Опущение почки (нефроптоз) – состояние при котором почка смещается из своего ложа и располагается ниже, чем в нормальном положении и ее подвижность при перемещении положения тела превышает допустимые физиологические границы.
Почки при нормальных условиях обладают способностью смещаться как в момент акта дыхания, так и при перемене положения тела. Однако эта нормальная подвижность почки не должна превышать длину тела поясничного позвонка.
Встречаемость.У детей почки расположены значительно ниже, чем у взрослых. Правая почка у детей занимает свое окончательное положение к 5—7 годам, а левая — к 8—10 годам. Нефроптоз чаще наблюдается справа и им чаще страдают девочки. Редко можно отметить опущенную почку слева, причем такой нефроптоз, как правило, наблюдается у молодых мужчин. Почка может обладать большой мобильностью.
Причинами, ведущими к опущению почек, могут быть острая травма(удар по области поясницы, падение с высоты), хроническая (постоянная тряская езда, переноска тяжестей), быстрое и резкое похудание и др.
В клиническом течении можно выделить три варианта: бессимптомный нефроптоз, клинически манифестный нефроптоз, осложненный нефроптоз у детей. Проявляется болевым абдоминальным синдромом, дизурическими нарушениями, мочевым синдромом, неврологическими нарушениями, изменением ритма и характера мочеиспускания, ночным и дневным недержанием мочи. Боль усиливается после физической нагрузки. Боль сопровождается диспепсическими расстройствами. Боль уменьшается в лежачем положении.
Бессимптомный нефроптоз характеризуется случайным обнаружением заболевания или при обследовании по поводу других заболеваний.
Диагностика.
Диагноз опущенной, патологически подвижной почки может считаться достоверным только после урорентгенологического исследования.
Рис. 148. Ретроградная пиелограмма.Нефроптоз.
а — рентгенограмма в горизонтальном положении; б — в вертикальном положении.
Обзорная рентгенография может дать указание на нефроптоз лишь при хорошо видимых контурах почки. Однако один только обзорный рентгеновский снимок не позволяет выяснить степень изменений в чашечно-лоханочной системе, а также дифференцировать нефроптоз с дистопированной почкой.
Основным условием исследования больного при подозрении на нефроптоз является проведение экскреторных урограмм в горизонтальном и вертикальном положении больного. Целесообразно произвести вначале снимок в положении больного на спине и затем на той же пленке — второй снимок, но в стоячем положении, с соблюдением одинаковой дыхательной паузы.
При анализе урограмм определяется смещение почек вниз.
Мобильная и опущенная почка наряду со смещением вниз обычно поворачивается вокруг вертикальной и переднезадней осей. Верхний полюс перемещается кнаружи и книзу, а вся почка поворачивается вокруг своей длинной оси; лоханка при этом перемещается кпереди.
Характерным рентгенологическим признаком нефроптоза является превращение лоханочно-мочеточникового угла из тупого в более острый. В далеко зашедших стадиях нефроптоза нижний край лоханки проходит параллельно мочеточнику.
Весьма характерным для нефроптоза симптомом на урограмме или пиелограмме является своеобразное изменение мочеточника. Он становится как бы излишне длинным, содержит изгибы и даже петли. Это особенно хорошо видно на урограммах, произведенных в вертикальном положении больного.
Опущенная и повернутая вокруг своих осей почка дает характерное изменение чашечно-лоханочного изображения, которое напоминает вид “плакучей ивы” или “лесных колокольчиков”. При наличии расширения чашечно-лоханочной системы следует произвести урографию и в более поздние сроки, с тем чтобы убедиться в нарушенном пассаже мочи, на что будет указывать задержка контрастного вещества в лоханке.
Рентгенологическую картину нефроптоза следует прежде всего дифференцировать с поясничной или тазовой дистопией почки, при которой лоханка и чашечки имеют аномальное расположение, направлены кнутри и, кроме этого, укороченный мочеточник не имеет изгибов и коленчатости, свойственных опущенной, мобильной почке. Далее при урографии, произведенной в горизонтальном и вертикальном положении больного, дистопированная почка смещается обычно весьма незначительно.
Правая почка расположена на 2см ниже левой и именно там чаще всего встречается нефроптоз, поскольку левая часть органа обладает более сильным связочным аппаратом.
По статистике, нефроптоз чаще встречается у женщин (1,5%), чем у мужчин (0,1%).
Причины нефроптоза
Нефроптоз – чаще всего приобретенное заболевание, причинами которого во многом являются патологические изменения удерживающего почку аппарата (связки, мышцы, жировые структуры и т.д.).
Чаще всего нефроптоз диагностируется у астеников, с низким тонусом брюшных мышц и слабо развитым жировым слоем.
Стадии нефроптоза
Три основные стадии заболевания:
Почка может не только смещаться вниз-вверх, но и вращаться вокруг себя (вокруг почечной ножки) либо маятникообразно качаться. Чем тяжелее стадия заболевания, тем больше вариативность ее движения и тем больше перекручены и вытянуты вены и артерии почки. Кроме того, из-за вытягивания они уменьшаются в диаметре, что вызывает ухудшение кровообращения и, как следствие, развитие неприятных для почки последствий – гипоксии, повышения венозного давления, нарушения лимфооттока. Такие изменения в микроциркуляции – идеальные условия для развития пиелонефрита.
При третьей стадии может возникнуть перегиб мочеточника, что приведет к развитию нарушений мочеиспускания.
Симптомы нефроптоза
Клиническая картина нефроптоза зависит от стадии заболевания. На начальной стадии развития могут появиться:
По мере дальнейшего развития заболевания клиническая картина становится более интенсивной и при нефроптозе 2-3 стадий появляются следующие симптомы:
Осложнения нефроптоза
Опущение почки является серьезным заболеванием, отсутствие лечения при котором может привести к развитию осложнений различной тяжести, обусловленных нарушением оттока мочи и проблемами с кровоснабжением:
Диагностика нефроптоза
Первичная диагностика основывается на осмотре пациента и основании его жалоб. При подозрениях на признаки нефроптоза назначается комплекс лабораторных и инструментальных диагностических методов:
Нефроптоз при беременности
По статистике, развитие нефроптоза у женщин зафиксировано в 10 раз чаще, чем у мужчин по причине особенностей анатомического строения – более широкого и низкого почечного ложа, широкой и короткой жировой капсулы, более эластичного связочного аппарата и менее развитых мышц.
Если женщина неоднократно была беременна, ее брюшная стенка становится перерастянутой, что приводит к снижению внутрибрюшного давления. Риск нефроптоза становится выше с каждой последующей беременностью и именно для исключения такого риска очень важна послеродовая гимнастика для укрепления мышц брюшного пресса.
В случае выявления нефроптоза во время беременности показаны специальные упражнения и обязательный постоянный врачебный контроль для предотвращения риска осложнений. При появлении какой-либо тревожащей симптоматики беременной женщине необходимо обязательно обращаться к врачу.
Нефроптоз у детей
Опущение почки у детей часто является врожденным заболеванием, связанным со слабостью связочного аппарата. По статистике, у девочек нефроптоз встречается в 8 раз чаще. Последствия нефроптоза у детей также связаны с развитием заболеваний почек (пиелонефрит), мочекаменной болезнью, повышением давления, гидронефрозом.
У детей опущение почек может быть бессимптомным (выявляется случайно), клинически манифестным (с болью в животе, нарушением мочеиспускания, отставанием в развитии) и осложненным.
Для профилактики опущения почек у детей необходимо ограничить их от серьезных нагрузок, страховать от травм, обеспечить правильное физическое развитие.
Лечение нефроптоза
В зависимости от стадии заболевания и наличии осложнений, проводится консервативное или хирургическое лечение опущения почки.
Консервативное лечение
При несостоятельности проводимого консервативного лечения, а также в запущенных случаях, показано оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение
Основной целью оперативного вмешательства является возвращение и фиксация почки на ее физиологически правильном месте. Основной хирургический метод при нефроптозе – это нефропексия, проводимая двумя методами:
После операции необходимо обязательное ношение бандажа, ограничение нагрузок, в дальнейшем – постоянный врачебный контроль.
Народные методы лечения нефроптоза
Прогноз лечения опущения почки
При своевременной диагностике, оптимально разработанном курсе консервативной терапии или вовремя проведенной операции гарантируется благоприятный прогноз лечения.
В других случаях возможно развитие осложнений и, как следствие, ухудшение качества жизни.
Берут ли с нефроптозом в армию?
Годность к армии определяется стадией развития заболевания. Молодые люди с первой степенью заболевания к воинской службе годны. Призывники со 2 и 3 стадией нефроптоза от службы освобождаются.
Нефроптоз – это патологическая подвижность почки, проявляющаяся смещением органа за пределы своего анатомического ложа. Незначительный и умеренный нефроптоз протекает бессимптомно; при нарушениях уродинамики и гемодинамики возникают боли в пояснице, гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз. Распознавание патологии проводится с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии, МСКТ, нефросцинтиграфии. Хирургическое лечение требуется при вторичных изменениях и заключается в фиксации почки в ее анатомически правильном положении – нефропексии.
МКБ-10
Общие сведения
В норме почки обладают определенной физиологической подвижностью: так, при физическом усилии или акте дыхания происходит смещение почек в пределах допустимой границы, не превышающей высоту тела одного поясничного позвонка. В том случае, если смещаемость почки вниз при вертикальном положении тела превышает 2 см, а при форсированном дыхании – 3-5 см, можно говорить о патологической подвижности почки или нефроптозе.
Правая почка обычно находится на 2 см ниже левой; у детей почки располагаются ниже нормальной границы и занимают физиологическое положение к 8-10-летнему возрасту. В своем анатомическом ложе почки фиксированы связками, окружающими фасциями и паранефральной жировой клетчаткой. Нефроптоз чаще наблюдается у женщин (1,5%), чем у мужчин (0,1%) и, как правило, бывает правосторонним.
Причины нефроптоза
В отличие от врожденной дистопии почки, данная патология является приобретенным состоянием. К развитию нефроптоза приводят патологические изменения в удерживающем почку аппарате – брюшинных связках, почечном ложе (фасциях, диафрагме, мышцах поясницы и брюшной стенки), собственных жировых и фасциальных структурах. Гипермобильность почки также может быть обусловлена уменьшением ее жировой капсулы или неправильным положением сосудов почечной ножки.
К развитию нефроптоза предрасполагают:
Заболевание часто встречается у людей с системной слабостью соединительной ткани и связочного аппарата – гипермобильностью суставов, висцероптозом, близорукостью и т. д. Нефроптозу наиболее подвержены люди определенных профессий: водители (в связи с постоянно испытываемой вибрацией при тряской езде), грузчики (в связи с физическим напряжением), хирурги и парикмахеры (ввиду длительного нахождения в вертикальном положении).
Опущение почки может сочетаться с различные врожденными аномалиями скелета – недоразвитием или отсутствием ребер, нарушением положения поясничных позвонков. В периоде полового созревания нефроптоз может возникать у подростков астенического конституционального типа, а также в результате быстрого изменения пропорций тела при бурном росте. У женщин патология может быть обусловлена многочисленными беременностями и родами, особенно крупным плодом.
Классификация
По степени смещения почки ниже границ физиологической нормы в современной урологии выделяют 3 степени нефроптоза. При I степени нижний полюс почки опускается более чем на 1,5 поясничных позвонка. При II степени нижний полюс почки смещается ниже 2-х поясничных позвонков. Нефроптоз III степени характеризуется опущением нижнего полюса почки на 3 и более позвонков. Степень опущения почки влияет на клинические проявления заболевания.
Симптомы нефроптоза
В начальной стадии во время вдоха почка пальпируется через переднюю брюшную стенку, а при выдохе скрывается в подреберье. В вертикальном положении больных могут беспокоить тянущие односторонние боли в пояснице, дискомфорт и тяжесть в животе, которые исчезают в положении лежа. При умеренном опущении в вертикальном положении вся почка смещается ниже линии подреберья, однако может быть безболезненно вправлена рукой. Боли в пояснице более выражены, иногда распространяются на весь живот, усиливаются при нагрузке и исчезают, когда почка занимает свое место.
При нефроптозе III степени в любом положении тела почка находится ниже реберной дуги. Абдоминальные и поясничные боли становятся постоянными, не исчезают в положении лежа. Могут развиваться почечные колики, появляться расстройства функции ЖКТ, неврастеноподобные состояния, реноваскулярная артериальная гипертензия.
Развитие болевого почечного синдрома связывается с возможным перегибом мочеточника и нарушением пассажа мочи, растяжением нервов, а также перегибом почечных сосудов, ведущим к ишемии почки. Неврастенические симптомы (головная боль, утомляемость, раздражительность, головокружение, тахикардия, бессонница), вероятно, обусловлены хронической тазовой болью. Со стороны ЖКТ определяются потеря аппетита, тошнота, тяжесть в подложечной области, запоры или, наоборот, поносы. В моче выявляется гематурия, протеинурия; в случае присоединения пиелонефрита – пиурия.
Осложнения
Периодический или постоянный уростаз, вызванный перегибом мочеточника, создает условия для развития инфекции в почке и присоединения пиелонефрита, цистита. В этих случаях мочеиспускание становится болезненным и учащенным, отмечается озноб, лихорадка, выделение мутной мочи с необычным запахом. В дальнейшем на фоне уростаза повышается вероятность развития гидронефроза, камней в почке.
Вследствие натяжения и перегиба питающих почку сосудов развивается стойкое повышение АД с гипертоническими кризами. Ренальная гипертензия характеризуется крайне высокими цифрами АД, которое иногда доходит до 280/160 мм рт. ст. Перекрут сосудистой ножки почки приводит к локальному вено- и лимфостазу. При двустороннем нефроптозе рано нарастают признаки почечной недостаточности – отеки конечностей, усталость, тошнота, асцит, головная боль. Пациентам может потребоваться проведение гемодиализа или трансплантации почки.
Диагностика
Распознавание нефроптоза основывается на жалобах пациента, данных осмотра, пальпации почки, результатах лабораторной и инструментальной диагностики. Обследование выполняется в положении больного не только лежа, но и стоя. Проведение полипозиционной пальпации живота позволяет выявить подвижность и смещаемость почки. Измерение и мониторинг АД показывает увеличение значений кровяного давления на 15-30 мм рт. ст. при смене горизонтального положения тела на вертикальное. В анализах мочи определяется эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
Различные исследования органов ЖКТ (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия, ЭГДС) необходимы для выявления смещения внутренних органов – спланхноптоза, особенно при двустороннем нефроптозе.
Лечение нефроптоза
При патологии I степени проводится консервативная терапия. Пациенту назначается ношение индивидуальных ортопедических приспособлений (бандажей, корсетов, поясов), лечебная гимнастика для укрепления мышц спины и брюшного пресса, массаж мышц живота, санаторное лечение, ограничение физических нагрузок, при недостаточном весе – усиленное питание.
При нефроптозе II-III степени, осложненном нарушением гемодинамики, уродинамики, хроническим болевым синдромом, пиелонефритом, нефролитиазом, гипертензией, гидронефрозом, требуется хирургическая тактика – проведение нефропексии. Суть вмешательства заключается в возвращении почки в ее анатомическое ложе с фиксацией к соседним структурам. В постоперационном периоде требуется длительный постельный режим, нахождение в кровати с приподнятым ножным концом для надежного укрепления почки в своем ложе. Нефропексия не показана при спланхноптозе, тяжелом интеркуррентном фоне, пожилом возрасте больного.
Прогноз и профилактика
После своевременной нефропексии, как правило, нормализуются показатели АД, исчезают боли. При запоздалом лечении могут развиваться хронические состояния – пиелонефрит, гидронефроз. У лиц с нефроптозом профессиональная деятельность не должна быть связана с долгим нахождением в вертикальном положении или тяжелыми физическими нагрузками.
Профилактика нефроптоза включает формирование правильной осанки у детей, укрепление мышц брюшного пресса, недопущение травм, исключение постоянного воздействия неблагоприятных факторов (тяжелой физической деятельности, вибрации, вынужденного вертикального положения тела, резкого похудения). Беременным рекомендуется ношение дородового бандажа. При появлении тянущих болей в пояснице в положении стоя, необходимо незамедлительное обращение к врачу-нефрологу.
Нефроптоз (Опущение почки) у девочки 13 лет. Лапароскоическая нефропексия
Шмыров О.С., Кулаев А.В.
Нефроптоз — патологическая подвижность почки, проявляющаяся смещением органа за пределы своего анатомического ложа.
В сентябре 2015 года к нам в клинику обратилась девочка 13 лет, с жалобами на периодические боли в правых отделах живота и поясничной области. Девочка отметила, что в положении стоя в правых отделах живота появляется опухолевидное образование, плотное, безболезненное. Лёжа образование исчезает. После выполнения УЗИ почек заподозрен правосторонний нефроптоз.
В декабре 2015 ребенок госпитализирован во 2 хирургическое отделение — в отделение плановой хирургии и урологии — андрологии Морозовской детской больницы.
При УЗИ с допплерографией отмечается нарушение кровоснабжения правой почки в положении стоя..
Левая почка без патологических изменений.
Экскреторная урография от 08.09.2015: На серии урограмм выполненных на 5, 15, 30мин. в положении лежа, положение и форма почек обычное (рис. 1). В положении стоя, отмечается патологическая подвижность правой почки книзу на высоту более двух позвонков и ротация ее по оси (рис. 2). Стоя отмечается появление деформации мочеточника. Нижний полюс почки визуализируется на уровне крыла подвздошной кости.
В настоящее время самым современным и безопасным способом хирургической коррекции нефроптоза считается операция фиксации почки (нефропексия) с помощью сетчатого импланта, выполняемая лапароскопическим способом (через проколы, без больших разрезов).
Лапароскопическая нефропексия справа с использованием сетчатого импланта.
Через переднюю брюшную стенку установлено четыре 5 мм троакара.
Пояснения к видеофрагменту.
Над почкой вскрыта париетальная брюшина, мобилизован нижний полюс и передняя поверхность почки (0-25 сек). В брюшную полость заведён сетчатый имплант (полипропиленовая сетка 4\15 см). Имплант фиксирован к поясничной мышце 3 швами полипропилен 3\0, проведён, охватывая нижний полюс по передней поверхности к верхнему полюсу почки, где также фиксирован тремя швами полипропилен 3\0 к надкостнице и тканям 10, 11 и 12 ребра. Полоска импланта фиксирована к передней поверхности почки тремя узловыми швами полипропилен 4\0(25 сек — 1 мин 30 сек). К почке подведён забрюшинный страховочный дренаж, брюшина ушита узловыми швами.
Лапароскопическая операция является малотравматичным вмешательством, не сопровождающимся кровопотерей и не требующим нахождения в отделении реанимации в послеоперационном периоде. На вторые сутки после операции ребенок активен, самостоятельно передвигается. На пятые послеоперационные сутки, после выполнения контрольного УЗИ, выписана домой. Рубцов на передней брюшной стенке нет, троакарные раны практически не заметны.
Оперирующий хирург Шмыров Олег Сергеевич. Ассистент Кулаев Артур Владимирович. Анестезиолог Иванов Александр Валерьевич.
Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии. Морозовская детская городская клиническая больница. Москва, декабрь 2015 г.
Нефроптоз, подвижность или опущение почки — это патологическое состояние, при котором наблюдается смещение одного или обоих органов книзу при вертикальном положении тела. Заболевание относится к часто встречающимся. Эту патологию выявляют примерно у 2% населения трудоспособного возраста (от 20 до 40 лет). От опущения почек преимущественно страдают молодые женщины (до 80% всех пациентов), причиной этого являются особенности анатомии женского организма.
Патогенез (особенности развития) нефроптоза
В норме почки расположены в поясничной области по бокам от позвоночника. Физиологическая подвижность (при физической нагрузке, дыхании) не превышает 2,5-3,5 см. Если орган смещается на расстояние, превышающее высоту одного позвонка, говорят о патологической подвижности.
Стабильность положения почек обеспечивают естественные углубления в зоне поясницы (почечное ложе), фасциально-жировой аппарат, брюшина и почечная сосудистая ножка. Риск опущения почек повышается при наличии анатомических особенностей структуры почечного ложа (расширение книзу, недостаточная глубина), что отмечается у многих женщин, а также при слабости связок и дефиците жировой клетчатки. У большинства пациентов чаще опускается правая почка (около 70% случаев), у 7% опущение может быть двусторонним.
Нефроптоз опасен теми осложнениями, к которым может приводить это состояние. Примерно треть пациентов с данной патологией рано теряют трудоспособность.
Классификация и стадии развития нефроптоза
Нефроптоз классифицируют в зависимости от того, какой из органов смещается. При смещении правой почки констатируют правосторонний нефроптоз, левой — левосторонний, обоих — двусторонний.
По классификации Лопаткина, исходя из степени опущения почки, выделяют три стадии заболевания:
Исходя из основных признаков, выделяют три степени тяжести течения нефроптоза:
Симптомы нефроптоза (опущения почки)
Признаком нефроптоза легкой степени являются периодические одно- или двусторонние боли в проекции почек. Как правило, они проходят после непродолжительного пребывания в горизонтальном положении. Боль обычно тупая, ноющая, слабая или умеренная.
Усугубление опущения ведет к нарушениям уро- и гемодинамики. Интенсивность проявлений зависит от степени этих нарушений. Смещение органа провоцирует перегиб мочеточника и хронический застой мочи. В результате возникают условия для развития инфекционных процессов и гидронефроза (скопления жидкости в почке). Перегиб структур сосудистой ножки провоцирует ишемические процессы, что чревато гибелью нефронов и развитием почечной недостаточности. Симптомами неблагоприятных последствий опущения почки у женщин и мужчин могут быть острые боли в пояснице, боку и животе, характерные для почечной колики. Также возможно изменение объема и характеристик урины (олигурия, гематурия). При присоединении инфекции может повышаться температура тела, появляться слизь и гной в моче.
По мере снижения функции почек у больного могут развиваться отеки, гипертензия и другие системные нарушения.
Причины опущения почки
Гипермобильность почек является приобретенным состоянием, обусловленным патологическими изменениями в удерживающем аппарате. Причины нефроптоза могут быть следующими:
Осложнения нефроптоза
При нефроптозе повышается риск нарушений кровоснабжения почек и перегиба мочеточников, что чревато ишемическими процессами (нарушение кровоснабжения), развитием функциональной недостаточности, нарушениями образования и оттока мочи. Это ведет к хроническим заболеваниям (пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит). Уростаз (застой мочи) приводит к формированию камней в почках и развитию гидронефроза. Со временем нарушения могут трансформироваться в почечную недостаточность. Поздней диагностике сопутствует стертая преходящая клиника заболевания. При своевременном лечении есть возможность остановить прогрессирование патологии и сохранить все функции мочевыделительной системы.
Заведующая рентгенологическим кабинетом Дейнеко И.В.
