Недифференцированный спондилоартрит что это такое простыми словами
Болезнь Бехтерева
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Гуляев Сергей Викторович
Врач-ревматолог, терапевт, нефролог
Кандидат медицинских наук
Оказывается, таким заболеванием, как болезнь Бехтерева (международное название – анкилозирующий спондилоартрит) люди страдали еще в древности. К таким выводам пришли ученые-археологи при изучении египетских мумий. Ими был обнаружен скелет человека, где крестец, тазовые кости, поясничные позвонки и 10 грудных позвонков были сращены в единую кость, что крайне типично для болезни Бехтерева.
В середине 16 века попытка описать скелет человека, имеющего эту же болезнь, была сделана итальянским хирургом эпохи Возрождения Реальдо Коломно. Но только выдающийся русский врач и ученый Владимир Бехтерев в конце XIX века смог первым систематизировать признаки спондилоартрита. В честь этого ученого данное заболевание в России нередко называется болезнью Бехтерева.
Анкилозирующий спондилоартрит – относительно редкое ревматологическое заболевание, которым страдает около 2% населения планеты. Эта болезнь преимущественно «мужская», причем характерна она для мужчин молодого возраста (от 15 до 40 лет). Болезнь Бехтерева у женщин встречается в 5 раз реже.
Диагностика болезни Бехтерева
Что такое спондилоартит
Разновидностями серонегативного спондилоартрита являются следующие заболевания:
К общим проявлениям заболевания этой группы относят:
Отличительной особенностью болезни Бехтерева является изменения в связках позвоночника, их уплотнение и постепенное окостенение. Это приводит к тому, что позвоночник человека теряет свою гибкость, становится ригидным как бамбук.
К сожалению, на начальном этапе заболевания спондилоартрит позвоночника путают с остеохондрозом и назначают неправильное лечение. Нередко на постановку правильного диагноза может уйти несколько лет. Если лечение болезни Бехтерева не начать вовремя, это может привести к обездвиживанию позвоночника и суставов, появлению осложнений в виде перебоев в работе сердца, поражения легких и почек. Инвалидность при спондилоартрите – отнюдь не редкость в случае неправильного или запоздалого лечения.
Причины заболевания спондилоартритом
До сих пор ученые не могут назвать точные причины болезни Бехтерева.
Высказывается предположение, что Болезнь Бехтерева – заболевание психосоматическое, которое может быть спровоцировано особенностями психики пациента или сильным затяжным стрессом. Исследования показали, что многим пациентам не хватает психологической гибкости в решении проблем, зато налицо недовольство собой, своей жизнью, работой, семьей и т.д.
Диагностика болезни Бехтерева
Факторами, провоцирующими вторичный спондилоартрит являются:
Симптомы спондилоартрита
Симптомы болезни Бехтерева нередко напоминают проявления остеохондроза. Пациент чувствует резкую боль в пояснице, отдающую в ногу, или боль в шее, иррадиирующую в руку. На начальной стадии спондилоатрита боль может на время пропадать после массажа или приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако в отличие от остеохондроза, при болезни Бехтерева через некоторое время ранее эффективные препараты оказываются бессильны, и человек начинает задумываться о лечении.
Со временем снижается подвижность позвоночника, появляется горб. Именно это приводит к формированию характерной для данного заболевания «позе просителя».
В дальнейшем могут развиться поражение глаз и почек путей.
Заболевание имеет хроническое течение. Через несколько лет после начала болезни у половины больных вовлекается в процесс шейный отдел позвоночника.
Полное окостенение и обездвиженность позвоночника может произойти в течение 14-20 лет.
Диагностика болезни Бехтерева
При подозрении на спондилоартрит врач-ревматолог направляет больного на рентгеновское исследование костей таза, позволяющее визуализировать состояние крестцово-подвздошных суставов. В начале заболевания изменения могут быть незначительны, однако повторный снимок через 1-2 года дает возможность сравнительного анализа происходящих изменений при прогрессировании заболевания. Более информативным методом диагностики болезни Бехтерева является МРТ, позволяющая увидеть изменения в суставах еще раньше и лучше.
Выявление антигена тканевой совместимости HLAB27 является важным аргументом в пользу диагноза «спондилоартрит».
Среди лабораторных исследований обязательным считается определение СОЭ и C-реактивного белка (СРБ) (см. ревматологическое обследование). Данные показатели позволяют оценить интенсивность воспалительного процесса.
Для выявления внесуставных проявлений болезни назначаются биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и флюорографию.
Наибольшую трудность представляет выявление болезни Бехтерева на ранних стадиях. Для этого важны не только оценка структурных изменений скелета, данные лабораторных анализов, но и изучение семейного анамнеза, а также клинических особенностей течения суставного синдрома, что требует известного профессионализма со стороны врача.
Общий анализ крови
Иммунологический анализ крови
Лечение спондилоартрита
Лечение спондилоартрита имеет своей целью уменьшить воспаление, купировать боль и сохранить подвижность позвоночника, нормальную осанку и функцию суставов.
Частично с этими задачами хорошо справляются нестероидные противовоспалительные препараты. Тем не менее, с целью замедления прогрессирования суставного поражения для лечения болезни Бехтерева в настоящее время применяются препараты, подавляющие иммунные воспалительные реакции, которые, как было указано выше, играют важную роль в развитии и поддержании суставного воспаления. Среди последних используют синтетические иммуномодуляторы и препараты биологического происхождения, в частности ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб).
При стихании воспалительной активности болезни основное лечение спондилоартрита направлено на уменьшение процесса окостенения суставов и сохранение подвижности суставов. Рекомендуются лечебная гимнастика (с определенными поворотами и наклонами), плавание.
Немаловажно подобрать хороший ортопедический матрас и подушку.
Следует уделить внимание правильному питанию: уменьшить употребление углеводной пищи и добавить в рацион больше белка (молочных продуктов, яиц, отварного мяса, рыбы), овощей и фруктов.
Отказ от вредных привычек делает прогноз болезни Бехтерева более благоприятным. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы о лечении болезни Бехтерева в интернете.
Своевременное обращение к врачу-ревматологу позволит выявить заболевание на ранних стадиях и подобрать индивидуальную эффективную терапию. В многопрофильной клинике «МедикСити» проводится комплексное обследование и лечение анкилозирующего спондилоартрита, подагры, ревматизма, системной склеродермии, красной волчанки, полимиозита и других ревматологических заболеваний.
Недифференцированный спондилит
Междисциплинарное взаимодействие неврологов и ревматологов позволило выявить редкую причину болевого синдрома.
Одной из самых частых жалоб, с которой сталкиваются в клинической практике врачи-неврологи, являются жалобы на боли в спине. Согласно статистическим данным, до 80% населения хотя бы раз в своей жизни сталкивались с подобным синдромом. В большинстве случаев боль является вертеброгенной и обусловлена остеохондрозом позвоночника. Однако встречаются и редкие причины, диагностика которых требует более длительного и тщательного обследования пациентов.
Одной из редких причин болевого синдрома является спондилоартропатия.
К спондилоартропатиям относят:
Распространённость спондилоартропатии составляет 5—12 на 1000 населения. Данная группа заболеваний является одной из редких причин болевого синдрома в спине, поэтому не всегда специалистам удаётся установить правильный диагноз и назначить лечение.
Пример из клинической практики нашего отделения.
Пациент М., 53 года, 18.03.2019 экстренно госпитализирован в 1 неврологическое отделение КБ№1 с жалобами на интенсивные боли в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левой ноги до большого пальца (до 10 баллов по ВАШ), невозможность стоять и ходить из-за болей.
Состояние при поступлении: Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы: обычной окраски, влажность нормальная. Отеки отсутствуют. Дыхание через нос свободное. Аускультативно везикулярное. Пульс: 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичны. Язык чистый. Пальпация живота безболезненна. Дизурических расстройств нет.
Неврологический статус: В сознании, контактен, ориентирован. Тревожен, фиксирован на собственных ощущениях. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок не ограничены. Нарушений чувствительности на лице нет. Лицо симметрично. Нистагма нет. Слух не нарушен. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Патологических рефлексов не выявляется. Чувствительность не нарушена. Дефанс, болезненность при пальпации паравертебральных мышц в грудном и поясничном отделах. Симптом Ласега отрицательный с 2-х сторон.
Лабораторные обследования:
В анализах крови – повышение уровня С-реактивного белка (43.43 мг/л), СОЭ (50 мм/час).
Анализ мочи – без патологии.
Инструментальные обследования:
На МРТ поясничного отдела позвоночника выявлены дегенеративные изменения, малая грыжа межпозвонкового диска L5-S1 4 мм, спондилоартроз в дугоотростчатых суставах, выраженный на уровне L4-L5 с периартикулярной кистой слева и признаками воспалительного процесса в периартикулярных мягких тканях, спондилез.
На МРТ грудного отдела позвоночника выявлены умеренные дегенеративные изменения, артроз реберно-позвоночных суставов, протрузии межпозвонковых дисков TH7-Th9, TH4- TH5, спондилез.
Обращало на себя внимание несоответствие клинической картины (выраженные боли до 10 баллов по ВАШ) и изменений на МРТ (малая грыжа L5-S1 4мм), неэффективность стационарного лечения в предыдущую госпитализацию, повышение показателей воспаления (С-РБ, СОЭ).
Пациент был консультирован ревматологом. Предположен воспалительный генез заболевания. Зачастую спондилоартропатии ассоциированы с урогенитальной инфекцией, однако выявить специфического возбудителя по анализам крови и при исследовании простатического сока в данном случае не удалось. Анализ на HLA-B27 – отрицательный.
Начата гормональная терапия глюкокортикостероидами (Дексазон 12 мг в сутки), и антибактериальная терапия Ципрофлоксацином 500 мг х 2 раза/сут. На фоне гормональной и антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома до 1-2 баллов по ВАШ. Пациент выписан с улучшением и рекомендациями по продолжению антибактериальной терапии сроком до 3-х месяцев с последующей консультацией ревматолога.
Таким образом, междисциплинарное взаимодействие неврологов и ревматологов позволило выявить редкую причину болевого синдрома, установить правильный диагноз и назначить лечение.
Недифференцированные формы спондилоартритов: проблемы диагностики
и классификации
А.А. Годзенко
Интерес к проблемам, касающимся классификации, оценки активности и исходов серонегативных спондилоартритов (ССА), возобновившийся в последние годы, отчасти связан с применением новых терапевтических методик, в том числе биологических агентов. Вопросы классификации особенно важны для клиницистов, поскольку единый подход в этой области способствует лучшему пониманию патогенетических механизмов, помогает определить терапевтическую стратегию и прогнозировать ответ на лечение.
Основоположники концепции этих болезней Moll и Wright [1] первоначально включили в состав ССА не только анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПсА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), реактивный артрит (РеА), но и острый передний увеит (ОПУ), синдром Бехчета, болезнь Уиппла и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В дальнейшем ряд нозологических форм был исключен из этой группы. Болезнь Бехчета, несмотря на сходное со спондилоартритами поражение кожи и слизистых оболочек, отличается отсутствием характерного поражения осевого скелета и ассоциации с HLA-В27 – основных признаков, определяющих принадлежность к группе ССА. При болезни Уиппла в редких случаях развивается сакроилеит и спондилит, данные о частоте HLA-В27 противоречивы (от 10 до 28%) [2]. Тем не менее, доказанная инфекционная природа этого заболевания принципиально отличает его от спондилоартропатий. ЮХА, по современным представлениям, является гетерогенной группой заболеваний, в которую входят (в числе прочих) формы, эволюционирующие в ревматоидный артрит (РА). Лишь отдельные варианты ЮХА можно рассматривать как прототип ССА взрослых, при этом по течению они существенно отличаются от ССА у взрослых с поздним вовлечением в патологический процесс осевого скелета и крестцовоподвздошных сочленений, нередким полиартикулярным суставным синдромом.
До настоящего времени спорным остается вопрос о принадлежности к группе ССА синдрома SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) – симптомокомплекса, включающего асептический артрит с частым поражением суставов передней части грудной клетки, разнообразные кожные проявления, поражение костной ткани по типу асептического остеомиелита. В пользу принадлежности этого заболевания к группе ССА свидетельствует повышенная частота HLA-В27 (30–40%), сакроилеит, поражение позвоночника с формированием синдесмофитов и оссификатов, тенденция к семейному накоплению случаев этого синдрома [3].
В настоящее время согласно мнению большинства экспертов в группу ССА следует включать 5 заболеваний: АС, ПсА, РеА, ВЗК-артрит и недифференцированный спондилоартрит (НССА) [4]. Особый интерес представляет НССА – отмечающееся у значительной части пациентов заболевание, клиническая картина которого представлена отдельными признаками ССА, не удовлетворяющими критериям ни одного из «классических» ССА.
Термин «недифференцированный серонегативный артрит» впервые был предложен Calin и Mark [5] для объединения артритов, которые не укладывались ни в одну из известных категорий воспалительных заболеваний суставов и не сопровождались наличием ревматоидного фактора в крови, – серонегативного РА, АС, РеА или ПсА. Несколько позже, изучая семьи пациентов с АС, Burns и соавт. описали больных, клиническая картина заболевания у которых не удовлетворяла критериям ни АС, ни других «определенных» ССА, и охарактеризовали недифференцированный спондилоартрит как «недостающее звено» в классификации ревматических болезней [6].
Принимая во внимание гетерогенность заболеваний, входящих в категорию НССА, и недостаточную изученность этой проблемы, Wollenhaupt и соавт. [7] предположили, что НССА может отражать: 1) раннюю стадию известного заболевания, которое в дальнейшем «развернется» и станет «дифференцированным»; 2) абортивную форму (forme fruste) какого-либо заболевания из группы ССА; 3) перекрестный (overlap) синдром, объединяющий признаки двух заболеваний и более; 4) неизвестное «новое» заболевание, которое может быть описано и классифицировано в будущем. По мнению этих авторов, термин «НССА» следует рассматривать лишь как временный рабочий диагноз, требующий тщательного клинического обследования и наблюдения пациента. Однако на практике постановка окончательного диагноза в таких случаях чрезвычайно трудна. Нередко для этого требуются многие годы наблюдений. Несмотря на это, в ряде случаев диагноз может остаться неуточненным, что было подтверждено проспективными исследованиями [8].
В разные годы предлагались всевозможные описательные термины для обозначения недифференцированных форм ССА (табл.).
Таблица. Термины, предлагавшиеся для обозначения НССА
В соответствии с консенсусом, достигнутым на Международном рабочем совещании по анкилозирующему спондилоартриту (Берлин, 2002 г.), НССА занял позицию отдельного мнения в классификации спондилоартритов [4].
В отечественной литературе разграничиваются понятия «недифференцированный» и «перекрестный» («сочетанный») спондилоартрит, что отражено в классификации ССА, предложенной Э.Р. Агабабовой в 1997 г. [9].
Свидетельством значимости клинической проблемы НССА является тот факт, что к категории «недифференцированных», по данным ряда авторов, можно отнести до 43% всех ССА [10]. Своеобразным отражением попытки объединить все «лимитированные», «неполные», «недифференцированные» ССА и распознать все многообразные клинические случаи спондилоартритов явилась разработка критериев для определения принадлежности ко всей группе ССА. На сегодняшний день используются два варианта таких критериев: критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) [11] и критерии Amor [12].
Чувствительность и специфичность этих критериев неоднократно оценивалась в клинических исследованиях, в том числе многоцентровых, с участием обширных групп пациентов разных популяций и возрастных категорий [13–20]. Хотя в разных исследованиях чувствительность этих критериев варьировала от 79 до 87%, а специфичность – от 87 до 96%, эти показатели всегда были достаточно высокими для обоих вариантов критериев, что позволяет использовать их в повседневной ревматологической практике. В ряде случаев на основании этих критериев можно составить ориентировочное представление о дальнейшей эволюции заболевания. В исследовании Sampaio-Barros и соавт. из 68 пациентов с НССА в соответствии с критериями ESSG, наблюдавшихся в течение 2 лет, у 75% заболевание осталось недифференцированным, у 13% наступила ремиссия, у 10% развился АС, у 2% – ПсА [21]. При этом регрессионный анализ показал, что прогностическое значение для развития в последующем АС имеют такие признаки, как перемежающаяся боль в ягодицах и HLA-В27. Кроме того, было показано, что диагностическая ценность критериев ESSG повышается при наличии у пациента более одного дополнительного критерия, а критериев Amor – при наличии у пациента HLA-В27, увеита, энтезита [17, 20].
Оба варианта критериев были оценены при ювенильных спондилоартропатиях [18]. Сравнивая чувствительность и специфичность отдельных симптомов у детей и взрослых, A. Prieur и соавт. показали, что олигоартрит у детей отличался большей чувствительностью и меньшей специфичностью, а воспалительная боль в спине – значительно меньшей чувствительностью у детей в сравнении со взрослыми.
Недостатком критериев Amor и ESSG можно считать низкую чувствительность у пациентов с небольшой давностью заболевания (до 1 года), а также в случаях стертых и моносимптомных форм ССА, когда единственным проявлением болезни на протяжении многих лет является олигоартрит или увеит. Несмотря на это, разработку критериев ССА можно считать важным этапом развития концепции о ССА, так как впервые учитывались все многообразные формы этих заболеваний, включая недифференцированные.
Спектр НССА чрезвычайно широк. К ним можно отнести отдельные варианты ювенильных артритов – изолированный артрит суставов нижних конечностей, изолированный энтезит, так называемый SEA-синдром; олигоартрит в сочетании с сакроилеитом или воспалительной болью в спине; сакроилеит в сочетании с увеитом или аортитом; всевозможные overlap-синдромы, объединяющие SEA-признаки нескольких заболеваний из группы ССА.
SEA-синдром
SEA-синдром впервые был описан в 80-х годах XX столетия. К критериям этого синдрома относятся: возраст до 17 лет, серонегативность по ревматоидному фактору («S»), энтезопатия («E») и артрит/артропатия («A») [22]. С учетом высокой частоты энтезопатий, свойственной спондилоартритам детского возраста, можно считать данный синдром началом любого из ССА. У большинства таких пациентов дебют болезни характеризуется периферическим артритом, а поражение крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника развивается через много лет, что создает значительные трудности для идентификации спондилоартритов у детей. Тем не менее, выделение SEA-синдрома позволяет по крайней мере своевременно разграничить ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и ювенильный спондилоартрит (ЮСА), что важно в отношении прогноза и терапевтической тактики. И хотя дальнейшее течение заболевания весьма вариабельно, наблюдение за такими пациентами показывает, что более чем у половины из них со временем развивается какая-либо определенная форма ССА, причем эволюция в сторону ССА достоверно ассоциирована с носительством HLA-В27, артритом, возрастом начала болезни после 5 лет [23].
Поздние спондилоартропатии
К недифференцированным можно отнести так называемые поздние спондилоартропатии, описанные в 1989 г. французскими авторами [24]. Речь идет о заболевании, развивающемся у пациентов после 50–60 лет и проявляющемся отдельными симптомами ССА. Интересно, что клинические проявления «поздних» ССА могут напоминать SEA-синдром детей: это асимметричный олигоартрит нижних конечностей в сочетании с энтезитом при минимальном поражении позвоночного столба. У других пациентов заболевание дебютирует с воспалительных болей в шейном и грудном отделах позвоночника в сочетании с общими симптомами: лихорадкой, похуданием, увеличением СОЭ [25]. Такая клиническая картина у пациентов старше 50 лет иногда приводила к ошибочной диагностике ревматической полимиалгии. Пересмотреть диагноз в пользу ССА позволяли наличие HLA-В27, рентгенологические признаки сакроилеита, быстрый ответ на применение НПВП. Замечено, что «поздние» ССА развиваются примерно с равной частотой у мужчин и женщин; у таких пациентов чаще (по сравнению с молодыми пациентами) выявляются воспалительные заболевания кишечника или псориаз, а частота носительства HLA-В27 ниже (около 50%) [25].
Дактилит
Дактилит, или «сосискообразный «палец, – типичное проявление спондилоартропатий. В основе развития дактилита лежит теносиновит сгибателя, что приводит к диффузной отечности, болезненности и покраснению пальца. При этом суставы данного пальца могут быть не поражены. Этот признак встречается примерно у 32–37% больных с ПсА [26], но может наблюдаться и при других ССА, например при РеА. В некоторых случаях дактилит в течение длительного времени может быть единственным проявлением ССА. Впервые дактилит как изолированное проявление спондилоартритов был описан у взрослых в 1977 г. De Ceular и соавт. [27], в 1988 г. – у HLA-В27-позитивного ребенка [28], а в 2002 г. Padula и соавт. описали двух HLA-В27-позитивных пациентов пожилого возраста, у которых развился дактилит при отсутствии других признаков CCА [29]. Данный симптом может быть как изолированным, так и наблюдаться в сочетании с энтезопатиями, олигоартритом или увеитом, что также можно квалифицировать как недифференцированный ССА.
Недифференцированные ССА могут включать и внесуставные проявления, в частности поражение глаз и сердца, наличие которых не всегда помогает уточнению диагноза из-за их схожести при различных ССА.
Острый передний увеит
Острый передний увеит (ОПУ) в классификации Moll и Wright фигурировал в качестве самостоятельной нозологической формы [1]. Основанием для этого считалась частая ассоциация увеита с HLA-В27 и отсутствие признаков поражения позвоночника у половины пациентов с ОПУ. Однако при длительном наблюдении у части пациентов с ОПУ выявлялась рентгенологическая картина сакроилеита или субклинически текущий спондилит, что позволило рассматривать ОПУ как абортивный вариант или стадию АС. При длительном наблюдении пациентов, у которых сакроилеит, энтезопатии, воспалительная боль в спине отмечались в сочетании с увеитом, каких-либо специфических офтальмологических симптомов, которые могли бы подтвердить наличие той или иной определенной формы ССА, выявлено не было [30]. У большинства пациентов был острый, преимущественно односторонний передний увеит, который чаще наблюдается при АС, но мог отмечаться при РеА, ВЗК, а также ПсА.
HLA В-27-ассоциированное кардиологическое заболевание
Следует отметить синдром, обозначаемый некоторыми авторами как «HLA-В27-ассоциированное кардиологическое заболевание» [31]. Оно включает нарушения атриовентрикулярной проводимости и аортит, приводящий к аортальной регургитации. Эти нарушения могут выявляться как в рамках какого-либо из определенных ССА, так и изолированно. Показано, что эти формы патологии сердца и аорты ассоциированы с носительством HLA-В27 в 67–88% случаев, особенно у пациентов с идиопатическим АС и РеА, и не зависят от тяжести суставного процесса. У 50% пациентов с HLA-В27-ассоциированным аортальным пороком сердца так же, как и у пациентов с HLA-В27-ассоциированным увеитом, клинических признаков поражения суставов или позвоночника не отмечается. У части таких пациентов лишь при целенаправленном рентгенологическом обследовании обнаруживаются сакроилеит или синдесмофиты. У других же пациентов HLA-В27-ассоциированное поражение глаз, сердца и/или аорты может протекать изолированно, без каких-либо признаков спондилита или артрита, что одним авторам дает основание говорить о нозологической самостоятельности этих заболеваний, а другим – причислить их к группе недифференцированных или абортивных вариантов ССА.
Периферический артрит в сочетании с сакроилеитом
В ряде случаев ССА протекает в виде периферического артрита в сочетании с сакроилеитом, что на практике нередко обозначают как периферическая форма АС. При этом искусственно расширяется группа пациентов с АС за счет других ССА, когда на начальных этапах болезни еще, возможно, не выявились характерные для них симптомы (псориаз, ВЗК) или не удалось выявить триггерный инфекционный фактор. Исследования последних лет показали, что так называемая периферическая форма АС в большинстве случаев является реактивным артритом, который не всегда протекает в виде классического синдрома Рейтера, а урогенитальная или кишечная инфекция не всегда бывает манифестной [32]. Такие пациенты, особенно в случае поражения одного-двух суставов нижних конечностей в сочетании с сакроилеитом, пополняют категорию «ранних» или «недифференцированных» артритов. Именно при такой форме заболевания чаще всего выявляются малосимптомные эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки кишечника, которая может быть индуктором суставного процесса, а также наиболее часто выделяется копрокультура клебсиеллы, иерсинии и других кишечных микроорганизмов, которые могут играть роль в развитии суставного воспаления. У 15–20% таких пациентов с течением времени диагностируется болезнь Крона, которая дебютирует как НССА [33–35].
В других случаях у пациентов с НССА выявляется не только патогенная кишечная микрофлора, но и бессимптомная урогенитальная инфекция, а также повышенный уровень антител класса IgA к бактериям, имеющим отношение к РеА: шигелле, сальмонелле, хламидиям [8, 36, 37]. Вероятно, в клетках HLA-В27-позитивных индивидуумов триггерные бактерии хуже подвергаются элиминации и способны персистировать в пораженных суставных тканях – синовиальной оболочке, клетках синовиальной жидкости и даже суставном хряще, сохраняясь в течение длительного времени в жизнеспособной, но нерепликативной форме и являясь антигенным стимулом развития иммунной реакции в суставах. Эти и другие данные позволяют считать по крайней мере часть случаев НССА своеобразной forme fruste РеА.
Перекрестные формы ССА
Хорошо известно, что РеА имеет много общих черт с АС, и обе формы ССА могут выступать в разной хронологической последовательности: урогенитальная инфекция предшествует или сопутствует АС; РеА может с течением времени эволюционировать в классический АС; в других случаях на фоне типичного АС у пациента может развиться клиническая картина РеА или выявляться хламидийная инфекция без клинических симптомов. В таких ситуациях можно говорить о так называемых эволютивных, «переходных» или «перекрестных» формах ССА, которые многие авторы относят к НССА [7, 38, 39].
Существование клинических «перекрестов» является одной из характерных особенностей ССА. Не случайно основоположники концепции ССА Moll и Wright рассматривали клинические «перекресты» как один из критериев, определяющих принадлежность к группе спондилоартритов. При этом клиническая картина у одного и того же пациента может одновременно соответствовать диагностическим критериям нескольких заболеваний из этой группы, или на протяжении многолетнего наблюдения один патологический процесс как бы сменяет другой. Впервые внимание на перекрестные или сочетанные формы спондилоартритов было обращено еще в 60-х годах XX столетия. Wright, Reed и другие авторы описывали пациентов, имеющих черты одновременно ПсА и РеА [40–44]. При этом поражение кожи напоминало клинически и гистологически кератодермию и пустулезный псориаз, а дистрофическое поражение ногтей, свойственное синдрому Рейтера, невозможно было отличить от псориатической онихопатии. При обоих заболеваниях встречаются сакроилеит, паравертебральная оссификация, асимметричный олигоартрит, дактилит и энтезопатии.
Псориаз и ПсА имеют много общего с синдромом SAPHO: описывались семейные случаи заболевания, проявлявшегося псориазом или ладонно-подошвенным пустулезом, поражением грудино-ключичных сочленений, сакроилеитом и спондилитом [45]. Высказывалось мнение, что ПсА является своеобразным «недостающим звеном», соединяющим синдром SAPHO и спондилоартриты.
В свою очередь известно сочетание как синдрома SAPHO, так и псориаза с ВЗК – болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом [46, 47]. У таких пациентов выявлялись клинические и гистологические признаки ВЗК, пустулезный псориаз, поражение суставов передней части грудной клетки и позвоночника, мультифокальный остеомиелит («энтеропатический синдром SAPHO» [48]), что подтверждает гипотезу «оси кишечник–синовия», согласно которой в основе энтеропатического поражения суставов лежат те же иммунопатологические процессы, что и в кишечной стенке, из которой микробные антигены и активированные ими лейкоциты могут переноситься под действием молекул адгезии (b-7-интегрина и VAP-1) в полость сустава и вызывать его воспаление [49]. Медиаторами этого иммунного ответа являются интерлейкин-10, ФНО-a и другие провоспалительные цитокины. Не случайно поражение кишечника при спондилоартритах давно привлекает внимание исследователей. По данным Jaison, у 17,5% больных АС обнаруживается хроническое ВЗК, а воспаление периферических суставов и кишечника гистологически и патогенетически сходно [50]. Одним из доказательств этого сходства является успешность антицитокиновой терапия как АС, так и болезни Крона.
Уместно предположить, что в основе клинических перекрестов ССА лежит взаимодействие иммуногенетических механизмов [51]. Несомненно, основной фактор предрасположенности к спондилоартритам связан с НLА-В27. Он является общим и главным патогенетическим звеном всех ССА, и при сочетанных формах ССА выявляется с высокой частотой – 60–92% [52]. Однако не только HLA-В27, но и другие антигены гистосовместимости могут с высокой частотой выявляться при спондилоартритах. Например, В13, В17, Сw6 выявляются при псориазе, в то время как Dr7 ассоциирован с периферическим артритом при псориазе [53], НLА-Вw60, Вw62 – с наличием хронического ВЗК [54]. При НССА Duquesnoy, Cosin и соавт. выявляли повышенную частоту Сw1 и Сw2 [55], а Kidd и соавт. описывали семьи, несколько членов которых имели «недифференцированный» HLA В27-негативный спондилоартрит и были носителями НLА-В7-антигена. Этот антиген является членом так называемой В7-CREG-группы, которая включает В7, В22, В27, В40, В42/13. По мнению ряда авторов, можно предположить, что многие HLA-В27-негативные пациенты с серонегативными артритами могут быть носителями одного или нескольких из этих антигенов, перекрестно реагирующих с HLA-В27 [56]. Поскольку В7-CREG-группа имеет общий эпитоп, то, вероятно, именно этот эпитоп, а не специфическая аллель может являться детерминантой заболевания.
Таким образом, исследования показывают, что в патогенетический процесс при спондилоартритах вовлекается более чем один генетический фактор и что разнообразные НLА-локусы ответственны за различные проявления заболевания. Конкретные механизмы реализации генетической предрасположенности и участия триггерных механизмов до сих пор представляются нам в виде гипотез, а не достоверных знаний.
Отражением несовершенства представлений о природе спондилоартритов, в том числе недифференцированных, являются продолжающиеся с 60-х годов XX века до настоящего времени дебаты между «ламперсами» (to lump, англ. – поглощать), которые рассматривают все ССА как одно заболевание с разными проявлениями и вариантами течения, и «сплиттерсами» (to split, англ. – расщеплять), считающими, что заболевания, составляющие группу ССА, следует рассматривать как самостоятельные нозологические формы, объединенные общими признаками в одно семейство [57]. Обе точки зрения имеют как сторонников, так и оппонентов. В частности, Feltkamp предложил все неопределенные клинические синдромы спондилоартритов объединить под названием «HLA-В27-ассоциированное заболевание» [58], а Moller и соавт. предложили использовать термин «HEMRI» (Hereditary Multifocal Relapsing Inflammation) – «наследственное мультифокусное рецидивирующее воспаление», отражающий не только поражение опорно-двигательного аппарата, но и внесуставные проявления, которые в разное время могут выступать в разнообразных сочетаниях с суставной патологией [59]. При этом отпадает необходимость в частых изменениях диагноза. По мнению других авторов, такой подход порождает неблагоприятные тенденции к упрощению диагностических задач и по существу позволяет клиницисту ограничиться лишь определением принадлежности заболевания к группе ССА.
Таким образом, проблема НССА неразрывно связана с вопросами, касающимися их номенклатуры и классификации, и представляет собой составную часть динамически развивающегося учения о спондилоартритах. По-прежнему нет единого мнения в отношении природы и нозологической диагностики целого ряда ССА. Возможно, в процессе развития этого учения будут сформулированы новые патогенетические концепции, усовершенствованы и унифицированы подходы к диагностике ССА, а также описаны новые формы и субтипы этих заболеваний.