Невротомия при дцп что это

НЕЙРОТОМИЯ

НЕЙРОТОМИЯ (греч. neuron нерв + tome разрез, рассечение; син. невротомия) — операция воздействия на нерв с целью выключения иннервации его автономной зоны. Различают механическую, химическую и физическую Н.

Исторически Н. возникла как средство борьбы с неизлечимыми болями. Альбинус (В. S. Albinus) и К. Гален указывали на оправданность Н. при невралгии тройничного нерва, а Марешаль и Шлихтунг (Mareschal, Schlichtung, 1748) осуществили эту операцию, однако не получили благоприятного результата. В дальнейшем Н. стала применяться для выключения болей при спонтанной гангрене и для снятия спастического состояния мышц верхних и нижних конечностей. В 40-х гг. 20 в. А. Г. Молотков значительно расширил показания к Н., рассматривая ее также как средство улучшения трофики тканей.

В современной нейрохирургической практике Н. производят при упорных болевых синдромах (невралгия, симпаталгии, ампутационные боли, опоясывающий лишай, облитерирующий эндартериит и др.); для улучшения трофики тканей; для снятия спастического состояния мышц при спастических параличах, рефлекторных контрактурах, атетозах. Н. может быть этапом реконструктивных операций на периферической нервной системе.

Механическая нейротомия. Чаще всего Н. производят под местной анестезией, реже под наркозом. Оперативный доступ может быть по проекции нерва на кожу или вблизи от нее; доступы к различным нервам и топографо-анатомические взаимодействия нерва и окружающих тканей представлены на рисунках 1—9. Сначала нерв выделяют (см. Невролиз) на протяжении 1 — 2 см, затем вводят в него р-р новокаина и пересекают скальпелем или бритвой. Останавливают кровотечение из нерва (в частности, электрокоагуляцией).

Для предотвращения образования невром Кемпбелл (J. В. Campbell) рекомендует заключать центральный конец пересеченного нерва в микропористые капсулы, миллипоры, изготовленные из полимеров. Рану зашивают послойно.

В зависимости от показаний возможны различные варианты Н. Так, если нужно временно выключить функцию нерва, после Н. на него накладывают шов. Иногда пересекают только часть волокон нерва. Для выключения функции нерва на более длительный период производят раздавливание его — нейротрипсию (см.), выкручивание из канала кости, для постоянного выключения — иссечение значительного его участка (см. Нейрэктомия). Наиболее распространена Н. при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся большими трофическими расстройствами и контрактурами.

При различных хрон, заболеваниях с упорными болями на ограниченной части тела может быть применена Н. как задних (чувствительных) корешков спинного мозга (см. Радикотомия), так и Н. симпатического нерва.

При невралгии языкоглоточного нерва, обусловленной неоперабельным раком или язвой языка туберкулезной этиологии, Н. этого нерва (рис. 1) приносит анальгетический эффект.

Боли при язвах туберкулезной этиологии в области гортани снимает Н. верхнего гортанного нерва (рис. 2).

В тяжелых случаях затылочной и шейной невралгии боли снимаются Н. большого затылочного нерва (рис. 3).

При невралгии межреоерных (чаще всего V—IX) нервов, сопровождающейся иногда herpes zoster, H. этих нервов делают в области задней подмышечной линии.

Язвы тыла кисти и трофические отеки могут служить показанием к нейротомии заднего межкостного нерва (рис. 4), к-рый является ветвью лучевого нерва.

При незаживающих трофических язвах голени, расположенных на медиальной поверхности, чаще в нижней ее трети, может быть применена Н. подкожного нерва (рис. 5). При язвах в верхней трети голени хороший эффект наблюдается от Н. запирательного нерва.

При облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей с наибольшим успехом применяют Н. глубокого малоберцового нерва (рис. 6) как в начальной стадии болезни, так и при развившейся уже гангрене пальцев. При недостаточном леч. эффекте этой операции дополнительно производят Н. медиального кожного нерва икры при локализации гангрены на V пальце или поверхностного малоберцового нерва при наличии гангрены на других пальцах. Н. глубокого малоберцового нерва дает хорошие результаты также при болезни Келера.

При лечении спастических параличей пользуются различными методами Н. Для уменьшения центростремительных чувствительных раздражений Миццони (Mizzoni, 1900) производил нейротомию C4, C5, C7n, C8, Dx при спастических параличах верхней и Lr, Ln, Lm, Sr, Sn — нижней конечности. Однако леч. эффект этой операции не всегда достигался, и приходилось иногда дополнительно пересекать двигательные ветви на периферии. При спастических состояниях можно применять Н. нисходящего колена рефлекторной дуги — двигательных путей периферического нерва (см. Штоффеля операция). Вместо простой Н. по Штоффелю производят также пересадку перерезанных здоровых двигательных ветвей в парализованный нерв (рис. 7). Бенецех (Benezech, 1977) предложил для лечения спастических параличей, а также детского церебрального паралича, посттравматической гемитонии и др. селективную фасцикулярную Н., при к-рой после рассечения эпинев-ральной оболочки выделяют отдельные фасцикулярные группы и 4/б части их иссекают.

Для уменьшения избыточного тонуса двуглавой мышцы плеча М. О. Фридланд предлагал изолировать брюшко мышцы от всех сосудов и нервов, производя таким образом Н. спинномозговых и симпатических волокон. При контрактуре приводящих мышц бедра производят внутри-тазовую Н. ствола запирательного нерва (рис. 8) или пересечение части его мышечных ветвей на периферии (рис. 9).

Химическая нейротомия является более простым и щадящим методом и в ряде случаев более приемлема, чем механическая Н. При ней достигается временное (с помощью новокаина, тримекаина, лидокаина) или более стойкое (с помощью спирта, фенола, спазмолитина) выключение проводников боли, чувствительности, двигательных путей. Наиболее доступным и безопасным из хим. методов является метод алкоголизации (см.). С 1903 г. применяют алкоголизацию при невралгии тройничного нерва, успех к-рой в значительной мере зависит от точного определения пораженной ветви и правильного выполнения блокады. Внедрены в клин, практику паравертебральные инъекции р-ра новокаина и 80% спирта при грудной жабе, сосудодвигательных расстройствах, плевральных болях; блокады поясничных узлов при поражении сосудов; введение спирта в отпрепарированные двигательные ветви нервов перед вхождением их в мышцу для лечения спастических параличей. Наиболее щадящим видом химической Н. является новокаиновая блокада (см.), разработанная А. В. Вишневским.

Физическая нейротомия используется как дополнительный метод более стойкой денервации (при этом необходимо обнажение пораженного нерва). Сюда относится воздействие на нерв сверхнизких температур (криодеструкция) или высоких температур (гидротерхмическая деструкция).

Исходы нейротомии разнообразны. Многочисленные клин, наблюдения показывают, что наряду с хорошим леч. эффектом после Н. (ликвидация или уменьшение боли, снятие спастического состояния, уменьшение контрактуры и др.) наблюдаются и тяжелые осложнения в виде стойких парестезий, отеков, болей, трофических расстройств и т. п. Иногда хорошие результаты, наступившие после Н., сменяются резким обострением. Поэтому Н. следует применять, только испытав все консервативные мероприятия.

Библиография: Григорович К. А. Хирургия нервов, JI., 1969; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 20, с. 364, М., 1952; Поленов А. JI., Баб-чин И. С. и Машанский Ф. И. Краткий курс техники операций на периферической и центральной нервной системе, с. 41, М.— Л., 1937; Созон-Яро-ш e в и ч А. Ю. Хирургическое лечение контрактур после повреждений нервов, в кн.: Основы практ. нейрохир., под ред. А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, с. 556, Л., 1954: Benezech J. Neurotomie fasciculaire selective, J. Neurochir., t. 23, p. 376, 1977; Seddon H. Surgical disorders of the peripheral nerves, Edinburgh — L., 1975v

Источник

Невротомия при дцп что это

Спастические синдромы встречаются при ряде неврологических заболеваний. К ним относятся последствия позвоночно-спинномозговых травм, острых нарушений церебрального и спинального кровообращения, детские церебральные параличи, рассеянный склероз и ряд других нейродегенеративных заболеваний. Повышенный мышечный тонус приводит к ограничению объема активных и пассивных движений, ограничивает реабилитационные возможности больных и при длительном существовании может приводить к развитию фиксированных контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата. В ряде случаев спастичность приводит к развитию болевого синдрома.

Лечение спастических синдромов включает консервативную терапию, физиотерапию и ортезирование, ботулинотерапию и нейрохирургические вмешательства. Консервативное и физиотерапевтическое лечение обычно бывает эффективно при легких и умеренных спастических синдромах. При выраженном повышении мышечного тонуса (3 балла и более по шкале Ashworth) приходится прибегать к более радикальным методикам лечения. При генерализованных формах спастического синдрома, охватывающего многие мышечные группы, оптимальным методом лечения является нейрохирургическое вмешательство: задняя селективная ризотомия, DREZ-томия (деструкция зоны входа задних корешков в спинной мозг), хроническая электростимуляция спинного мозга, хроническая интратекальная терапия с использованием имплантируемых помп [1, 2, 6, 14]. При локальных спастических синдромах во многих случаях эффективно применяется ботулинотерапия [3]. Однако в тех случаях, когда эффект ботулинотерапии незначителен либо отсутствует, возникают показания для применения селективной невротомии.

Селективная невротомия основана на парциальном пересечении двигательных фасцикулярных пучков периферических нервов. Впервые эту операцию осуществил F. Lorenz в 1887 г. у больного с нижним спастическим парапарезом [8]. В 1912 г. A. Stoffel впервые выполнил невротомию срединного нерва путем пересечения моторных фасцикул внутри нервного ствола [14]. Широкого распространения тогда эта операция не получила ввиду большого количества осложнений: мышечной слабости, сенсорных расстройств, болевого синдрома. Однако в 1976 г. Гросс (цит. по [9]) ввел селективную невротомию в широкую клиническую практику благодаря применению микрохирургической техники и нейрофизиологического картирования. На сегодняшний день селективная невротомия широко применяется для лечения ботулинорезистентных спастических синдромов верхних и нижних конечностей.

Материал и методы

Исследованием охвачены 18 больных [(15 (83%) мужчин и 3 (17%) женщины, в возрасте 3—42 года (в среднем 10,8 года)] (см. таблицу).

Спастичность была следствием детского церебрального паралича (ДЦП) — у 14 (77%) больных, позвоночно-спинномозговой травмы — у 2 (11%), черепно-мозговой травмы — у 1 (6%), аномалий развития позвоночного столба — у 1 (6%). У 14 (77%) больных отмечался нижний спастический парапарез, у 4 (23%) — верхний спастический парапарез. У 11 больных имел место патологический перекрест нижних конечностей на фоне спастичности в приводящих мышцах бедра, у 5 — эквинусная установка стоп на фоне спастичности в трехглавой мышце голени. В 3 случаях спастичность преобладала в двуглавой и плечевой мышцах, что являлось причиной сгибательной установки в локтевом суставе. В 1 случае спастичность проявлялась в трехглавой мышце плеча, что выражалось в виде патологической разгибательной установки в локтевом суставе.

Все больные до операции получали консервативную лекарственную терапию миорелаксантами центрального действия (баклофен, сирдалуд). Во всех случаях лекарственное лечение оказалось неэффективным. Всем больным до операции проводилось от 2 до 4 курсов ботулинотерапии препаратом Диспорт. В 12 случаях ботулинотерапия не имела эффекта. В 6 случаях в начале терапии отмечался хороший клинический эффект, однако повторные блокады оказались неэффективны. В 7 случаях больным предварительно проводилось нейрохирургическое лечение: в 3 — выполнялась задняя селективная ризотомия на поясничном уровне, в 4 — имплантация хронических электродов на поясничное утолщение спинного мозга и нейростимулятора (система Itrel3). Эффект нейрохирургического лечения оказался неполным, у больных сохранилась спастичность в отдельных мышечных группах.

В исследование были включены все пациенты (2010—2012). Срок катамнестического наблюдения составил от 1,5 до 2 лет. К критериям включения в исследование относились: высокий уровень спастичности — от 3 баллов и выше; резистентность к консервативной лекарственной терапии и физиотерапии; резистентность к ботулинотерапии.

К исключающим критериям относились: грубые деформации опорно-двигательного аппарата; общие противопоказания хирургическому лечению и общей анестезии.

До операции пациенты проходили комплексное обследование с участием нейрохирурга, невролога, физиотерапевта и ортопеда. Уровень мышечного тонуса оценивался в каждой мышечной группе по шкале Ashworth от 1 до 5 баллов. Также оценивался объем пассивных и активных движений с видеорегистрацией стандартных двигательных тестов и ходьбы. Локомоторный статус оценивался по стандартизированной шкале GMFM-88. Такое же обследование проводилось через 3, 6, 12 и 24 мес после операции. Предоперационные и послеоперационные значения уровня мышечного тонуса и локомоторного статуса подвергались статистической обработке по критерию Вилкоксона. Значение p Рисунок 1. Этапы селективной невротомии. а — выделение моторных фасцикул; б — интраоперационная электростимуляция; в — препаровка на фасцикулярные пучки; г — коагуляция фасцикул.

Пациенты находились в стационаре в течение 7 сут после операции до снятия швов. Сразу же после выписки начиналось активное реабилитационное лечение.

Результаты

После операции в большинстве случаев отмечалось значительное снижение спастичности по шкале Ashworth: от 4,02±0,52 до операции до 1,86±0,63 балла после операции (p Рисунок 2. Результат селективной невротомии мышечно-кожного нерва. а — до операции; б — 1 нед после операции. Отмечается увеличение объема движений в локтевом суставе. В 1 случае объем движений восстановился только до 50%, что было связано с фиксированными контрактурами. Больному было рекомендовано ортопедохирургическое лечение.

Из 11 больных, которым выполнялась невротомия запирательного нерва, полный регресс перекреста отмечался у 6 (54%) (рис. 3).

Рисунок 3. Результат селективной невротомии запирательного нерва. а — до операции; б — 1 нед после операции. Отмечается регресс перекреста ног. У остальных 5 больных перекрест частично сохранился, несмотря на регресс спастического синдрома в приводящих мышцах. У всех этих больных отмечались выраженные подвывихи тазобедренных суставов. Больным было рекомендовано ношение аппаратов СВОШ.

Из 5 больных, которым выполнялась невротомия большеберцового нерва, полный регресс эквинусной деформации стопы был достигнут у 4 (75%) (рис. 4).

Рисунок 4. Результат селективной невротомии большеберцового нерва. а — до операции; б — 1 нед после операции. Отмечается регресс эквинусной деформации стоп. В 1 случае у больной с эквиноварусной деформацией стопы был отмечен частичный эффект, несмотря на регресс спастического синдрома в икроножной и задней большеберцовой мышцах. Больной было рекомендовано ортопедохирургическое лечение.

У больного, которому выполнялась невротомия лучевого нерва по поводу спастичности в трехглавой мышце плеча, было отмечено полное восстановление объема движений в локтевом суставе.

Послеоперационных осложнений в нашей серии наблюдений не отмечалось. Ни в одном случае не было рецидива спастического синдрома в катамнезе. Оценка динамики локомоторных функций проводилась нами в катамнезе через 3, 6, 12 и 24 мес после операции. У 11 (61%) больных через 6 мес после операции отмечена положительная динамика локомоторного статуса, оцененного по шкале GMFM-88: от 50,7±12,92 до операции до 54,9±13,6% после операции (p

Источник

Хирургические методы лечения спастичности у детей при детском церебральном параличе

Широкий спектр современных реабилитационных технологий, использующихся в комплексной терапии детского церебрального паралича (ДЦП) включает медикаментозную терапию, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, физиотерапию, ортопедическую коррекцию (ортезирование, мягкое шинирование, этапные гипсовые повязки, ортопедические укладки и др.), методы психологопедагогической коррекции. Наряду с консервативными средствами восстановительного лечения детского церебрального паралича, а также в тех случаях, когда их применение не приносит достаточного эффекта, применяется оперативная коррекция двигательных нарушений. Хирургическое лечение показано, как правило, при наличии тяжелых контрактур и деформаций, препятствующих развитию статических и локомоторных навыков, а также при выраженных задержках развития перцептивных функций. Скелетные деформации возникают в процессе роста, в результате повышения мышечного тонуса в определенных мышечных группах, дисбаланса между мышцами агонистами-антагонистами и контрагирования суставов. При этом нарушается походка, изменяется поза, страдает функция конечностей. Хирургические операции являются травматичными сами по себе, а в ряде случаев, сопровождаются осложнениями у оперируемых в виде бронхоспазма, аспирационной пневмонии, задержки мочи, нарушениями чувствительности и др.

Подходы к оперативному лечению спастичности при детском церебральном параличе можно подразделить на несколько групп в зависимости уровня воздействия, конкретной задачи и способа ее решения:

1. Нейрохирургическое лечение:

1.1. Деструктивные нейрохирургические методики:

1.2. Функциональная нейрохирургия:

2. Ортопедохирургическое лечение:

A. По месту воздействия:

B. По способу воздействия:

Исторически нейрохирургические операции начались с нейродеструктивых техник. Одна из первых операций была выполнена A. Horsley в 1890 г. в виде удаления моторной коры. Первое сообщение об использовании стереотаксической энцефалотомии для симптоматического лечения дискинезии, ригидности и спастичности, появилось в 1950 г. Несмотря на определенный успех этой операции, до настоящего времени выбор оптимальной области головного мозга для воздействия остается открытым, в основном в связи с тем, что не определена роль его различных отделов в развитии спастичности. При разрушении globus pallidus, nucleus ventrolateralis thalamus et cerebellum разными авторами получены различные результаты. Speelman и VanManen сообщили о наблюдении за 28 прооперированными больными детским церебральным параличом на протяжении 21 года. Авторы отметили хороший результат у пациентов с тяжелыми формами дискинетических форм детского церебрального паралича, но низкий результат при тетра- и диплегии. Можно предположить, что низкая эффективность стереотаксических операций при распространенном поражении головного мозга, которое имеет место у пациентов со спастичностью, не дает основания для широкого использования данного метода лечения спастичности у детей с детским церебральным параличом.

Неутешительный результат хирургических операций на головном мозге инициировал попытки лечения спастичности посредством рассечения порций спинного мозга. В 1949 г. McCarty и Kiefer описали кордэктомию, после которой наступила полная потеря движений и чувствительности, а также нарушение функции тазовых органов. В 1952 г. Bischhof описал метод продольной миелотомии conus medullaris с разрывом дуги спинального рефлекса, между передними и задними рогами спинного мозга. Latinen и Singounas описали свой опыт использования этой техники у 9 пациентов с продолжительностью наблюдения от 1 до 4 лет. Спастичность была уменьшена у 8 из 9 больных, хотя отмечался рецидив в дистальных отделах. Однако их результаты оказались лучше у пациентов со спастичностью вследствие рассеянного склероза, чем при детском церебральном параличе. Кроме того, это технически сложная операция с высокой послеоперационной летальностью и высокой вероятностью осложнений в виде боли и слабости, она редко выполнялась у пациентов с изолированной спастичностью нижних конечностей.

В 1945 г. Munro описал пересечение передних корешков, которое привело к полному параличу. Kottke сообщил о снижении спастичности у 6 пациентов с детским церебральным параличом после билатеральной заднешейной ризотомии С1-С3. Он предположил, что снижение спастичности было вторичным по отношению к снижению выраженности шейных тонических рефлексов. Heimberger et al. рассмотрели собственный опыт заднешейной ризотомии у 15 больных. Авторы описали лишь незначительное снижение спастичности в верхних конечностях и даже некоторое ее снижение в нижних. Другие авторы также имели сходные результаты. Однако в связи с невысоким результатом, технической сложностью самой операции и возможностью деформации позвоночника вследствие многоуровневой ламинэктомии эта операция редко используется в настоящее время.

В 1908 г. Forster с целью уменьшения спастичности пересек задние корешки на уровне L2-L4. Cros усовершенствовал эту операцию, предложив пересекать лишь часть нервных корешков на каждом уровне для уменьшения послеоперационных чувствительных нарушений.

В 1976 г. Fasano предложил метод селективной дорзальной ризотомии (СДР), при которой избирательно пересекаются волокна нервного корешка, основываясь на их чувствительности к электростимуляции. Метод основан на прерывании дуги стреч-рефлекса путем выключения его афферентного звена. В процессе операции с помощью специального крючка происходит разделение задних корешков L2-S1 на отдельные фасцикулярные группы (радицеллы) на уровне конского хвоста с последующим контролем интраоперационной игольчатой электронейромиографии. В том случае, если в составе радицеллы проходят волокна мышечных афферентов, участвующих в формировании гиперактивной дуги стреч-рефлекса, в ответ на стимуляцию возникает тоническое сокращение мышц, иннервируемых с данного сегмента, сопровождающееся возникновением характерного паттерна «патологической» активности на ЭНМГ. Радицеллы, которые при стимуляции дают «патологические» ответы, пересекаются. Обычно пересекается 25-50% простимулированных радицелл на каждом уровне. При этом может быть временная, редко постоянная анестезия или дизестезия. По данным разных авторов, степень функционального улучшения после этой операции составляет около 80%.

Показанием для селективной дорзальной ризотомии является детский церебральный паралич с невысоким уровнем спастичности, с минимальным атетозом или его отсутствием, хорошим контролем двигательной активности, особенно туловища, достаточной мышечной силой, минимальными фиксированными контрактурами, наличие сформированной установки на реабилитацию и сильной мотивации, сохраненный интеллект. Непременным условием является также использование ЛФК и активное вовлечение семьи в процесс реабилитации. Противопоказания включают в себя слабость мышц туловища и нижних конечностей, антигравитационной мускулатуры, гемиплегию, ригидность, дистонию, атетоз, атаксию, выраженные фиксированные контрактуры, фиксированные деформации позвоночника или синостозы в области позвоночника. После операции селективной дорзальной ризотомии могут отмечаться осложнения в виде гиперчувствительности к свету ступней и ног, мышечных спазмов, сгибательной установки и избыточной пронации стопы, слабости мышц туловища и нижних конечностей, нарушения равновесия, дисфункции кишечника или мочевого пузыря. Несмотря на эти проблемы, результаты ризотомии, пока еще не окончательные, являются обнадеживающими.

Три проспективных рандомизированных клинических исследования выполнены для оценки селективной дорзальной ризотомии в лечении спастичности при детском церебральном параличе. Steinbok et al., сравнивая селективной дорзальной ризотомии с ЛФК и эффект ЛФК в изолированном виде, отмечали статистически более значимое уменьшение спастичности и увеличение объема движений в группе подвергшихся селективной дорзальной ризотомии по сравнению с группой, получающей только ЛФК. Wright et al. сообщили о сходных результатах в отношении таких показателей как снижение мышечного тонуса в нижних конечностях, увеличение объема движения голеностопном суставе (дорзифлексии) и улучшение контакта стопы во время ходьбы. В то же время, McLaughlin et al. не выявили каких либо значительных отличий в показателях спустя 2 года после проведения операции. Метаанализ, выполненный авторами 3 исследований, показал некоторые различия между субъектами в количестве пересеченных нервных корешков. Была установлена связь между количеством пересеченных задних корешков и величиной функционального улучшения.

Caroll et al. обнаружили, что 65% их пациентов после ризотомии нуждались в последующем в различных ортопедических операциях. Особенно это касалось подвывиха тазобедренного сустава и плоско-вальгусной деформации стопы. Авторы отмечали также повышение риска прогрессирования сколиоза и люмбального сколиоза.

Chicoine et al. проанализировали необходимость ортопедических операций после ризотомии у детей с детским церебральным параличом. Они произвольно разделили больных на 2 группы: от 2 до 4 лет и от 5 до 19 лет. Было установлено, что после проведения селективной дорзальной ризотомии младшие дети в меньшей степени нуждались в оперативной ортопедической коррекции, чем старшие.

В ретроспективном исследовании Gut et al. продемонстрировали, что изменения, имеющиеся спустя один год, сохраняются через 5 лет. Vaughn представил десятилетнее наблюдение с продолжительным снижением спастики и улучшением функции. При стоимостном анализе Steibok et al. показали приблизительно четырехкратное увеличение расходов для интратекального баклофена по сравнению с ризотомией.

В настоящее время нет единого мнения в отношении выбора вариантов проведения ризотомии: проводить селективную дорзальную ризотомию, основанную на интраоперационной стимуляции, или неселективную дорзальную ризотомию. Sacco et al. пересекали 50-75% задних корешков, не используя интраоперационную стимуляцию. Авторы получили результат, аналогичный селективной операции.

Наиболее раннее описание использования хирургической нейротомии принадлежит Stoffel (1913). Многие авторы использовали нейротомию n. tibialis для лечения спастичности икроножных мышц, а также для уменьшения необходимости в дальнейших ортопедических операциях, таких как удлинение сухожилий.

Doute et al. проанализировали свой опыт нейротомии n. soleus у детей с детским церебральным параличом. Наибольший эффект наблюдался у больных, не имевших контрактур ахиллова сухожилия к моменту нейротомии. Было отмечено, что при нейротомии смешанных нервов, таких как n. ulnaris, часто возникали постоянные болезненные дизестезии. У детей, которые имели аддукторные контрактуры, использование селективной нейротомии передней веточки n. obturatorius иногда приводило к потере или уменьшению навыков самостоятельной ходьбы. Ряд авторов сообщали о своих результатах нейротомии при спастичности верхних конечностей. У всех больных отмечалось снижение спастичности и увеличение объема движений в частности.

В целом показания к проведению и мишени селективной нейротомии указаны в табл. 1.

Таблица 1.
Показания к проведению и мишени селективной нейротомии (Chambers H.G., 2002)

К сожалению, пока еще не существует универсальной хирургической методики лечения спастичности, и селективная периферическая нейротомия может быть использована только у определенной группы больных.

Функциональная противоспастическая нейрохирургия представлена двумя видами операций: стимуляцией мозжечка и стимуляцией спинного мозга.

Стимуляция мозжечка. В 1973 г. Cooper ввел понятие «мозжечкового пейсмекера» и провел имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка с целью снижения повышенного мышечного тонуса в экстензорах у детей с детским церебральным параличом. Davis et al. представили результаты наблюдения за 262 пациентами со спастичностью вследствие детского церебрального паралича в течение 6 мес. после имплантации, отметив снижение мышечного тонуса в верхних и нижних конечностей у 90% детей. К сожалению, результаты данного исследования не были объективизированы, а двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, проведенные другими исследователями, не подтвердили их положительные результаты. В настоящий момент эффективность неспецифической церебеллярной стимуляции не доказана. Возможно, дальнейшее совершенствование этой методики может изменить эту ситуацию.

Имеется значительное количество данных об использовании разными авторами хронической стимуляции спинного мозга при спастичности различного генеза. Исследования различались своими результатами и сроками катамнестического наблюдения. Однако двойное слепое исследование, проведенное Gottlieb et al. в 1985 г., не подтвердило значимого клинического эффекта при использовании данной методики. На современном этапе стимуляцию спинного мозга можно рассматривать лишь как альтернативу при неэффективности других, как консервативных, так и хирургических методов лечения.

Данная методика обеспечивает целый ряд преимуществ по сравнению с оральным применением препарата: баклофен поступает непосредственно на место действия через спинномозговую жидкость, одновременно поддерживается устойчивая концентрация препарата в спинномозговой жидкости. Наиболее важным вопросом в отношении использования интратекального баклофена является выбор пациента. Показанием является выраженная и распространенная спастичность при отсутствии эффекта от предшествующей оральной терапии.

Хирургическая техника относительно легка, но много проблем возникает с последующим ведением этих пациентов. Важно учитывать необходимость регулярного пополнения помпы именно в тот момент, когда в этом возникает необходимость.

Таблица 2.
Сравнение интратекального введения баклофена с заднекорешковой нейротомией в зоне входа корешка (DREZotomy) (Graham H.K., 2001)

Операции на костно-мышечной системе. Ортопедохирургические операции проводятся у детей старше 8-10 лет, так как в более раннем возрасте высок риск возникновения рецидива, а также развития других деформаций и патологических установок конечностей. Многообразие вариантов клинических проявлений поражения опорно-двигательного аппарата при детском церебральном параличе обуславливает сложность выбора адекватных методов хирургической коррекции, срока и целесообразности их проведения. Возможные цели при ортопедохирургических операциях:

До операции необходимо устранить или свести до минимума лабиринтные тонические и шейные тонические рефлексы (за исключением операций для облегчения ухода). Эффективность ортопедохирургического лечения значительно возрастает при определенном уровне развития двигательных навыков (например, при наличии минимальной опорной функции конечностей, контроля головы и туловища) и сохранном интеллекте. Одним из условий проведения ортопедохирургических операций является также отсутствие выраженных экстрапирамидных нарушений. Перед проведением операции необходимо провести тщательный анализ функциональных особенностей и возможностей ребенка, точно определить главную причину патологической позы и цель воздействия, выбрать метод оперативного вмешательства, предварительно оценив его эффективность, определить последовательность выполнения вмешательств.

Ортопедохирургические операции на верхних конечностях проводят значительно чаще, чем на нижних. При оперативном лечении детского церебрального паралича рекомендовано руководствоваться принципом «сверху-вниз», используя минимальные вмешательства. В первую очередь необходимо устранять те деформации, ликвидация которых дает наибольший эффект. Эти принципы установлены эмпирически и подтверждены практикой.

Различают несколько групп ортопедохирургических операций при детском церебральном параличе:

Теоретически, с послеоперационным изменением напряжения в интрафузальных мышечных волокнах, стимулы для дальнейшего контрагирования уменьшаются, что в теории должно приводить к уменьшению спастики. Однако на практике спастичность изменчива и непредсказуема. Изменение спастичности после операций на мышцах и сухожилиях может быть связано также с изменением взаимоотношений длина-напряжение или даже уменьшением боли, а кроме того, снижением афферентного чувствительного потока вследствие улучшения стабильности сублюксирующего сустава.

С целью устранения сгибательной контрактуры в коленном суставе используется перемещение сухожилия mm. semimembranosus et semitendinosis на дистальный отдел бедренной кости (операция Эггерса).

Для устранения различных контрактур (сгибательной, приводящей, ротационной) в области тазобедренного сустава проводят миотомию сгибателей бедра (передняя часть m. tensor fascia lata, m. sartorius, передняя часть m. gluteus medius), тенотомию приводящих мышц (m. adductor magnus et longus, m. gracilis), тенотомию m.rectus femoris, перемещение внутренних ротаторов бедра назад (m. tensor fascia lata, передняя порция m. gluteus medius), пересадку внутренних сгибателей голени на наружный мыщелок бедра (деротационный вариант операций Эггерса).

Для коррекции эквинусной деформации голеностопного сустава проводят ахиллопластику (операции Страйера, Сильвер-шельда), пяточную стопу исправляют подтаранным трехсуставным артродезом.

Показаниями для оперативного лечения контрактур и деформаций верхних конечностей являются:

Пока существует сложность в количественной оценке мышечной спастичности, такие исследования как компьютерный анализ движения могут помочь в определении конечного результата при операции на мышцах и сухожилиях.

С целью моделирования результатов оперативного лечения при детском церебральном параличе в последнее время все чаще используются препараты ботулинического токсина типа А. Такой подход помогает определить оптимальные сроки и адекватный тип хирургического вмешательства, спрогнозировать эффективность предполагаемой операции.

Место хирургии в комплексном лечении спастичности при детском церебральном параличе продолжает изучаться и пересматриваться. При комбинированном использовании хирургического и консервативного подходов, точном выборе соответствующей тактики оперативного лечения и сроков проведения, возможно значительно улучшить качество жизни больных со спастичностью, помочь оптимизировать их функции общения и ежедневной активности.

Яковлев А. Н., Шалькевич Л. В., Зарецкий С. В. Минский городской центр медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Белорусский НИИ травматологии и ортопедии.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 11, декабрь 2005 года.

Комментарии

Я бы также добавила метод Ульзибата. Согласна, что нет универсального и высокоэффективного метода, но данный метод дает гораздо лучшие результаты, по сравнению с другими. При этом стоимость одной операции не превышает 40000 рублей и никаких серьезных последствий, кроме небольших гематомок в местах прокола. Срок реабилитации тоже небольшой, а в клинике ребенок находится не более суток.

Источник