Латран или церукал что лучше

Латран или церукал что лучше

хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук

Ленинградская область, Всеволожский район, пос.Кузьмоловский, Заозерная ул., 2

Врач в третьем поколении. Закончил в 1998 году с отличием Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, после чего сразу же поступил в клиническую ординатуру по хирургии этой же академии. Во время обучения в клинической ординатуре, которую с отличием закончил в 2000 году, получил специализацию по онкологии (1999). Начиная с 1999 года, обучение проводилось на базе Ленинградского областного онкологического диспансера (отделение общей онкологии). С 2000 по 2004 год проходил обучение в аспирантуре и в 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое и адъювантное лечение ранних форм рака молочной железы». Имею действительные сертификаты по хирургии (2021) и онкологии (2018), реконструктивной и пластической хирургии (2019). Являюсь лучшим маммологом Санкт-Петербурга 2016 года по версии сайта НаПоправку, лучшим маммологом Санкт-Петербурга в 2020 и 2021 годах по версии Prodoctorov.Ru

Лечу рак молочной железы по федеральным квотам в Клинической больнице Российской академии наук, принимаю и лечу пациентов в клинике онкологических решений ЛУЧ

С 2004 года являюсь главным исследователем и координатором международных клинических исследований по раку молочной железы в Ленинградском областном клиническом онкологическом диспансере, клинике онкологических решений ЛУЧ.

Имею более 10 печатных работ, в том числе в центральной зарубежной печати.

Рабочий телефон +7921 945 33 18

Мобильный телефон +7 921 945 33 18

Телефон администратора +7 981 710 40 41

Источник

Латран или церукал что лучше

Практика показывает, что большинство пациентов, узнающих о необходимости проведения им химиотерапии, чаще всего опасаются развития мучительной тошноты и рвоты. Как ни странно, и многие врачи – не онкологи убеждены в том, что проведение цитостатического лечения невозможно без развития этих побочных явлений. Стоит признать, что такое мнение имеет под собой некоторые «исторические» корни. В 1983 году при проведении опроса онкологических больных именно тошнота и рвота были отмечены пациентами, как первый и второй по значимости побочный эффект химиотерапии. Несмотря на то, что эти осложнения не представляют непосредственной угрозы для жизни, они субъективно крайне тяжело переносятся больными. Кроме снижения качества жизни, тошнота и рвота могут приводить и к вполне объективным проблемам: невозможности приема таблетированных препаратов, обезвоживанию, желудочным кровотечениям и т.д. В ряде случаев тошнота и рвота могут даже служить причиной отказа больного от продолжения лечения. Именно это и послужило поводом для проведения большого количества исследований, посвященных противорвотной терапии, разработке и внедрению новых эффективных противорвотных препаратов и режимов их применения. Благодаря научному поиску, к 2002 году оптимизация противорвотной терапии позволила исключить тошноту и рвоту из десятки проблем, наиболее значимых с точки зрения пациента, получающего цитостатическую терапию. Необходимо отметить, что такого прогресса удалось достичь благодаря соблюдению выработанных стандартов противорвотной терапии.

Нам хотелось бы познакомить пациентов и врачей общей практики с этими стандартами и по возможности рассеять ряд существующих мифов, зачастую мешающих проведению адекватной химиотерапии. В зависимости от сроков и механизмов развития выделяют три основных типа тошноты и рвоты, которые могут развиться у онкологических больных в период проведения химиотерапии – острая, отсроченная и предшествующая.

Острая тошнота и рвота развиваются в первые 24 часа после введения цитостатиков. Этот тип рвоты отличается высокой интенсивностью, однако хорошо контролируется современной противорвотной терапией, о чем будет сказано далее.

Вторым типом является отсроченная тошнота и рвота. Она возникает спустя 24 часа и более после введения цитостатиков, может продолжаться несколько дней, в то же время является менее интенсивной по сравнению с острой. Считается, что острая и отсроченная тошнота и рвота обусловлены воздействием биологически активных продуктов распада тканей на специфические «рвотные» рецепторы периферической и центральной нервной системы.

Особняком стоит проблема так называемой предшествующей тошноты и рвоты. Этот тип рвоты ситуационно обусловлен (симптомы могут появляться как в клинике, так и за ее пределами, при разговоре о химиотерапии или при ощущении пациентом специфических запахов, вкуса) и развивается по механизму «условного» рефлекса и чаще наблюдается у больных, ранее получивших неадекватную профилактику острой и отсроченной рвоты.

На фармацевтическом рынке России в настоящее время представлены следующие противорвотные препараты I-ого поколения, относящиеся к группе антагонистов серотониновых рецепторов: Китрил, Навобан, Зофран. Несмотря на то, что эти препараты несколько различаются по химической структуре, степени связывания с серотониновыми рецепторами и периоду полувыведения из организма (Зофран 4 часа, Навобан 7,3 часа, Китрил 8,9 часа), они равноэффективны при использовании в адекватных дозах. В связи с тем, что эффект препарата развивается при насыщении (блокировании) всех специфических рецепторов, более низкие дозы не эффективны, а повышение доз свыше рекомендуемых не приводит к увеличению эффекта, а лишь делает терапию более дорогостоящей.

Рекомендованными дозами этих препаратов являются: Зофран – 8 мг в/в или 24 мг внутрь; Навобан – 5 мг в/в или 5 мг внутрь; Китрил – 1 мг в/в или 2 мг внутрь (MАSCC 2002 г.). Вышеуказанные препараты из группы антагонистов серотониновых рецепторов практически лишены значимых побочных эффектов. И хотя их введение может сопровождаться головной болью, запорами, диспепсическими явлениями, эти побочные явления обычно выражены незначительно.

Карбоплатин, BiCNU ( 1000 мг/м2), Метотрексат (>1000 мг/м2), Доксорубицин (>20 мг/м2), Иринотекан, Мелфалан, Митоксантрон (>12 мг/м2), Прокарбазин (таблетки), Эпирубицин, Идарубицин, Ифосфамид, Гексален

Дактиномицин ( 1000 мг/м2), Доцетаксел, Фторурацил, Гемзар, Митомицин, Паклитаксел, Тиофосфамид, Топотекан

( 1 частота развития тошноты и рвоты без использования антиэметиков.

Кроме серотонина за развитие тошноты и рвоты ответственны и некоторые другие биологически активные субстанции, что, например, подтверждается более низкой эффективностью антагонистов серотониновых рецепторов для профилактики отсроченной рвоты. Применение в комплексе с антагонистами серотониновых рецепторов препаратов, воздействующих на альтернативные пути активации рвотного центра, позволяет увеличить число больных, не испытывающих тошноту и рвоту после проведения химиотерапии. Наиболее важным из «дополнительных» противорвотных препаратов является Дексаметазон. Исследования показали, что добавление этого дешевого, но высоко эффективного препарата к антагонистам серотониновых рецепторов, позволяет дополнительно уменьшить на 20-30 % возможность появления острой тошноты и рвоты. В период после проведения химиотерапии этот препарат наиболее эффективно предотвращает развитие отсроченной тошноты и рвоты. Для профилактики отсроченной тошноты и рвоты Дексаметазон является препаратом выбора. Кроме того, он обладает самостоятельной противорвотной активностью и может использоваться в монотерапии для профилактики острой рвоты после введения низкоэметогенных цитостатиков. Важно помнить, что Дексаметазон должен использоваться всегда в случаях проведения химиотерапии, требующей назначения антагонистов серотониновых рецепторов.

На основании анализа результатов многочисленных исследований, Международной ассоциацией по поддерживающему лечению в онкологии (MASCC) были выработаны следующие принципы проведения противорвотной терапии:

Соблюдение вышеуказанных правил позволяет максимально сократить риск развития острой и отсроченной тошноты и рвоты, что в свою очередь сокращает и риск развития рвоты предшествующей.

Если, несмотря на проведение антиэметогенной терапии, пациент все же испытывает тошноту и рвоту, наиболее частой причиной этого является несоблюдение рекомендаций (неадекватная доза антагонистов серотониновых рецепторов, отсутствие Дексаметазона в схеме противорвотной терапии и т.д.). Обычно такая ситуация достаточно легко разрешима и требует лишь приведения противорвотной терапии к общепринятым стандартам. Если пациент уже получает адекватную терапию, но необходимый эффект не достигается, возможно использование следующих подходов: введение дополнительной дозы антагонистов серотониновых рецепторов, использование другого препарата из этой группы при последующих циклах химиотерапии (например, использование Китрила после неудачи терапии Зофраном или Навобаном и т.д.), применение успокоительных средств.

Однако не стоит забывать и о других возможных причинах появления тошноты и рвоты во время проведения химиотерапии, напрямую не связанных с ней. Это могут быть эрозивные и язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте, неадекватная коррекция артериальной гипертензии, различные нарушения водно-электролитного баланса и т.д.

В связи с тем, что информация, приведенная в нашей статье, зачастую является достоянием лишь онкологов, среди пациентов и врачей других специальностей продолжает бытовать ряд заблуждений (мифов) о тошноте и рвоте, пугающих больных и препятствующих нормальному проведению противоопухолевой терапии.

Рассмотрим эти мифы подробней.

Миф 1. Химиотерапия обязательно сопровождается тяжелой многодневной тошнотой и рвотой.

Даже при проведении высоко- и среднеэметогенной химиотерапии (без адекватной противорвотной терапии, вызывающей тошноту и рвоту в 60-100% случаев), соблюдение современных стандартов противорвотной терапии позволяет избежать развития или снижает интенсивность и длительность тошноты и рвоты у подавляющего большинства пациентов. В настоящий момент в клиниках, соблюдающих стандарты противорвотной терапии, тошнота и рвота исключены из десятка наиболее значимых с точки зрения пациентов побочных эффектов химиотерапии.

Миф 2. Развитие тошноты и рвоты свидетельствует об эффективности проводимого противоопухолевого лечения («тошнит – значит эффективно»).

Тошнота и рвота являются побочными (нежелательными) эффектами проводимой химиотерапии и ни коим образом не связаны с основным (противоопухолевым) эффектом лечения. Современные эффективные противорвотные препараты не снижают противоопухолевого эффекта, т.е. защищают больного от нежелательных эффектов химиотерапии, «не вмешиваясь» в ее воздействие на опухоль. Поэтому отсутствие тошноты и рвоты должно быть поводом для радости, а не огорчения.

Миф 3. Чем больше доза противорвотных препаратов, тем они эффективнее.

Повышение дозы противорвотного препарата сверх рекомендованной не приводит к увеличению эффективности, а лишь делает ее более дорогостоящей.

Миф 4. Внутривенное введение противорвотных препаратов гораздо более эффективно, чем принятие их внутрь.

Существующие в настоящее время данные говорят о том, что эффективность противорвотных препаратов в рекомендованных дозах не различается в зависимости от пути их введения.

Миф 5. Пожилые люди чаще подвержены развитию тошноты и рвоты.

Пожилой возраст, как минимум, не является фактором повышенного риска развития тошноты и рвоты, а по данным ряда исследований пациенты пожилого возраста реже испытывают тошноту и рвоту по сравнению с молодыми больными.

Таким образом, имеющийся в настоящий момент в руках врачей-онкологов арсенал эффективных противорвотных препаратов, позволяет успешно справляться с тошнотой и рвотой после проведения химиотерапии.

Надеемся, что наша статья поможет пациентам, которым рекомендована химиотерапия, не становиться жертвами предубеждений и смелее соглашаться на проведение предложенного противоопухолевого лечения.

— к.м.н. Жукова Л.Г. (по материалам журнала «Вместе против рака»)

Источник

Профилактика рвоты, обусловленной проведением химиотерапии и радиотерапии: результаты перуджийской Международной противорвотной консенсусной конференции

The Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)
Annals of Oncology 17: 20–28, 2006

Перевод – Жуков Н.В., к.м.н.
ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Степень эметогенности химиопрепаратов

Под степенью эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик без противорвотной терапии. Например, высокая степень эметогенности подразумевает, что более 90% больных, получающих терапию данным препаратом, будет иметь тошноту и рвоту в отсутствие адекватной противорвотной терапии.

Определение эметогенности химиопрепаратов имеет как минимум две цели. Во-первых, это позволяет систематизировать рекомендации по противорвотной терапии для различных видов цитостатиков. Во-вторых, более рационально организовывать последующие исследования по противорвотной терапии. До настоящего времени было предложено несколько классификаций эметогенности химиопрепаратов, разделявших их на несколько групп (от 3 до 5). [1, 2].

К сожалению, существовавшие до настоящего времени классификации были не лишены ряда существенных недостатков. Большинство классификаций не делали различия между различными типами рвоты: острой, отсроченной и предшествующей. Ни в одной из классификаций не оценивалась тошнота, и лишь некоторые из них обращали внимание на важность факторов, связанных с режимом лечения и/или специфическими особенностями пациента (доза химиопрепаратов, скорость введения, путь назначения, пол и возраст пациента, потребление алкоголя в анамнезе и т.д.)[1, 2].

Новую проблему для оценки степени эметогенности представляют и бурно развивающиеся в настоящее время направления – пероральная цитостатическая терапия и целевая (target) терапия, обычно предусматривающие длительное назначение препаратов. В такой ситуации (если препарат назначается перорально на протяжении нескольких дней или недель) различие между острой и отсроченной рвотой теряются. Hesketh et al. [3] предложили определять степень эметогенности исходя из риска развития острой рвоты после использования цитостатиков в монотерапии (с учетом дозы препаратов и пути их введения). Данная классификация с определенными изменениями была принята консенсусной конференцией в качестве рабочей.

По классификации, принятой консенсусной конференцией, внутривенные цитостатики разделены на 4 группы по риску развития рвоты: высокоэметогенные, среднеэметогенные, низкоэметогенные и минимально эметогенные (Таблица 1). Отдельно указываются препараты для перорального приема, которые также разделены на 4 группы (Таблица 2). В связи с тем, что пероральные препараты чаще назначаются в течение нескольких дней или даже недель, определение их эметогенности указано только по отношению к начальному периоду приема. Степень эметогенности и, соответственно, противорвотные режимы для пероральных цитостатиков могут различаться с рекомендованными для однократного внутривенного их использования.

Таблица 1. Эметогенность внутривенных противоопухолевых препаратов
при назначении в виде монотерапии однократно.

Профилактика рвоты при проведении многодневной химиотерапии

Лишь небольшое количество исследований посвящено профилактике тошноты и рвоты после многодневной химиотерапии. Внутривенная комбинация антагониста 5-НТ3 рецепторов и дексаметазона позволяет достигать полного контроля рвоты у 55–83% пациентов в течение 3-5 дней введения цисплатина и превосходит эффективность комбинации дексаметазона с метоклопрамидом или монотерапию антагонистами 5-НТ3 рецепторов [1].

При ежедневном назначении 5-HT3 антагонистов и дексаметазона в течение 5 последовательных дней цисплатин-содержащей химиотерапии у больных раком яичка в большинстве случаев отмечается незначительная частота развития тошноты и рвоты в первые 3 дня химиотерапии. Наиболее выраженная тошнота отмечается на 4-5 день химиотерапии, а также на 6-8 дни (1-3 дни после завершения химиотерапии). Является ли это проявлением отсроченной тошноты на ранее проведенную химиотерапию или имеет другой механизм развития до настоящего времени остается неясным.

Стратегия предотвращения тошноты и рвоты на фоне многодневного введения цисплатина должна быть аналогичной таковой, используемой для однодневного введения цисплатина. Настоящий консенсус рекомендует использовать пероральный дексаметазон в дозе 20 мг на протяжении всех дней введения цисплатина (дни 1-5), а в последующем дексаметазон 8 мг перорально два раза в день в дни 6 и 7, а в день 8 – дексаметазон 4 мг два раза в день. Таким образом, пациенты, получающие многодневную цисплатин-содержащую терапию, должны получать комбинацию 5-НТ3 антагониста и дексаметазона для профилактики острой рвоты и дексаметазон для профилактики отсроченной. Оптимальная доза антагонистов 5-НТ3 рецепторов и дексаметазона, а также роль апрепитанта у этих пациентов требует дальнейшего исследования.

Рефрактерная и прорывная рвота

Рефрактерная рвота обычно определяется как рвота, наблюдающаяся несмотря на использование адекватной противорвотной профилактики во время предшествующих циклов химиотерапии [1]. Прорывная рвота представляет собой рвоту, наблюдающуюся в любой из дней лечения, несмотря на проведение оптимальной противорвотной терапии. Прорывная рвота обычно лечится с использованием дополнительных антиэметиков. Подходы к лечению прорывной рвоты в рандомизированных исследованиях не оценивались, а вопросам рефрактерной рвоты посвящено лишь незначительное количество исследований.

Различные подходы были использованы для лечения этих видов рвоты: переход на другой антагонист 5-НТ3 рецепторов [23], добавление других противорвотных препаратов (антагонисты допаминовых рецепторов, бензодиазепины или нейролептики).

Палоносетрон – новый антагонист 5-НТ3 рецепторов может рассматриваться как возможная опция (учитывая данные предварительных исследований по сравнению палоносетрона с другими препаратами из этой группы), однако его роль в лечении данных видов рвоты остается неясной. Аналогичные вопросы возникают и в отношении апрепитанта.

Новые противорвотные препараты, такие как оланзапин [olanzapine] (блокатор допаминовых, серотониновых, мускариновых и гистаминовых рецепторов) также может рассматриваться как возможный вариант лечения рефрактерной и прорывной рвоты [24].

Небольшое количество исследований было посвящено лечению больных с рефрактерной рвотой, определяемой как рвота на предшествующих циклах химиотерапии. В двух рандомизированных исследованиях добавление метопомазина к комбинации ондансетрона и метилпреднизолона на последующих циклах химиотерапии было более эффективно у больных с рефрактерной рвотой [25, 26].

Профилактика и лечение предшествующей рвоты (рвота ожидания, anticipatory emesis)

Предшествующая тошнота и рвота представляет собой условный рефлекс на химиотерапию (и/или сопутствующие ей манипуляции, обстановку и т.д.). По данным ранних исследований до 20% больных к 4-му и более циклам химиотерапии имели предшествующую рвоту [1]. Более современные исследования показали, что частота предшествующей тошноты и рвоты гораздо меньше, чем отмечалось в предшествующих наблюдениях, в которых использовались менее эффективные режимы профилактики острой и отсроченной тошноты и рвоты (менее 10% предшествующей тошноты и менее 2% рвоты). Риск развития предшествующей тошноты и рвоты увеличивается с количеством циклов химиотерапии, полученных пациентом, и может сохраняться на протяжении длительного времени после окончания химиотерапии. В случае отсутствия острой или отсроченной тошноты и рвоты развитие предшествующей рвоты маловероятно. Другими факторами риска развития предшествующей тошноты и рвоты являются возраст менее 50 лет, тошнота и рвота после предыдущего курса химиотерапии, эпизоды потливости или генерализованной слабости после предшествующей химиотерапии [27, 28]. Также была показана связь предшествующей рвоты с эмоциональным дистрессом и ожиданиями [29].

Однажды развившись, предшествующая тошнота и рвота трудно поддается лечению медикаментозными средствами. В связи с этим лучшей профилактикой предшествующей тошноты и рвоты является наиболее эффективный контроль острой и отсроченной рвоты. Поведенческая психотерапия, включающая десенситизацию, может быть весьма эффективна для лечения этого осложнения, но, к сожалению, ее использование остается затрудненным, т.к. большинство пациентов получают лечение в областях, где нет возможности проводить такое лечение. Бензодиазепины также обладают активностью при предшествующей тошноте и рвоте, однако их эффективность уменьшается при продолжении химиотерапии.

Профилактика тошноты и рвоты, индуцируемых лучевой терапии

В зависимости от области облучения около 40-80% больных, получающих лучевую терапию, испытывают тошноту и рвоту. Многие пациенты могут получать длительные курсы радиотерапии (до 40 фракций на протяжении 6-8 недель) и, соответственно, длительное сохранение тошноты и рвоты, значительно нарушающих качество жизни. Более того, неконтролируемая тошнота и рвота могут приводить к задержке лечения или даже отказу от его продолжения. К сожалению, тошнота и рвота часто недооценивается радиологами. Частота и выраженность тошноты и рвоты зависит от ряда факторов, связанных с самой радиотерапией (разовая и суммарная доза, объем и область облучения, техника облучения) или особенностями пациента (возраст, общее состояние, пол, одновременно или ранее проведенная химиотерапия, психологический статус, стадия опухоли). В то же время, наблюдения Итальянской группы по исследованию антиэметиков при радиотерапии (Antiemetic Research in Radiotherapy) показали, что только область облучения (верхний этаж брюшной полости), размер поля облучения (более 400 см 2 ) и ранее проведенная химиотерапия являются значимыми факторами риска [30].

Предыдущие рекомендации по противорвотной терапии у больных, получающих лучевую терапию, значительно различались по классификации эметогенности и назначению противорвотных препаратов.

Данные расхождения в рекомендациях в основном недостаточное количество данных хорошо организованных рандомизированных исследований. Рекомендации данного консенсуса основаны на суммации дополнительных данных из литературных источников и предыдущих рекомендаций [31, 32].

Используя область облучения в качестве основного фактора для распределения лучевой терапии по степени эметогенности, было выделено 4 группы: высокоэметогенная, среднеэметогенная, низко и минимально эметогенная лучевая терапия. (Таблица 5). Данное разделение позволяет врачам более точно подбирать противорвотную терапию для пациентов, получающих лучевое лечение.

Таблица 5. Степень эметогенности лучевой терапии
и рекомендованные режимы профилактики тошноты и рвоты.

Заключение

Настоящая консенсусная конференция обобщила наиболее новые данные по противорвотной терапии у онкологических пациентов, получающих различные химиопрепараты и радиотерапевтические режимы. Наибольшие изменения со времени первых консенсусов MASCC [1] и ASCO [2] прошедших в 1998/1999 годах представлены следующим:

Палоносетрон явился эффективным антагонистом 5-НТ3 рецепторов. Однако необходимы дальнейшие исследования для сравнения его с другими антиэметиками из этой группы при использовании в режимах рекомендованных консенсусными конференциями (в комбинации с дексаметазоном +/- апрепитант). Использование апрепитанта в настоящее время включено в стандарты профилактики рвоты у пациента, получающего высоко и среднеэметогенную химиотерапию.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Источник