Ламинарий при беременности что это такое и для чего

Ламинарий при беременности что это такое и для чего

Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии

Кафедра акушерства и гинекологии последипломного образования ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Эффективность современных методов прерывания беременности в поздние сроки

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3): 64-68

Кравченко Е. Н., Коломбет Е. В. Эффективность современных методов прерывания беременности в поздние сроки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3):64-68.
Kravchenko E N, Kolombet E V. Efficiency of up-to-date methods for pregnancy termination in late periods. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;(3):64-68.
https://doi.org/10.17116/rosakush201616364-68

Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии

Цель исследования — оценка эффективности и преимуществ современных методов прерывания беременности в поздние сроки. Материал и методы. Обследованы 195 женщин, поступивших для прерывания беременности в сроке до 22 нед по медицинским показаниям (врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью). В 1-ю группу вошли 98 беременных, у которых был применен комбинированный метод: мифепристон в дозе 200 мг однократно внутрь; через 24 ч вводились палочки ламинарии в цервикальный канал; если элиминация плода не происходила, через 3—4 ч назначался мизопростол в дозе 200—400 мкг. Во 2-й группе (97 беременных) прерывание беременности проводилось по схеме ВОЗ: применялись мифепристон 200 мг перорально, мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36—48 ч и затем по 400 мкг вагинально. Всем пациенткам проведено полное клиническое обследование в соответствии с действующими стандартами. Результаты. Эффективность применяемых методов составила 99% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения. Преимуществом комбинированного метода с применением палочек ламинарии была меньшая продолжительность времени от начала применения метода до появления сократительной деятельности матки в 1-й группе, чем во 2-й. Продолжительность прерывания беременности до 3 ч у беременных 1-й группы была зафиксирована в 12,2% наблюдений, во 2-й группе — в 1%. Применение меньших доз мифепристона и мизопростола привело к снижению нежелательных (побочных) явлений (в 4,2 раза) в 1-й группе по сравнению с таковыми во 2-й группе. В 1-й группе в 2 раза меньше, чем во 2-й, был выражен болевой синдром. Определена прямая зависимость между наличием осложнений и длительностью процедуры медикаментозного прерывания беременности. Заключение. Применение комбинированного метода прерывания беременности в сроке до 22 нед по медицинским показаниям с использованием палочек ламинарии интрацервикально является более предпочтительным. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии

Кафедра акушерства и гинекологии последипломного образования ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Искусственное прерывание беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин. Осложнения абортов в поздние сроки могут приводить к нарушениям репродуктивной функции, невынашиванию беременности в будущем и в ряде случаев — к материнской смерти [1—4].

В 2008 г. в России было проведено исследование, включавшее качественную оценку системы медицинской помощи по вопросам непланируемой беременности, абортам и контрацепции, организованное Министерством здравоохранения при поддержке ВОЗ [5—7].

Цель исследования — определение возможных стратегических изменений и создание программ, направленных на улучшение качества медицинской помощи при прерывании беременности и на снижение количества абортов. Рекомендации, основанные на выводах, сделанных в процессе исследования, указывают на необходимость замены устаревших методов прерывания беременности в I и во II триместрах.

Серьезные шаги в этом направлении были сделаны в связи с принятием Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в ноябре 2012 г. [8] и утверждением приказа Минздрава России № 572-н от 12.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [9]. Приказ определил приоритетные технологии прерывания беременности в I и во II триместрах. В 2015 г. были изданы клинические рекомендации Минздрава России (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности», целью которых является совершенствование качества оказания медицинской помощи в рамках безопасного прерывания беременности в ранние сроки [10]. В настоящее время проводится внедрение безопасных технологий в практику здравоохранения.

Ввиду определенных трудностей перехода от устаревших методов прерывания беременности во II триместре к современным технологиям ознакомление практических врачей с особенностями методов, рекомендуемых Минздравом России, в настоящее время имеет большое значение для охраны репродуктивного здоровья женщин [11].

Большое значение имеет и усовершенствование методов диагностики врожденных пороков развития (ВПР) плода, влекущее за собой увеличение количества абортов во II триместре и, следовательно, требующее более совершенной методики прерывания беременности в поздние сроки для уменьшения количества гинекологических осложнений и репродуктивных потерь в будущем.

ВОЗ (2012) на основании многочисленных исследований, проведенных в последние годы, были разработаны, изучены и рекомендованы схемы медикаментозного прерывания беременности для использования в странах, где аборт разрешен законом. Так, рекомендована схема для прерывания беременности в сроках 13—22 нед с применением мифепристона перорально и мизопростола вагинально или под язык с уровнем доказательности В (настоятельность рекомендаций высокая). Эти рекомендации объединили результаты исследований, основанных на доказательствах, и изложенных в клинических руководствах авторитетных организаций: Американского общества акушеров-гинекологов — ACOG (США, 2011), Королевской коллегии RCOG (Великобритания, 2011), Национальной федерации абортов NAF (США, 2011), Европейского медицинского агентства (EMEA, 2007) [12—15].

Эффективность рекомендованных схем составляет, по данным разных авторов, до 98,9%. В то же время актуальность исследований по медикаментозному прерыванию беременности обусловлена существованием в мире большого разнообразия схем назначения препаратов, отличающихся сроками беременности, режимом назначения лекарственных средств, дозами, путем введения препаратов, методами обследования до проведения процедуры и контроля ее эффективности. При этом основными ориентирами проведения процедуры являются максимальная эффективность и безопасность, приемлемость для пациенток, а также соответствие законодательству РФ.

Цель исследования — оценить эффективность и преимущества различных современных методов прерывания беременности в поздние сроки.

Материал и методы

Обследованы 195 пациенток, поступивших для прерывания беременности в сроке до 22 нед по медицинским показаниям: наличие врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью. Исследование выполнялось на базе гинекологического отделения бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Родильный дом № 2», где проводилось прерывание беременности, и бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городской клинический перинатальный центр» Омска, где проводилась диагностика ВПР плода, в том числе с применением ультразвукового исследования экспертного класса, консультация генетика, перинатолога и консилиум с выдачей заключения врачебной комиссии. Критериями включения пациенток в данное исследование были следующие: срок беременности до 22 нед, ВПР, несовместимые с жизнью, возможность родоразрешения через естественные родовые пути и отсутствие противопоказаний к применению препаратов мифепристон и мизопростол. Критериями исключения пациенток из исследования были следующие: надпочечниковая недостаточность; длительное применение глюкокортикоидов; острая или хроническая почечная недостаточность; острая или хроническая печеночная недостаточность; порфирия; миома матки; тяжелая анемия; нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами); воспалительные заболевания женских половых органов; наличие тяжелой экстрагенитальной патологии (без консультации терапевта); курящие женщины старше 35 лет; воспалительные заболевания кишечника, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к компонентам препаратов мифепристон и мизопростол в анамнезе.

В 1-ю группу (основную) вошли 98 женщин, которым проведено прерывание беременности в поздние сроки следующим комбинированным методом: мифепристон назначался в дозе 200 мг (1 таблетка) однократно внутрь. Через 24 ч вводились палочки ламинарии в цервикальный канал. Если элиминация плода не происходила через 3—4 ч, назначался мизопростол в дозе 200—400 мкг. 2-я группа (группа сравнения) — 97 женщин, прерывание беременности проводилось по схеме ВОЗ: применялись мифепристон 200 мг перорально, мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36—48 ч и далее по 400 мкг вагинально. Всем пациенткам проведено полное клиническое обследование в соответствии с регламентирующими документами [9]: абдоминальное/трансвагинальное УЗИ органов малого таза; развернутый анализ крови, глюкоза крови; реакция Вассермана, исследования на наличие ВИЧ, вирусов гепатитов В, С; определение группы крови, резус-фактора; микроскопия мазка на степень чистоты влагалищного содержимого; дополнительно выполнялись коагулограмма с определением активированного частично тромбопластинового времени, растворимых фибринмономерных комплексов, фибриногена, протромбинового индекса, протромбинового времени; биохимический анализ крови.

Результаты и обсуждение

Пациентки обеих групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, соотношению родов и абортов. Эффективность применяемых методов прерывания беременности в поздние сроки не имела достоверных различий и составила 99% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения. В то же время продолжительность времени от начала применения метода до появления сократительной деятельности матки (СДМ) в 1-й группе была меньше, чем во 2-й (табл. 1).

Таблица 1. Продолжительность периода от начала применения метода до появления сократительной деятельности матки

Продолжительность прерывания беременности (промежуток времени от начала регулярной сократительной деятельности матки до элиминации плода) менее 3 ч у беременных основной группы была зафиксирована в 12,2% наблюдений, в группе сравнения — в 1% (р=0,004). Продолжительность прерывания беременности свыше 3—4 ч не имела достоверных различий между группами. Так, в основной группе аборт длился 3—4 ч в 69,4% наблюдений, в группе сравнения — 65,9% (р=0,722), 5—6 ч соответственно у 16,3 и 20,4% пациенток (р=0,557), 7—8 ч — у 1 и 9% (р=0,022), свыше 8 ч — у 1 и 3,1% наблюдаемых (р=0,606). В обеих группах были пациентки, у которых аборт не произошел после применения вышеуказанных схем: в основной группе — 1 (1%) женщина, в группе сравнения — 4 (4,1%). В этих наблюдениях применили следующую методику: если аборт не происходил в течение 24 ч, в соответствии с некоторыми протоколами мифепристон вводился повторно, после чего также повторно вводился мизопростол. Аборт у этих пациенток произошел в течение 2-х суток.

Таблица 2. Побочные явления при применении медикаментозных средств у обследованных пациенток

Жалобы на боль, восприятие боли и потребность в обезболивании значительно варьировали в обследуемых группах. Большинство женщин основной группы отмечали незначительную боль. При интенсивных болях внизу живота применяли, согласно вышеупомянутым рекомендациям, спазмолитические средства (дротаверин) и обезболивающие препараты [10]. Применение седативных и анальгетических средств было использовано чаще в группе сравнения — 99% (в основной группе — 49%; р=0,0001). Это было связано с тем, что более высокие дозы мизопростола приводили к более частому развитию нежелательных явлений, в свою очередь требовавших применения анальгетиков. В качестве анальгетического средства использовался нестероидный противовоспалительный препарат ибупрофен.

Таблица 3. Осложнения позднего аборта у обследованных пациенток

После медикаментозного аборта во II триместре обязательное хирургическое выскабливание стенок полости матки не требуется [9]. Его следует проводить лишь в случае, когда имеются клинические признаки неполного аборта (уровень В) [18, 19]. В проведенных описанных исследованиях такая необходимость была в 8,1% [20] и 9,4—11,5% случаев. В нашем исследовании выскабливание стенок полости матки проводилось в связи с развившимися осложнениями: патологической кровопотерей и гематометрой без достоверных различий (см. табл. 3).

Таким образом, эффективность применяемых методов прерывания беременности в поздние сроки не имела достоверных различий и составила 99% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения. Преимуществом метода подготовки шейки матки в сочетании с применением палочек ламинарии была меньшая продолжительность времени от начала применения метода до развития СДМ в 1-й группе, чем во 2-й, что связано с механическим воздействием палочек ламинарии на шейку матки. Продолжительность индукции до 3 ч у беременных основной группы была зафиксирована в 12,2% наблюдений, в группе сравнения — в 1%. Применение меньшей дозы мифепристона и меньшей дозы мизопростола способствовало снижению в основной группе нежелательных явлений в 4,2 раза по сравнению с таковыми во 2-й группе. В основной группе был меньше выражен болевой синдром (в 2 раза), в связи с чем реже применялись препараты для обезболивания. С уменьшением продолжительности времени от начала применения метода до появления сократительной деятельности матки в обеих группах наблюдалось снижение числа осложнений. Всего в основной группе осложнения позднего индуцированного аборта наблюдались в 8,2% случаев, т. е. в 3,3 раза реже, чем в группе сравнения (во 2-й группе осложнения имели место у 26,8% исследуемых; р=0,001). В данном исследовании определялась прямая зависимость наличия осложнений от длительности процедуры прерывания беременности. Наибольшее число осложнений выявлено у женщин, у которых длительность позднего индуцированного аборта составила 24 ч и более.

Выводы

1. Эффективность применяемых методов прерывания беременности в поздние сроки составила 99% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения и статистически не различалась.

2. Преимуществом метода подготовки шейки матки в сочетании с применением палочек ламинарии была меньшая продолжительность периода от начала применения метода до появления сократительной деятельности матки в 1-й группе по сравнению с таковой во 2-й группе с использованием лишь медикаментозных средств, что было связано с механическим воздействием палочек ламинарии на шейку матки.

3. Продолжительность прерывания беременности менее 3 ч от начала регулярных сокращений матки у беременных основной группы была зафиксирована в 12,2% наблюдений, в группе сравнения — в 1%.

4. Применение меньшей дозы мифепристона и меньшей дозы мизопростола в основной группе приводило к снижению частоты нежелательных явлений (в 4,2 раза), в 1-й группе по сравнению с таковыми во 2-й группе.

5. В основной группе был меньше выражен болевой синдром, в связи с чем реже применялись препараты для обезболивания.

Источник

Способы подготовки шейки матки к родам

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].

Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].
Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выбора времени для родовозбуждения. Связано это прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине первого периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д. По данным литературы [3,5,13], при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% – аномалиями родовой деятельности, и в результате в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства.
Наличие незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет у первородящих 16,5%, у повторнородящих – 3,5% [2,6,8]. Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени – в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашивание, хроническая гипоксия плода, иммунноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам [2,4,7,11].
Еще в 1960 году проведены исследования, которые показали, что все изменения в шейке матки во время беременности, в родах и послеродовом периоде могут быть объяснены соединительнотканными превращениями. Шейка матки представляет собой гетерогенный орган, состоящий из фибросоединительной ткани, гладких мышечных волокон, эпителия кровеносных сосудов и крипт, глубоко проникающих в стромальную ткань. Верхняя часть шейки содержит больше гладкомышечных волокон, а во влагалищной ее части преобладает фиброзная ткань. Внеклеточную основу фиброзной соединительной ткани шейки матки составляют коллагеновые волокна и эластин, разделенные основной субстанцией. Коллаген придает ткани устойчивость, а эластин обеспечивает ее эластичность. Во время беременности происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, образуются «молодые» коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью, что обеспечивает цервикальную резистентность и выполнение маткой роли плодовместилища. К сроку родов уменьшается концентрация коллагена и изменяются его физико–химический свойства. Деградация (частичное рассасывание) коллагена – основной признак созревающей шейки матки. В 1978 году было обнаружено повышенное количество частично разрушенного коллагена в биоптатах, взятых из шейки матки перед родами и сразу после родов, в то время как оно было низким в биоптатах, полученных у небеременных фертильных женщин. Процесс деградации коллагена вызывается поверхностно–концентрическим отщеплением молекул от стержневых волокон в сочетании с деструкцией некоторых из них. Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Это наблюдение позволило выдвинуть понятие о соединительнотканном «ядре» шейки матки, наличие которого объясняет, почему в процессе «созревания» область внутреннего зева размягчается и раскрывается последней. К родам необычайного развития достигает система разветвленных лакун, расположенных в толще ткани шейки матки. Было выявлено увеличение объема шейки за счет депонирования в них артериальной крови. Это создает эффект дилатации, воздействующей на внутреннюю структуру шейки матки силой и обеспечивающий «дорастяжение» цилиндрической части нижнего сегмента матки. Умеренный эффект дорастяжения является одним из механизмов созревания шейки матки. Изменения микроциркуляторного русла шейки матки используются многими исследователями для оценки ее зрелости. Эти структурно–биохимические сдвиги являются обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки [1,2,10].
Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным методом оценки готовности беременной к родам, но и наиболее простым. Впервые в 1942 году De Snoo предложил называть шейку матки «созревшей для родов» при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. В нашей стране методики оценки «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании разрабатывались М.В. Федоровой (1969), А.П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др. Достаточно часто в России используется схема М.S. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. При этой методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0–2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3–4 балла – недостаточно зрелой, 5–8 баллов – зрелой. Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), где, кроме указанных выше признаков, учитывают местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов – недостаточно зрелой, более 5 – зрелой [2, 4, 6].
В связи с вышеизложенным актуальное значение приобретают способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения. Несмотря на наличие разнообразных методик подготовки шейки матки к родам, исследования в этой области продолжаются.

Источник

Способы подготовки шейки матки к родам

Глаголева Е.А., Михайлова О.И., Балушкина А.А.

Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].

Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выбора времени для родовозбуждения. Связано это прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине первого периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д. По данным литературы [3,5,13], при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% – аномалиями родовой деятельности, и в результате в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства.

Наличие незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет у первородящих 16,5%, у повторнородящих – 3,5% [2,6,8]. Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени – в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашивание, хроническая гипоксия плода, иммунноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам [2,4,7,11].

Еще в 1960 году проведены исследования, которые показали, что все изменения в шейке матки во время беременности, в родах и послеродовом периоде могут быть объяснены соединительнотканными превращениями. Шейка матки представляет собой гетерогенный орган, состоящий из фибросоединительной ткани, гладких мышечных волокон, эпителия кровеносных сосудов и крипт, глубоко проникающих в стромальную ткань. Верхняя часть шейки содержит больше гладкомышечных волокон, а во влагалищной ее части преобладает фиброзная ткань. Внеклеточную основу фиброзной соединительной ткани шейки матки составляют коллагеновые волокна и эластин, разделенные основной субстанцией. Коллаген придает ткани устойчивость, а эластин обеспечивает ее эластичность. Во время беременности происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, образуются «молодые» коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью, что обеспечивает цервикальную резистентность и выполнение маткой роли плодовместилища. К сроку родов уменьшается концентрация коллагена и изменяются его физико–химический свойства. Деградация (частичное рассасывание) коллагена – основной признак созревающей шейки матки. В 1978 году было обнаружено повышенное количество частично разрушенного коллагена в биоптатах, взятых из шейки матки перед родами и сразу после родов, в то время как оно было низким в биоптатах, полученных у небеременных фертильных женщин. Процесс деградации коллагена вызывается поверхностно–концентрическим отщеплением молекул от стержневых волокон в сочетании с деструкцией некоторых из них. Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Это наблюдение позволило выдвинуть понятие о соединительнотканном «ядре» шейки матки, наличие которого объясняет, почему в процессе «созревания» область внутреннего зева размягчается и раскрывается последней. К родам необычайного развития достигает система разветвленных лакун, расположенных в толще ткани шейки матки. Было выявлено увеличение объема шейки за счет депонирования в них артериальной крови. Это создает эффект дилатации, воздействующей на внутреннюю структуру шейки матки силой и обеспечивающий «дорастяжение» цилиндрической части нижнего сегмента матки. Умеренный эффект дорастяжения является одним из механизмов созревания шейки матки. Изменения микроциркуляторного русла шейки матки используются многими исследователями для оценки ее зрелости. Эти структурно–биохимические сдвиги являются обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки [1,2,10].

Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным методом оценки готовности беременной к родам, но и наиболее простым. Впервые в 1942 году De Snoo предложил называть шейку матки «созревшей для родов» при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. В нашей стране методики оценки «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании разрабатывались М.В. Федоровой (1969), А.П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др. Достаточно часто в России используется схема М.S. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. При этой методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0–2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3–4 балла – недостаточно зрелой, 5–8 баллов – зрелой. Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), где, кроме указанных выше признаков, учитывают местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов – недостаточно зрелой, более 5 – зрелой [2, 4, 6].

В связи с вышеизложенным актуальное значение приобретают способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения. Несмотря на наличие разнообразных методик подготовки шейки матки к родам, исследования в этой области продолжаются.

Если в 39 недель определяется «незрелая» шейка матки, то могут быть проведены следующие мероприятия для подготовки шейки матки к родам:

• инструментальные (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура, электростимуляция сосков молочных желез и др.);

• местное применение простагландинов;

Разработка медикаментозных методов подготовки к родам базируется на том, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников и задней доли гипофиза, которые изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов).

ПГ относятся к местным гормонам и синтезируются во многих тканях: в семенных пузырьках, матке, мозге, тромбоцитах, миокарде, эндокринных железах. Важ­ней­шим физиологическим действием ПГ является их способность вызывать сокращение гладких мышц.

Первоначальной целью применения ПГ было размягчение и сглаживание шейки матки, т.е. ее созревание, что облегчает индуцирование родов. Если этого удавалось достигнуть, можно было приступать к обычному способу индуцирования родов. Позднее инициированное созревание шейки матки стали воспринимать, как собственно индуцирование своевременных родов, не разделяя эти процессы.

Показанием к назначению ПГ является «незрелая» шейка матки. При этом они чаще всего используются при степени «зрелости» шейки матки по Бишопу 0–4 балла. Предложены различные пути введения простагландинов. Первоначально применявшийся внутривенный путь введения ПГ является эффективным. Однако выявлено, что такой способ введения требует сравнительно больших доз, так как простагландины достаточно быстро инактивируются в легких и, кроме того, часто возникают побочные явления (в частности, тахикардия, тошнота, рвота, понос, бледность кожных покровов, мышечная дрожь и др.). Стремление избежать подобных неспецифических (системных) осложнений привело к созданию лекарственных форм для местного применения.

Гели и вагинальные свечи – наиболее часто используемые лекарственные формы ПГ для местного применения. Реже используются таблетки, шеечные колпачки, влагалищные кольца. Опыт использования геля показал бо’льшую длительность действия препарата и значительное снижение частоты побочных эффектов. Обычно локальное введение одной дозы ПГ выполняют за день до запланированного родовозбуждения. Таким образом, в большинстве исследований пытались ускорить процесс созревания шейки матки (который физиологически может продолжаться несколько дней) и вместить его в течение 18–24 часов.

Необходимо отметить, что достаточно часто у значительной части пациенток развиваются роды без дальнейшего лечения и при интактных плодных оболочках. У большинства же тех беременных, у которых не удалось вызвать роды, наблюдается значительное улучшение степени «готовности» шейки матки, и после введения окситоцина значительно сокращается интервал времени между проведением индуцирования родов и рождением ребенка.

Местное применение простагландинов предполагает использовать следующие пути введения: экстраамниальное, интравагинальное и интрацервикальное. За последние годы именно местное применение ПГ получило наибольшее распространение. Однако в большинстве клиник экстраамниальный метод не применяется ввиду большого количества осложнений (преждевременное излитие вод, отслойка плаценты, гипертонус миометрия и т.д.).

В акушерской практике из ПГ наиболее часто используются ПГЕ2 (динопростон), реже – ПГЕ1 (мизопростол), который практически исключительно применяется для интравагинального введения. Редко используются в настоящее время ПГF2 α из–за более высоких терапевтических доз, которые приводят к повышению частоты побочных эффектов и снижают эффективность.

Эффективность однократного применения ПГ зависит от дозы, способа применения (интравагинального, интрацервикально или экстраамниально) и фармацевтической формы препарата (таблетки, суппозитории, гели). При повторном применении ПГ эффективность созревания шейки матки существенно увеличивается. Так, например, при ежедневном введении вагинальных свечей с 0,1 мг энзапроста (ПГF2 α) созревание шейки матки наблюдается у 92,2% рожениц. При этом интервал между процедурами авторы используют весьма различный (как правило, это 4–6–часовой интервал). Большие интервалы (1–2 суток) используются в амбулаторной практике.

Используемые в практической медицине дозы и кратность их введения подобраны так, чтобы при максимальной эффективности было минимальное количество побочных эффектов. В целом из осложнений наиболее часто встречается гипертонус матки: от 0,8% до 1,6–3,6%. Значительно чаще возникают частые схваткообразные боли внизу живота, в пояснице (до 38%), которые не влияют на состояние здоровья матери и плода и не требуют врачебного вмешательства.

Для назначения ПГ есть противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, глаукома, серповидно–клеточная анемия, туберкулез, нарушение свертываемости крови, миома и пороки развития матки.

Учитывая вышесказанное, можно заключить, что простагландины обладают следующими достоинствами: 1) ПГ – высоко эффективное средство для созревания шейки матки; 2) вызывают не только созревание шейки матки, но и индукцию родов; 3) при правильном использовании редко вызывают побочные эффекты; 4) относительно просты в употреблении (особенно вагинальные формы препаратов, которые могут вводиться самостоятельно в амбулаторных условиях).

Наряду с отмеченными преимуществами использование ПГ имеет свои недостатки: 1) наличие достаточно большого перечня противопоказаний к применению; 2) при индивидуальной передозировке возможны по­бочные эффекты как у матери, так и у плода; 3) необходима специальная аппаратура для диагностики основных осложнений; 4) относительно высокая цена одной процедуры.

К смешанному способу подготовки шейки матки относится применение натуральных и искусственных ламинарий.

Натуральные ламинарии – это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях. В акушерстве и гинекологии используются два вида ламинарий: Laminaria digitata (пальчаторассеченная) и Laminaria japonica (японская).

Основным действующим началом ламинарий являются полисахариды (главным образом натриевые, кальциевые и магниевые соли альгиновых кислот). Альгиновые кислоты являются по химической структуре полиуронидами и представляют собой линейные полимеры. Благодаря полисахаридам высушенные ламинарии способны быстро поглощать воду из окружающей среды, увеличиваясь в размерах. Кроме указанных полисахаридов, ламинарии содержат белковые вещества, аминокислоты, маннит, микроэлементы (в том числе йод), витамины.

Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной 6–7 см и диаметром 2–3 мм. Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через 3–4 часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в 3–5 раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до 9–12 мм, ламинария после разбухания остается неизменной по длине.

Ламинария воздействует на шейку матки не только за счет приложения радиальной силы, но и путем удаления воды из цервикальной стромы. Как говорилось выше, шейка матки образована в основном из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% от массы шейки и не концентрируется в мышцы. В наибольшей степени цервикальная ткань состоит из длинных сложных молекул протеогликана, растянутых на ядрах гиалуроновой кислоты. Боковые цепи ядра гиалуроновой кислоты нагружены, и вследствие того, что нагрузка неравномерная, молекула свертывается в длинную спираль. Внутри спиральных молекул находятся молекулы воды. Процесс цервикального расширения, по–видимому, включает извлечение молекул воды из витков спиральных молекул.

Недостатками применения ламинарий являются нечасто сопутствующая их введению острая боль, а также умеренно выраженная боль спастического характера во время нахождения палочек в цервикальном канале. Возможны смещения палочек во влагалище, ущемление разбухшей ламинарии в шейке.

Таким образом, анализ литературных данных позволил определить следующие положительные стороны использования ламинарий для подготовки шейки матки к родам: достаточно высокая эффективность созревания шейки, низкая частота осложнений и побочных эффектов, относительно низкая стоимость палочек из ламинарий, наличие комплекса биологически активных веществ, которые благоприятно влияют на слизистую оболочку. В то же время ламинарии обладают следующими недостатками: необходимо неопределенное количество палочек для достаточного расширения цервикального канала (от 2–3 до 10–12), требуется достаточно длительное время для получения клинического эффекта (до 16–24 часов и более), имеется риск инфекционных осложнений, а также аллергических реакций [2,3,6].

В большинстве случаев, по данным литературы, для подготовки шейки матки к родам можно ограничиться назначением с 38 недель беременности спазмолитических средств. Одним из наиболее часто назначаемых является гиосцина бутилбромид.

Гиосцина бутилбромид – селективный блокатор м–холинорецепторов; м–холинолитик, спазмолитик. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их сократительную активность, вызывает уменьшение секреции экзокринных желез. Гиосцина бутилбромид – полусинтетическое производное гиосциамина – алкалоида, содержащегося в красавке, белене, дурмане, скополии; четвертичное аммониевое соединение.

Одним из основных показаний к применению данного препарата в акушерской практике является подготовка шейки матки к родам при доношенной беременности, а также его спазмолитический эффект для ускорения раскрытия шейки матки в родах.

Главной характеристикой гиосцина бутилбромида является способность вызывать местную миорелаксацию за счет влияния на м–холинорецепторы гладкой мускулатуры (происходит подавление внутриклеточного тока кальция) в сочетании с плохой абсорбцией в системный кровоток. С учетом селективности гиосцина бутилбромида (воздействие только на м–холинорецепторы спазмированной мускулатуры) и его низкой биодоступности в международной практике существует опыт его применения и при позднем раскрытии зева матки во время родов. Отмечено, что в ряде случаев его эффект превосходит эффект дротаверина и папаверина. Накоплен многолетний клинический опыт применения гиосцина бутилбромида в акушерстве, отраженный в базе Кокрейновской библиотеки. В 1952 году описаны результаты по клиническому его использованию в практике родовспоможения в Германии. Уста­новлено, что применение гиосцина бутилбромида для подготовки шейки матки к родам благоприятно сказывается на их течении и исходе. В 2005 году были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности гиосцина бутилбромида по укорочению длительности первого периода родов (периода раскрытия) у женщин, получавших в активную фазу родов свечи гиосцина бутилбромида, по сравнению с теми роженицами, которым гиосцина бутилбромид не назначался. Дли­тель­ность первого периода родов в первой группе составила 123,86±68.89 минут, во второй группе – 368,05±133,0 минут (p Литература

1. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Руководство для врачей, Элби: СПб, 2005, 288c.

2. Глаголева Е.А. Подготовка шейки матки к родам (сравнительная эффективность применения динопростона, Дилапана и натуральных ламинарий): Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2000.– 27с.

3. Гутиков Л.В, Лискови В.А. Применение ламинарий для подготовки шейки матки к родам при гестозе лёгкой степени. // Акушерство и гинекология.–2006.– №5.– С.47–49.

4. Кузьминых Т.И., Айламазян Э.К. Подготовка беременных к родам. Методическое пособие, Издательство Н–Л, СПб, 2007, 36с.

5. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдогова А.Б. и др. Эффективность родовозбуждения с помощью вагинального геля Простин Е2. // Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов.–2000.– № 2.– С.33–35.

6. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Огуль Л.А. и др. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам. // Проблемы репродукции.–2009.– № 4.– С.12–17.

7. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009, 2(3):159–68.

8. Chammas MF, Nguyen TM, Vasavada RA et al. Sequential use of Prepidil and extra–amniotic saline infusion for the induction of labor in nulliparous women with very low Bishop scores. J Matern Fetal Med. 2001, 10(3):193–6.

9. Church S, Van Meter A, Whitfield R. Dinoprostone compared with misoprostol for cervical ripening for induction of labor at term. J Midwifery Womens Health. 2009, 54(5):405–11.

10. Denoual–Ziad C, Hors Y, Delande I et al. Comparative efficacy of vaginal insert and dinoprostone gel for cervical ripening at term in current practice. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005, 34(1 Pt 1):62–8.

11. Facchinetti F, Venturini P, Fazzio M, Volpe A. Elective cervical ripening in women beyond the 290th day of pregnancy: a randomized trial comparing 2 dinoprostone preparations. J Reprod Med. 2007, 52(10):945–9.

12. Facchinetti F, Venturini P, Verocchi G, Volpe A. Comparison of two preparations of dinoprostone for pre–induction of labour in nulliparous women with very unfavourable cervical condition: a randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005, 119(2):189–93.

13. Vollebregt A, van’t Hof DB, Exalto N. Prepidil compared to Propess for cervical ripening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, 104(2):116–9.

Источник