Лимфоваскулярная и периневральная инвазия что это

Лимфоваскулярная и периневральная инвазия что это

хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук

Ленинградская область, Всеволожский район, пос.Кузьмоловский, Заозерная ул., 2

Врач в третьем поколении. Закончил в 1998 году с отличием Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, после чего сразу же поступил в клиническую ординатуру по хирургии этой же академии. Во время обучения в клинической ординатуре, которую с отличием закончил в 2000 году, получил специализацию по онкологии (1999). Начиная с 1999 года, обучение проводилось на базе Ленинградского областного онкологического диспансера (отделение общей онкологии). С 2000 по 2004 год проходил обучение в аспирантуре и в 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое и адъювантное лечение ранних форм рака молочной железы». Имею действительные сертификаты по хирургии (2021) и онкологии (2018), реконструктивной и пластической хирургии (2019). Являюсь лучшим маммологом Санкт-Петербурга 2016 года по версии сайта НаПоправку, лучшим маммологом Санкт-Петербурга в 2020 и 2021 годах по версии Prodoctorov.Ru

Лечу рак молочной железы по федеральным квотам в Клинической больнице Российской академии наук, принимаю и лечу пациентов в клинике онкологических решений ЛУЧ

С 2004 года являюсь главным исследователем и координатором международных клинических исследований по раку молочной железы в Ленинградском областном клиническом онкологическом диспансере, клинике онкологических решений ЛУЧ.

Имею более 10 печатных работ, в том числе в центральной зарубежной печати.

Рабочий телефон +7921 945 33 18

Мобильный телефон +7 921 945 33 18

Телефон администратора +7 981 710 40 41

Источник

Карцинома

Один из самых распространенный типов раковых опухолей у людей – карцинома. Этот тип неоплазии, злокачественного роста, который зарождается в тканях, которые покрывают как внешние поверхности тела, так и внутренние полости. Этот вид онкологии относится к опухолям эпителиального происхождения.

Акции

Запись на консультацию со скидкой 10%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Общие данные

В большинстве случаев эти типы опухолей, которые называют карциномой, происходят их клеток особых зародышевых листков – эктодермального либо энтодермального, образующих ткани тела в период эмбриогенеза (развития зародыша). Карцинома считается опухолью, тканью, которая, по предположению ученых, берет основу из эпителиальных (покровных) тканей, генетический материал которых повреждается или изменяется, в результате клетки подвергаются трансформации, начинают проявлять аномальные свойства и злокачественность.

Кроме того, будут характеризоваться как карцинома и те злокачественные опухоли, которые состоят из клеток, подвергшихся трансформации, которые имеют специфические характеристики на молекулярном, гистологическом и клеточном уровне, типичные для эпителиальной ткани.

По данным ВОЗ на долю карцином приходится ежегодно до 9,5 млн смертей. Лечение этих видов рака (карциномы) достаточно трудная задача, показатели выживаемости очень разнятся. Участки органов, часто поражаемые карциномами, включают:

Причины возникновения карцином

Пока точные причины, по которой развиваются разные типы рака, включая карциному, не определены. Но ученые выделили ряд факторов, предрасполагающих к развитию патологии:

Типы карциномы, классификация

Хотя карциномы могут возникать во многих частях тела, наиболее распространены следующие типы карциномы:

Основа классификации карцином – тип клеток и их локализация, а также стадии карциномы.

Карциномы могут распространяться на другие части тела или ограничиваться основным местом. Заболевание имеет различные формы, в том числе:

Важно знать также признаки опухоли в разных стадиях развития.

Стадия 1 – опухоль имеет размер не более 20 мм, нет метастазов в лимфатических узлах, в области внутренних органов.

Стадия 2 – опухоль не более 5 см в диаметре, в лимфоузлах определяются единичные метастазы.

Стадия 3 – опухоль превышает 50 мм диаметром, есть массивные метастазы в области лимфоузлов.

Стадия 4 – определяются отдаленные метастазы по всему организму.

Карцинома: симптомы

Врачи дают описание того, как выглядит тот или иной тип карциномы.

Если выявлена базальноклеточная карцинома, вероятно, она возникла из-за слишком длительного пребывания на солнце. Возможно, было несколько серьезных солнечных ожогов или в течение жизни человек много времени проводил на солнце.

Когда плоскоклеточный рак развивается в коже, он часто обнаруживается на участках, подверженных воздействию солнца, таких как:

Плоскоклеточная карцинома, которая развивается на коже, имеет тенденцию к росту и распространению больше, чем рак базальных клеток. В редких случаях он может распространяться на лимфатические узлы.

На фоне карциномы возможен синдром интоксикации с лихорадкой, потерей аппетита и веса, слабостью, локальные изменения в области пораженной кожи, изменение цвета, уплотнение. Если поражен внутренний орган, страдают его функции.

Диагностика

Постановкой диагноза занимаются онкологи, они помимо оценки жалоб и осмотра, назначают целый ряд обследований. К ним относят:

Методы лечения

Лечение карциномы варьируется в зависимости от типа, местоположения и степени заболевания, но может включать:

Карцинома: прогноз

Важно понимать, что означает диагноз. Это злокачественная опухоль, которую нужно лечить как можно раньше. При локальном поражении прогноз наиболее благоприятный, при метастазировании проводят поддерживающее лечение, которое улучшает качество жизни пациента.

Рекомендации

Для рака кожи основные рекомендации – это снизить облучение кожи УФ-лучами и оградить себя от влияния потенциальных канцерогенов. В целом, ведение здорового образа жизни с рациональным питанием, дозированными нагрузками помогает снизить риск онкологии.

Источник

Лимфоваскулярная и периневральная инвазия что это

В последние годы взгляд на объем хирургического вмешательства при первичных операбельных опухолях изменился. Радикальная мастэктомия была стандартной процедурой, с тех пор как Холстед опубликовал первую серию своих работ в 1894 г. Его концепция удаления единым блоком первичной опухоли вместе с подмышечными лимфоузлами была признана во всем мире. Этот метод лечения преобладал в течение приблизительно 50 лет, несмотря па недостаточно высокие показатели эффективности.

В дальнейшем неудовлетворенность стандартной радикальной мастэктомией усиливалась, и в последние два десятилетия возросла тенденция к менее радикальным хирургическим вмешательствам.

В 1992 г. American Colleges of Surgeons, Radiologists and Pathologist вместе с ACS и Society of Surgical Oncology начали изучать методики органосохраняющего лечения рака молочной железы (РМЖ). Многие ретроспективные, а также проспективные рандомизированные исследования подтвердили одинаковую эффективность результатов лечения больных с ранним РМЖ с помощью мастэктомии или органосохраняющей операции.

Результаты обсуждений были опубликованы в 1998 г. В 6 современных проспективных рандомизированных исследованиях мастэктомия сравнивалась с органосохраняющим хирургическим вмешательством в комбинации с лучевой терапией (ЛТ) при раке молочной железы (РМЖ) I и II стадий. ЛТ молочной железы (45—50 Гр) применялась во всех 6 исследованиях с бустом на ложе первичной опухоли в 5 из них.

Обязательным условием для органосохраняющей операции и лучевой терапии (ЛТ) было отсутствие опухолевых клеток в краях резекции. На протяжении более 18 лет ни в одном из исследований не обнаружены значимые различия между общей и безрецидивной выживаемостью при двух типах лечения. В исследованиях Milan I и NSABP В-06 у больных с наличием метастазов в лимфоузлах после мастэктомии и XT выживаемость не улучшалась.

В 5 из 6 исследований не было значительных различий в частоте рецидивов в оперированной молочной железе или грудной стенке после мастэктомии. В исследовании NCI отмечен значительно более высокий уровень местного рецидивирования при органосохраняющей лечении, но для включения в исследование требовалась резекция видимой опухоли.

При метаанализе 7 из 9 проспективных рандомизированных исследований, сравнивавших органосохраняющее хирургическое вмешательство и ЛТ с мастэктомией, различий в выживаемости выявлено не было. Местное рецидивирование отмечено у 6,2 % больных после мастэктомии и у 5,9 % — после органосохраняющей операции. Различия в частоте рецидивов в противоположной молочной железе или вторичных злокачественных опухолей в оперированной железе не обнаружены.

Частота рецидивов в оперированной молочной железе после лечения колебалось от 3 до 19 %. В большинстве случаев при неэффективности органосохраняющего лечения может применяться мастэктомия, при этом 5-летняя выживаемость составляет 70 %. Мастэктомия не предотвращает местных рецидивов, частота которых может составлять 4 — 14 %.

Было проведено 6 рандомизированных исследований, сравнивавших органосохраняющее хирургическое вмешательство и такое же вмешательство в сочетании с ЛТ. Выбор терапии, объем хирургического вмешательства и ЛТ, использование адъювантной системной терапии в разных исследованиях варьировали. Несмотря на различия, общий коэффициент уменьшения частоты рецидивирования в молочной железе составил 84 % (диапазон 73—97 %) после лучевой терапии (ЛТ). Не удалось провести анализ подгруппы больных без эффекта от ЛТ.

Для оптимальной органосохраняющей операции на молочной железе необходим тщательный отбор больных, осуществляемый бригадой специалистов разного профиля. Выбор метода лечения должен основываться на данных анамнеза, физикального исследования, маммографии, гистологической оценке биоптата молочной железы и пожеланиях пациентки. Возраст (ни молодой, ни пожилой) не может быть противопоказанием к сохранению молочной железы. Втяжение кожи, соска или молочной железы может и не быть признаком локального прогрессирующего РМЖ и необязательно служит противопоказанием к сохранению молочной железы.

Для уточнения возможности проведения органосохраняющей операции необходимо предоперационное маммографическое исследование. Должно использоваться высококачественное, сертифицированное, специализированное маммографическое оборудование, определяющее объем поражения и возможное наличие нескольких очагов. Необходимо провести двустороннюю маммографию. При непальпируемых образованиях и микрокальцификатах органосохраняющие операции выполняются все чаще. Размер патологических очагов (по крайней мере, двух) должен быть указан.

Кожу молочной железы над опухолью нужно обследовать на предмет утолщения, по которому можно предположить поражение ее раком. Если есть микрокальци-фикаты, необходимо определить их протяженность в пределах или вне образования, описать их расположение и распределение, особенно если они — единственный признак опухоли.

Необходимо оценить различные патологические находки, которые могут быть факторами риска рецидива рака молочной железы (РМЖ). Инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды, некроз опухоли и воспалительный инфильтрат повышают риск рецидивирования (10—15 % в течение 5 лет). У больных с метастазами в лимфоузлах нет повышенного риска рецидивирования РМЖ после органосохраняющей операции и ЛТ; однако у больных после мастэктомии число метастазов в лимфоузлах коррелирует с частотой рецидивирования опухоли в грудной стенке.

Более низкая частота рецидивирования при органосохраняющей операции и облучении может быть следствием комбинированного эффекта XT и тамоксифена. Крупный внутрипротоковый очаг может быть связан с высоким риском рецидивирования. Риск может быть увеличен при наличии значительной остаточной опухоли после удаления видимых очагов. Риск рецидивирования у этих больных уменьшается при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции. По-видимому, крупный внутрипротоковый очаг служит показателем того, что заболевание более тяжелое, чем предполагалось до операции.

При наличии опухолевых клеток в краях резекции следует расширить объем операции. В случае повторного обнаружения опухолевых клеток наиболее целесообразно провести мастэктомию. Gage и соавт. показали различную частоту рецидивирования опухоли в течение 5 лет после резекции: 3 % при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции, 9 % при наличии отдельных опухолевых клеток и 28 % при наличии опухолевых клеток по всей линии резекции.

Последние данные подтверждают, что системная терапия может уменьшить 5-летний уровень рецидивирования рака молочной железы (РМЖ) у пациенток с наличием опухолевых клеток в краях резекции. Состояние краев резекции — вероятно, самый важный аспект гистологической оценки операционного материала, если изначально планировалась орга-носохраняющая операция.

LCIS — это случайная находка (в противоположность DCIS); он считается маркером повышенного риска рака молочной железы (РМЖ) в будущем, но не служит показанием для расширения объема операции при наличии опухолевых клеток в краях резекции. Повышенный риск относится к обеим молочным железам и остается па протяжении жизни.

Очевидно, что есть как абсолютные, так и относительные противопоказания к органосохраняющим операциям и лучевой терапии (ЛТ). Беременность считается абсолютным противопоказанием к ЛТ. Альтернативой может быть послеродовая ЛТ, что зависит от срока беременности во время установления диагноза. Женщины с двумя или более первичными опухолями в разных квадрантах либо с диффузными характерными микрокальцификатами не рассматриваются как возможные кандидатки для органосохраняющего хирургического вмешательства. Наличие опухолевых клеток в краях резекции после расширения объема операции, а также предшествующая ЛТ молочной железы служат абсолютным противопоказанием к органосохраняющей операции.

Относительными противопоказаниями могут быть коллагенозы в анамнезе (склеродермия или системная красная волчанка), т. к. эти больные плохо переносят ЛТ. Ревматоидный артрит не считается противопоказанием. Размер опухоли не есть абсолютное противопоказание, хотя крупная опухоль в небольшой молочной железе, адекватная резекция которой может привести к косметическому дефекту, может быть относительным противопоказанием. Семейный РМЖ не влияет на выживаемость.

Тенденции проведения менее радикальных операций появились после введения метода удаления молочной железы и подмышечных лимфоузлов без грудных мышц. Было показано, что простая мастэктомия с последующей ЛТ приводит к таким же результатам выживаемости, как и радикальная мастэктомия. В настоящее время проходит много рандомизированных исследований, но ограничения этического и юридического характера затрудняют получение значительного количества данных. В большинстве исследований графики выживаемости сравнивались с исследованиями, основанными на радикальной мастэктомии по Холстеду.

Важно, что все менее травматичные процедуры приводят к подобным конечным результатам, но ни один не превзошел результаты, полученные при радикальной мастэктомии. Соответственно, многие сторонники радикальной мастэктомия по Холстеду будут продолжать применять этот метод до появления альтернативы, при которой 10-летняя выживаемость будет лучше.

В некоторых исследованиях продемонстрированы благоприятные результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы (РМЖ), но не всем больным показан этот метод, заключающийся в минимальном хирургическом вмешательстве и послеоперационной ЛТ. Hellman описал 255 больных РМЖ I и II стадий, получающих такое лечение. У 97 % женщин с I стадией заболевания и 87 % — со II стадией проведена резекция опухоли. Частота выживаемости составила 93 % при I стадии и 84 % — при II.

После удаления опухоли проводили лучевую терапию (ЛТ) всей молочной железы (45—50 Гр), всего 23 сеанса в течение 5 нед., и дополнительное облучение области первичной опухоли (20—22 Гр) с использованием интерстициального 192Ir. Удаление опухоли рекомендуется при ее диаметре более 2 см. Послеоперационная ЛТ предположительно должна приводить к 80—85%-й частоте локального контроля со сравнимой выживаемостью.

Montague описал 1073 пациентки с благоприятным результатом лечения рака молочной железы (РМЖ), получавших лечение в M.D. Anderson Hospital между 1955 и 1980 г. У 355 больных этой группы проведено органосохраняющее хирургическое вмешательство и ЛТ, а у 728 — только радикальная или модифицированная радикальная операция. Частота местного регионарного рецидивирования при органосохраняющей операции составила 4,9 %, после радикальной или модифицированной радикальной мастэктомии — 5,6 %. В целом значимых различий в уровне безрецидивной выживаемости в течение 10 лет в двух группах не обнаружено.

Хотя это исследование не было рандомизированным, его результаты согласуются с данными других исследований.

Lichter и соавт. из NCI сообщили о рандомизированном исследовании, проведенном в 1992 г., в котором мастэктомия сравнивалась с органосохраняющей операцией при РМЖ I и II стадий. 237 женщин были разделены на две группы: в одной проведена мастэктомия, в другой — эксцизионная биопсия опухоли и ЛТ. Всем женщинам в обеих группах выполнена полная подмышечная лимфодиссекция; больные с метастазами в лимфоузлах в обеих группах дополнительно получали циклофосфамид и доксорубицин каждые 28 дней в течение 1 года и тамоксифен 40 мг/сут в течение 5 лет.

Общая и безрецидивная выживаемость при двух видах лечения значительно не отличались. Авторы также суммировали результаты 6 крупных проспективных рандомизированных исследований с участием более 3800 пациенток, в которых сравнивали мастэктомию и лампэктомию в комбинации с ЛТ при лечении РМЖ I и II стадий. В результате этих исследований были сделаны такие же выводы в отношении безрецидивной выживаемости. Таким образом, врачи могут теперь смело рекомендовать лампэктомию в сочетании с ЛТ больным РМЖ I и II стадий, т. к. этот метод лечения оказался эквивалентным мастэктомии по выживаемости и оптимальному локальному и регионарному контролю.

В мае 2002 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило MammoSite Radiation Therapy System, которая подразумевает назначение внутриполостной брахитерапии в предписанных дозах на 5 дней. Во время операции пустой баллон помещают в ложе опухоли. Баллон соединен с трубкой и может наполняться физиологическим раствором. Облучение проводится через наполненный баллон в течение 1—5 дней, затем баллон опорожняют и извлекают. Время ЛТ сократилось с традиционных 6 нед. до 5 дней. Эта технология находится в стадии разработки, и критерии включения больных для этого метода ЛТ пока изучаются.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Патоморфологическая оценка простаты после радикальной простатэктомии

Т.О. Лаптева
ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» MЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Одним из самых важных вопросов, стоящих перед урологами и патоморфологами, является определение прогноза после радикальной простатэктомии (РПЭ). Наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос являются результаты патоморфологического исследования препарата после РПЭ. Так, по данным Stamey с соавт. [1] рецидив рака предстательной железы (РПЖ) после РПЭ может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования. Для того, чтобы правильно сориентировать и провести вырезку препарата «предстательная железа», нужно знать топографическую анатомию и гистологическое строение органа.

Зональная анатомия предстательной железы

Предстательная железа (ПЖ) – это непарный железисто-мышечный орган, который окружает простатическую часть мочеиспускательного канала и располагается между сфинктером мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмой, по форме напоминающий каштан: длиной – 4–4,5 см, шириной 2,5–3 см, толщиной 1,2–2 см, объёмом 20–25 см3. Со всех сторон ПЖ окружена соединительнотканной капсулой, которая является продолжением прямокишечной перегородки.

МcNеаl предложил различать периферическую, центральную и переходную зоны, а также передний сегмент и зону сфинктера мочевого пузыря. В широкой урологической практике пользуются упрощённой схемой зональности ПЖ, где выделяют центральную, периферическую, переходную зоны и фибромускулярную строму: периферическая зона занимает до 70% железистой части простаты, её латеральной и задней части, протоки открываются в дистальном уретральном сегменте.

Происходит из мочеполового синуса. Срединная борозда делит её на правую и левую стороны; центральная зона занимает до 20-25% железистой части простаты, имеет конусовидную форму, включает все основание ПЖ, спускается от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку, охватывая при этом семявыносящие протоки. Протоки центральной зоны открываются поблизости от семенного бугорка; переходная зона занимает до 5-10% железистой части ПЖ, располагается по бокам от простатической части уретры на уровне семенного бугорка.

Происходит из мочеполового синуса. Так же различают периуретральные железы и переднюю фибромускулярную строму («капсула») (рис. 1). Периферическая и центральная зоны имеют чёткие различия в строении стромы, протоков, что обусловлено различным эмбриогенезом и демонстрирует различия в их функциях. Переходная зона мало отличима от периферической, а с возрастом и при патологии различия вообще стираются.

Рисунок 1. Соотношение доли позадилонной РПЭ к роботической РПЭ в США

Рак предстательной железы развивается с различной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней. Периферическая зона предстательной железы пальпируется через прямую кишку, она окружает центральную зону, в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Наиболее часто рак локализуется по задней и заднебоковой поверхностям ПЖ. Карциномы периферической зоны часто прорастают в перипростатические мягкие ткани по периневральным пространствам.

В центральной зоне возникаюттолько 5 – 10% от всех РПЖ. В переходной зоне самой частой патологией является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая может приводить к значительному увеличению этой зоны, иногда превышающему по объёму остальные участки ПЖ. РПЖ в переходной зоне развивается реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%. В случае карцином переходной зоны экстрапростатическое распространение происходит по передней поверхности железы.

Опухоли из переходной зоны очень редко прорастают в периферическую зону. Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксимальным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимущественно из мышечной ткани. Простатическая «капсула» не является истинной капсулой, а представляет собой периферическое уплотнение фибромускулярной стромы.

Правила вырезки препарата «предстательная железа» после РПЭ

Для оценки операционного материала после РПЭ необходима стандартная методика исследования макропрепарата, которая заключается в правильной ориентировке препарата – определения правой и левой долей, передней и задней поверхности, базальной и апикальной части железы. Для оценки краёв резекции и, возможных повреждений поверхности железы в ходе операции, рекомендуется окрашивание специальными чернилами поверхности макропрепарата ПЖ.

Препарат, фиксированный в 10% забуференном формалине в течение 24-36 часов, патолог разрезает по определенной схеме (рис. 2). Данная схема вырезки операционного материала позволяет более точно определить локализацию и объём опухолевых очагов. Макроскопически опухоль обычно представлена очагами неправильной формы диаметром около 5 мм, желтовато-белого цвета, плотной консистенции, что связано с диспластическими изменениями стромы.

Некоторые опухоли выглядят как желтоватые зернистые участки, что отличает их от нормальной губчатой ткани предстательной железы. РПЖ имеет тенденцию к мультилокулярному расположению и очень часто не выявляется макроскопически, что требует взятия большого количества материала для микроскопического исследования.

Рисунок 2. Схема вырезки предстательной железы [2]

РПЭ – гистологическое исследование
Патогистологический диагноз строится с учётом гистоархитектоники (структурно-тканевых) и цитологических признаков. Подавляющее большинство (до 95%) случаев РПЖ составляет обычная ацинарная аденокарцинома, и только небольшое количество представлено другими вариантами. Гистологическая картина обычной ацинарной карциномы вариабельна. Наиболее частый вариант – мелкие ацинарные структуры с признаками ядерной атипии.

В опухолевых ацинарных структурах отсутствует базальноклеточный слой, как правило, видны крупные чёткие ядрышки. Опухолевые ацинарные структуры могут быть разного размера, сливаться между собой, формировать криброзные структуры, тяжи и солидные поля. Подсчитано, что из 12 гистопатологических признаков, используемых при оценке степени аденокарциномы ПЖ, несомненную предсказательную ценность имеют 5 признаков: архитектоника расположения ацинусов, размеры клеточных ядер, форма ядра, наличие ядрышек, наличие фигур митоза.

Обычно для установления диагноза РПЖ бывает достаточно светооптического микроскопического исследования, прежде всего с определением гистологического варианта опухоли ПЖ. В 2016 году вышла в свет обновлённая классификация опухолей выделительной и мужской половой системы предстательной железы (WHO Classification of Tumors: Pathology and Genetics). В разделе новообразований предстательной железы наибольшие изменения коснулись группы эпителиальных опухолей.

В классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) нашли отражение многие положения, принятые на консенсусе ISUP 2014 года. [3]. Согласно классификации ВОЗ (2016) варианты обычной аденокарциномы включают атрофический, псевдогиперпластический, микрокистозный, пенистоклеточный, муцинозный (коллоидный), перстневидно-клеточный, плеоморфный гигантоклеточный, саркоматоидный.

Неацинарный РПЖ составляет 5 – 10% случаев первичного РПЖ. В классификации ВОЗ (2016) выделены внутрипротоковая карцинома, протоковая карцинома, уротелиальная карцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, базальноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли. В таблице 1 приведена актуальная гистологическая классификация опухолей предстательной железы (табл.1) [4].

Таблица 1. Классификация опухолей предстательной железы, ВОЗ (2016)

Нозологическая форма

ICD-O код

Эпителиальные опухоли

Из пенистых клеток

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

Нейроэндокринные опухоли

Аденокарицнома с нейроэндокринной дифференцировкой

Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль

Мелкоклеточный нейроэндокринный рак

Крупноклеточный нейроэндокринный рак

Мезенхимальные опухоли

Стромальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности

Воспалительная миофибробластическая опухоль

Недифференцированная плеоморфная саркома

Солитарная фиброзная опухоль

Злокачественная солитарная фиброзная опухоль

Гематолимфоидные опухоли

Опухоли неясного происхождения

Метастатические опухоли

Опухоли семенных пузырьков

В новой классификации пересмотрены подходы к определению степени дифференцировки и оценке индекса Глисона. По степени дифференцировки опухоли можно судить о месте возникновения аденокарциномы. Так, аденокарцинома, возникающая в переходной зоне ПЖ, обычно имеет низкую степень и клинически отличается меньшей агрессивностью, чем часто встречающаяся аденокарцинома периферической зоны ПЖ. Степень дифференцировки опухоли является одним из самых надёжных и полезных признаков определения стадии РПЖ.

Определение степени имеет прогностическую ценность, в частности, в отношении признаков распространения РПЖ за пределы ПЖ, инвазии семенных пузырьков, метастазов в лимфатические узлы или в кости. Фактически все временные показатели наступления рецидивов и выживаемости напрямую коррелируют со степенью, включая показатели выживаемости, продолжительность жизни без метастазов. Для оценки степени гистологической дифференцировки опухолевой ткани ПЖ используют систему Глисона (D.F. Gleason). Подсчёт по степени Gleason является прогностически наиболее точным относительно времени наступления рецидива после РПЭ.

Система градации по D.F. Gleason

В 1965 году Дональд Ф. Глисон предложил систему градирования РПЖ, основанную на гистологических критериях опухоли. Новым аспектом этой системы было определение степени дифференцировки рака не по наиболее злокачественному компоненту, а по сумме баллов распространённых структурных характеристик опухоли. В 1974 году система была несколько модифицирована. В 1993 году система градирования по Глисону была рекомендована конференцией ВОЗ и до сих пор остаётся одной из наиболее важных параметров для определения прогноза РПЖ. Система подвергалась минимальным изменениям, нашедшим отражение в 3 корректировках, принятых Международным Обществом Уропатологов в 2005, 2010 и 2014 годах (рис. 3).

Рисунок 3. Схемы модификаций шкалы Глисона: А – оригинальная система Глисона;
В – схема градации с корректировкой в 2005 г. (ISUP); С – схема градации с корректировкой в 2010 г. (ISUP), утверждённая в 2012 г

Система градации по Глисону определяет пять степеней с уменьшающейся дифференцировкой: от максимально приближенной к строению нормальной железы простаты до недифференцируемых структур. В различных отделах опухоли степень дифференцировки железистых структур может быть различной. Сумма Глисон складывается из градаций 2-х преобладающих структурных компонентов [4].

Каждая степень дифференцировки, из пяти возможных, описывается цифрой от 1 до 5. Правила составления суммы Глисон: – по операционному материалу – самый распространённый компонент опухоли + второй по распространённости (занимающий более 5% объёма опухоли); – по биопсийному материалу – самый распространённый компонент + самый злокачественный компонент без учёта его % доли.

При этом не следует указывать в биопсии сумму Глисона менее 6 баллов [1], так как отмечена низкая воспроизводимость результатов при последующем исследовании материала РПЭ, в виде повышения индекса Глисона. В отличие от предыдущего издания классификации ВОЗ (2004), описание градации по Глисону начинается со структур, соответствующих 3 баллам. Например, сумма Глисон 6 (3+3), 7 (3+4) или 7 (4+3), 8 (4+4), 8 (3+5) и т. д.

На практике значения Глисона 1 и 2 балла используются лишь в исключительных случаях. Опухоль с суммой Глисона 3-4 определена как «встречающаяся иногда при трансуретральной резекции и при мультифокальных опухолях в материале радикальной простатэктомии» [6]. При оценке аденокарциномы в материале РПЭ градируется по системе Глисон больший опухолевый узел, а мелкие фокусы высокодифференцированного рака не подлежат оценке.

Исключением является случай, когда в мелком фокусе определяется низкодифференцированный рак [6]. Неацинарный РПЖ в материале РПЭ составляет 5 – 10% случаев первичного РПЖ. Впервые в классификации ВОЗ (2016) выделена:

Новая градирующая система аденокарциномы предстательной железы

Наряду с определением нозологического типа РПЖ и степени дифференцировки в классификации ВОЗ (2016) предусмотрены морфологические прогностические группы, принятые на согласительной конференции Международного общества уропатологов (ISUP), 2014 года [7] предусмотрено 5 прогностических градирующих групп (grading group), соответствующих определенной сумме по шкале Глисона (табл. 2).

ISUP рекомендует указывать прогностическую группу в гистологическом заключении после суммы баллов по Глисону, например, «7 баллов по Глисону (3+4), группа 2 (G2) или 7 баллов по Глисону (4+3), группа 3 (G3)». При этом в классификации сохранены прогностические группы ацинарной аденокарциномы, рассчитывающиеся на основании показателей TNM, уровня ПСА и индекса Глисон (табл. 3).

Таблица 2. Определение прогностической группы ацинарной аденокарицномы

Таблица 3. Клинические прогностические группы риска рака предстательной железы

Прогностическая группа

Категория Т

Категория N

Категория М

Уровень ПСА, нг/мл

Сумма Глисон, баллы

Классификация РПЖ по системе TNM (AjCC 8-е изд.)

Схема оценки первичной опухоли, согласно международной классификации РПЖ по системе TNM (AjCC 8-е изд.), которая была дополнена и пересмотрена в 2017 году:

Классификация РПЖ TNM (AjCC 8-е изд.) не претерпела существенных изменений по отношению к классификации РПЖ TNM (AjCC 7-е изд.). Изменения коснулись патоморфологической стадии (р TNM): осталась только категория рТ0, категория рТ1 – не указывается, а в категории первичной опухоли рТ2, упразднены подкатегории рТ2а, рТ2b, рТ2с, они объединены в одну – рТ2.

​
Рисунок 4. Схематическая классификация рака предстательной железы по системе TNM (2010)

Прогностические факторы при РПЭ

Ценным прогностическим фактором является наличие экстрапростатической инвазии с определением характера инвазии: фокальная или протяжённая. Опухолевые структуры могут определяться в парапростатической жировой клетчатке, вокруг структур сосудисто-нервного пучка, при выходе опухоли за пределы контура нормальной ткани простаты. Инвазия в семенные пузырьки диагностируется только в случае наличия опухолевого роста в мышечном слое свободной части семенных пузырьков и является плохим прогностическим признаком.

Инвазия в интрапростатическую часть семенных пузырьков не является истинной инвазией и имеет лучший прогноз [6]. Оценка статуса краёв резекции является обязательным критерием в оценке материала РПЭ. Положительным хирургическим краем резекции считается непосредственное наличие структур опухоли в маркированной красителем линии. В этом случае необходимо указать локализацию и протяжённость в мм положительного края, если позитивный край локализуется не в области верхушки и основания, указывается интра- или экстрапростаитческий край.

Это информация необходима для планирования тактики послеоперационного лечения [8]. Периневральная инвазия в ткани простаты после РПЭ не является значимым прогностическим фактором для ацинарной карциномы, несмотря на это рекомендуется указывать наличие периневральной инвазии в протоколе гистологического заключения. Периневральная инвазия в большинстве случаев обнаруживается вблизи капсулы железы, т. к. там располагается основная масса нервных стволиков.

Наличие периневральной инвазии в 50% случаев сопровождается капсулярной пенетрацией через инвазию и распространением по периневральному пространству. Риск прогрессирования после РПЭ у пациентов с наличием периневральной инвазии выше в 2 раза, чем у больных без неё [6]. Лимфоваскулярная инвазия — это стойкий прогностический фактор. Наличие лимфоваскулярная инвазии не влияет на стадию РПЖ, её рекомендовано подтверждать иммуногистохимическим методом.

При морфологической оценке ПЖ по материалу РПЭ после проведённой дооперационной терапии в гистологическом заключении отражаются изменения опухоли, объём опухолевой ткани, при возможности отображается сумма Глисона (она может повышаться). При выраженных изменениях после терапевтического и/или лучевого воздействия сумма Глисон не определяется [8].

Иммуногистохимическая диагностика РПЖ Раздел иммуногистохимической диагностики в материале ПЖ имеет достаточно ограниченный набор антител и включает в себя [6, 8]:

Применение иммуногистохимической диагностики ацинарной аденокарциномы при исследовании материала РПЭ имеет ограниченное значение, т. к. первичная диагностика опухоли была проведена в материале пункционной биопсии. Диагностическую значимость ИГХ исследование в материалах РПЭ имеет в случае:

Заключение

С учётом важности оценки значимых параметров в гистологическомзаключениипоматериалу РПЭ должны быть отображены: гистологический вариант опухоли, степень дифференцировки, сумма Глисона, прогностическая группа, распространённость опухоли по зонам (периферическая, центральная, переходная, апекс) и долям, объем (%) поражения опухолью, степень распространённости: врастает/прорастает псевдокапсулу железы, инвазия в семенные пузырьки, в простатический отдел уретры, в шейку мочевого пузыря, наличие периваскулярной, лимфоваскулярной инвазии, интра-, экстрапериневральной инвазии, состояние краёв резекции, оценка лимфатических узлов на наличие метастазов опухоли, стадия (рTNM), МКБ–О код (ICD-О code). Проводится оценка лечебного патоморфоза опухоли в случаях предоперационного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Источник