гипсовой шиной на протяжении 2 недель, которая затем переводится в циркулярную гипсовую повязку или меняется на ортопедический ботинок еще на 6 недель, по истечение которых нагрузка постепенно увеличивается до полной.
В несвежих случаях у некоторых пациентов на рентгенограммах можно видеть признаки формирования ложного сустава.
При ложном суставе показана операция, заключающаяся в иссечении несросшегося костного фрагмента и рефиксации сухожилия задней большеберцовой мышцы к подготовленному в теле ладьевидной кости ложу.
Для рефиксации сухожилия можно использовать шовные якоря или костные швы. Реабилитация в таких случаях аналогична случаям свежих реконструкций.
Благодаря наличию прочных связочных структур, прикрепляющихся к ладьевидной кости стопы, переломы тела ладьевидной кости встречаются нечасто.
Наиболее распространенным механизмом таких повреждений, является прямая нагрузка в результате падения с высоты и приземления на стопу.
В результате такого механизма травмы могут формироваться самые различные варианты повреждений: от переломов без смещения до тяжелых переломо-вывихов с вторичными повреждениями клиновидных костей.
Врачи выделяют три типа переломов.
1 тип — это поперечный перелом ладьевидной кости с формированием фрагмента, составляющего менее 50% тела ладьевидной кости.
Классификация переломов тела ладьевидной кости. А, тип 1. В, тип 2. С, тип 3.
2 тип является самым распространенным типом переломов и характеризуется наличием поперечной линии перелома и значительным смещением отломков.
3 тип перелома характеризуется раздроблением тела ладьевидной кости. Крупные фрагменты при этом находятся в состоянии подвывиха или вывиха, что приводит к изменению нормального контура края стопы.
Пациенты обычно рассказывают об эпизоде травмы, механизм и сила которой могут вполне соответствовать наблюдаемому характеру перелома. Пациентов необходимо обследовать на предмет переломов других отделов стопы.
Наиболее частым механизмом травмы является падение с высоты.
При осмотре у многих пациентов даже в самых свежих случаях будет обращать на себя внимание выраженный отек стопы.
У некоторых пациентов с переломо-вывихами стопа будет в значительной степени деформирована.
Наиболее выраженная болезненность и кровоизлияния обычно локализуются в области среднего отдела стопы.
Пациентам выполняется рентгенография в трех проекциях, а в случаях выраженной деформации стопы — компьютерная томография.
При значительном смещении/вывихе как можно раньше должна быть предпринята попытка закрытой репозиции с последующей внешней иммобилизацией.
Подобные повреждения характеризуются выраженным отеком мягких тканей, поэтому стопе всегда следует придавать возвышенное положение. Нагрузка на стопу полностью исключается.
Консервативное лечение
Переломы тела ладьевидной кости нередко сочетаются с подвывихами и вывихами, поэтому далеко не все из них можно лечить консервативно. Консервативное лечение показано пациентам, у которых по тем или иным причинам невозможно хирургическое лечение или которые не будут после операции передвигаться с опорой на оперированную ногу.
Хирургическое лечение
При выборе времени хирургического вмешательства следует принимать во внимание состояние пациента в целом и характер имеющегося у него повреждения.
При невправимых вывихах, открытых переломах, повреждении сосудов и нервов или мягких тканей, как правило, показано хирургическое лечение в экстренном порядке.
Первичной задачей таких операций является устранение вывихов костей и восстановление более или менее приемлемой формы стопы.
Это уменьшит отек мягких тканей и снизит вероятность развития некроза кожи или мягких тканей.
Фиксация костей и суставов может быть выполнена с использованием спиц Киршнера или аппаратов внешней фиксации.
Чрескожная фиксация является эффективным методом временной стабилизации свежих переломов и/или вывихов костей стопы.
Наружные фиксаторы обеспечивают б?льшую стабильность фиксации при переломах и нестабильных вывихах.
Окончательными методами лечения являются открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами и винтами.
Окончательная фиксация перелома возможно только после достаточного уменьшения отека, что определяется появлением «морщинок» на коже.
У данного пациента имел место перелом тела ладьевидной кости, а также размозжение костей наружного края стопы. На уровне латеральной колонны переломы фиксированы мостовидной пластиной, обеспечивающей возможность сохранения длины латеральной колонны. Перелом ладьевидной кости фиксирован стягивающими винтами, а для сохранения длины медиальной колонны и разгрузки ладьевидной кости использован наружный фиксатор.
Внутренняя фиксация на сегодняшний день считается золотым стандартом лечения переломов со смещением.
Результаты анатомичной репозиции переломов с их внутренней фиксацией лучше, чем при консервативном лечении.
Поэтому на сегодняшний день золотым стандартом лечения переломов ладьевидной кости является открытая репозиция и внутренняя фиксация во всех случаях, где это возможно, и как можно в более ранние сроки, когда позволит состояние мягких тканей. Такая тактика позволяет уменьшить риск деформации стопы, несращения перелома или развития остеонекроза ладьевидной кости.
Для фиксации фрагментов ладьевидной кости можно использовать мини-винты, а для внутрисуставных фрагментов — биодеградируемые винты. Разработаны ряд специальных пластин, обеспечивающих возможность введения винтов в ладьевидную кость в различных плоскостях.
Очень давно применяется такой метод лечения переломов ладьевидной кости, как артродез таранно-ладьевидного сустава. Артродез это замыкание и сращение близлежащих с ладьевидной костью суставов.
На сегодняшний день артродез в свежих случаях рекомендуется только при многооскольчатых переломах, которые невозможно синтезировать или удержать в нужном положении в связи с их выраженной нестабильностью.
Артродез является основным методом лечения в несвежих случаях после уже проведенного и оказавшегося неэффективным консервативного или оперативного лечения.
Артродез показан в случаях посттравматического артрита, деформации стопы вследствие неправильной консолидации перелома, при ложных суставах.
После операции на две недели стопа фиксируется задней гипсовой шиной. По истечении этого периода выполняется контрольный осмотр, снимаются швы и еще на 4 недели накладывается циркулярная гипсовая или полимерная повязка.
Через 6 недель после операции выполняется контрольная рентгенография, гипсовая повязка меняется на ортопедический ботинок, однако нагрузка на стопу по-прежнему не разрешается до 8-10 недель после операции.
Полная нагрузка допускается через 12 недель после операции при условии наличия рентгенологических признаков сращения перелома и отсутствия укорочения медиальной колонны (внутреннего края) стопы.
Осложнения при хирургическом и консервативном лечении переломов ладьевидной кости встречаются достаточно часто.
Наиболее вероятны такие осложнения, как частичный аваскулярный некроз ладьевидной кости, ложный сустав, укорочение медиальной колонны стопы, посттравматический артрит, остеонекроз ладьевидной кости.
Некоторые из этих поздних осложнений нередко остаются бессимптомными, а другие, наоборот, достаточно сложно поддаются лечению.
Задачами лечения являются восстановление опорной функции стопы и избавление пациента от боли.
При наличии остеонекроза или несращения небольшого фрагмента ладьевидной кости этот фрагмент можно просто иссечь.
Многим же пациентам в связи с развитием посттравматического артроза и деформации будет показан артродез.
Артродезированию должны подвергаться только измененные суставы стопы. Число и локализация артродезируемых суставов варьируют от изолированного таранно-ладьевидного или ладьевидно-клиновидного артродеза до таранно-ладьевидно-клиновидного, трех- или четырехсуставного артродеза.
При артродезировании особое внимание должно уделяться восстановлению длины медиальной колонны и высоты продольного свода стопы.
Стрессовые переломы ладьевидной кости впервые описаны у легкоатлетов Эти переломы встречаются на самом деле не так уж редко и чаще у спортсменов.
Механизмом повреждения, как и при других стрессовых переломах, является избыточная физическая нагрузка.
Пациенты обычно рассказывают о постепенном развитии болевого синдрома в среднем отделе стопы или по передней поверхности голеностопного сустава, который четко определеить невозможно.
Некоторые пациенты описывают дискомфорт или болезненность на тыле стопы или в области продольного свода при физической активности.
Риск развития подобных переломов выше у пациентов с полой стопой. Крайне важна своевременная диагностики таких повреждений у спортсменов, поскольку в противном случае высок риск смещения фрагментов ладьевидной кости.
Диагностика переломов
Первичное обследование пациента с подозрением на стрессовый перелом ладьевидной кости включает рентгенограммы в положении стоя Однако стоит отметить, что рентгенограммы при усталостных переломах ладьевидной кости, особенно в свежих случаях, нередко оказываются неинформативными.
Рис. А, Сагиттальный КТ-срез пациента со стрессовым переломом ладьевидной кости. В и С, КТ-срезы этого же пациента.
Если на рентгенограммах никаких изменений не обнаруживается, может быть назначена сцинтиграфия, однако ввиду ее высокой стоимости и длительности, более оптимальным и доступным в большинстве случаев методом исследования может оказаться компьютерная томография.
КТ позволяет оценить характер перелома и степень смещения.
Лечение и результаты
Отмечаются определенные сложности в лечении стрессовых переломов ладьевидной кости. Во многих случаях эффективным оказалось консервативное лечение, некоторым требуется операция.
Важным является предотвратить смещение фрагментов при стрессовых переломах ладьевидной кости.
Для этого мы рекомендуем отстранять спортсменов от занятий спортом.
ри отсутствии смещения рекомендуют иммобилизацию и исключение нагрузки в течение 6-8 недель. Частота несращений после такой иммобилизации и 6-недельной реабилитации с постепенным возвращением к физической активности невысока.
При переломах со смещением Torg et al и Hunter рекомендовали выполнять открытую репозицию и внутреннюю фиксацию перелома.
Техника операции, включает открытый доступ к ладьевидной кости, ее открытую репозицию и фиксацию стягивающим винтом.
При наличии дефицита кости между фрагментами дефект заполняется аутокостью.
После операции нагрузка на стопу исключается на срок 6-8 недель, возможна иммобилизация стопы короткой гипсовой шиной.
При появлении рентгенологических признаков консолидации пациентам разрешают дозированно нагружать ногу в ортопедическом ботинке.
К физическим нагрузкам/занятиям спортом пациенты обычно возвращаются через 12 недель после операции.
В случаях полой деформации стопы лечение включает использование амортизирующих стелек.
Основным критерием возвращения пациентов к нагрузке и занятиям спортом является отсутствие боли.
Осложнения
Основным осложнением стрессовых переломов ладьевидной кости является замедленная консолидация или несращение.
Частота несращений при хирургическом лечении этих переломов достигает 20%.
Однако отмечаются проблемы с заживлением этих переломов и при консервативном лечении.
При несращении перелома пациенты будут продолжать жаловаться на боль. На рентгенограммах обычно будет виден промежуток между фрагментами, а иногда их полное расхождение фрагментов.