Нейропатическая боль у взрослых что это такое симптомы лечение

Нейропатическая боль

Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке.

Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы или патологического процесса в той части нервной системы, которая отвечает за проведение и восприятие болевых импульсов, а также за их нисходящий контроль.

Нейропатическая боль возникает у 15–40% онкологических больных на разных этапах лечения, в общей популяции встречается у 2–5% людей. Нейропатическая боль достаточно часто сопровождает тяжелые соматические и висцеральные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли: постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, туннельные болевые синдромы, диабетическая полиневропатия и др.

Вариантом нейропатической боли после хирургического лечения является фантомная боль или постмастэктомический болевой синдром; при проведении химиотерапии может возникать токсическая периферическая полиневропатия, а после лучевой терапии постлучевые полиневропатии (лучевой миелит).

Для лечения нейропатической боли в качестве препаратов первой линии применяют антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин), а также антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венла- факсин). Разовые и суточные дозы препаратов представлены в статье «Адъювантная и симптоматическая терапия ХБС».

Источник

Нейропатическая боль: лечение

Нейропатическая боль проявляется крайне неприятными ощущениями. Если она переходит в хроническую стадию, человек постоянно испытывает ощущение пролитого на себя кипятка.

Однажды пациент с комплексным регионарным болевым синдромом признался мне, что завидует онкологическим инкурабельным пациентам, особенно с раком поджелудочной железы или легких, потому что их болевые страдания обычно длятся полгода-год. А вот для некоторых паллиативных неонкологических пациентов жизнь с болью – это дорога без конца, ведь с нейропатической болью можно жить десятки лет.

Фармакотерапия

Для лечения нейропатической боли применяют четыре основных способа.

Первый из методов – фармакотерапия, однако препараты используются абсолютно иные, нежели при ноцицептивной боли. В частности, классические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) практически бесполезны, поскольку механизм их действия основан на ингибировании фермента циклооксигеназы и торможении процессов воспаления. Диклофенак, кетонал, ибупрофен и другие подобные лекарства неэффективны: выражаясь стрелковыми терминами, попадают в единичку, или вовсе мимо. Ведь механизмы развития нейропатической боли связаны в большей степени со сдвигом сенсорных путей в состояние гипервозбудимости, при котором мозг воспринимает аномальные сенсорные сигналы.

Для лечения нейропатической боли применяются те группы препаратов, которые могут воздействовать на эту гипервозбудимость. В первую очередь, назначают антиконвульсанты (противосудорожные препараты), которые угнетают, «приглушают» ее.

Также в лечении могут быть использованы антидепрессанты, снижающие восприимчивость к боли, и местные анестетики, такие как новокаин или лидокаин.

Кроме того, у некоторых пациентов может возникнуть опиоид-индуцированная гипералгезия, когда опиоиды усиливают нейропатическую боль. Опиоиды связываются с рецепторами в спинном мозге и «забивают» их, и зона боли, соответственно, расширяется. Это ни в коем случае не означает полной несостоятельности опиоидов при нейропатической боли, просто в данном случае этот инструмент менее эффективен, чем при других видах боли.

Таргетная терапия

Второй способ лечения нейропатической боли – блокады, когда фармакологический агент вводится прямо в зону поражения. В том случае, если системная фармакотерапия не работает, в организм попадают препараты в больших дозах и только 5% доходит до очага повреждения, мы доставляем лекарство в очаг напрямую. Это называется таргетная терапия, поскольку она направлена на конкретную цель.

Результаты таргетной терапии, конечно, бывают разные, как и в случае фармакотерапии: кому-то прекрасно помогает, кому-то не помогает совсем, и спрогнозировать это заранее вряд ли удастся.

Хирургия

Этот способ применяют только в случае нейропатической боли, вызванной компрессией (сдавлением) или травмой нервного волокн а. Например, 85-летнюю пациентку беспокоит боль, вызванная сдавлением нервного корешка, отходящего от спинного мозга из-за смещенного позвонка. Кроме гипертонии, это единственная причина для ее беспокойства, поэтому мы рекомендуем ей операцию для высвобождения корешка. Кто знает, может быть эта пациентка отметит столетний юбилей без боли.

Одно из заблуждений, что пациенту с паллиативным статусом при лечении нейропатической боли противопоказано хирургическое вмешательство. Все зависит от состояния пациента, от ожидаемой продолжительности жизни, от его представления о качестве жизни, финансовых и технических возможностей сделать это.

Разумеется, если у пациента опухоль шеи, произошло прорастание опухоли в нервное сплетение, то там технически невозможно выделить нервные стволы. Человек испытывает нейропатическую боль, и любой нейрохирург бессилен, поскольку опухоль вросла в нервы и разделить их не представляется возможным.

Другая ситуация, когда у инкурабельного пациента с ожидаемым периодом жизни около года, диагностирован туннельный синдром голени. Синдром мог возникнуть из-за неправильного ношения тугого компрессионного трикотажа для профилактики тромбоэмболии. Человек с таким синдромом испытывает нестерпимую боль из-за нейропатии малоберцового нерва. Если пациент в сознании и относительно неплохом состоянии, хирургическое вмешательство при его желании состоится. Если же у пациента множество других проблем со здоровьем и состояние его нестабильно, операция ставит его жизнь под угрозу или может повлечь за собой ухудшение качества жизни, то для лечения боли будут использованы неоперативные варианты.

Ситуация, при которой часто рекомендуют хирургическое вмешательство – метастазы в тела позвонков, в том числе, у инкурабельных пациентов. Это очень мучительное состояние, но успешно купируемое оперативно: в тела позвонков вводятся иглы, и через проколы добавляется специальный медицинский цемент, который замещает поврежденные ткани. Для такой операции потребуется полдня, но в результате человек будет избавлен от риска переломов позвонков и от мучительной боли.

Источник

Лечение пациентов с хронической нейропатической болью в общей медицинской практике

Резюме. Нейропатическая боль — это боль, возникающая вследствие прямого повреждения нервной ткани, включая периферические нервы или центральную нервную систему. Нейропатическая боль обычно хроническая и может беспокоить пациентов на протяжении месяцев и лет. Это состояние значительно снижает качество жизни пациентов и накладывает ограничения на социальную, трудовую и другие важные сферы функционирования. Cуществуют различные виды нейропатической боли, включая постинсультную боль, постгерпетическую невралгию, фибромиалгию, боль при диабетической невропатии. Препараты, эффективные при ноцицептивной боли, возникающей при повреждении тканей, например травмы вследствие падения или повреждения суставов при артрите, не помогают при нейропатической боли. В данной работе представлены обзор наиболее часто применяемых препаратов при этом состоянии и анализ существующей доказательной базы в этой сфере.

Актуальность проблемы

Хронический болевой синдром является актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено, прежде всего, его высокой распространенностью и сложностями в лечении. Первое подтверждено результатами масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в различных развитых странах. При этом распространенность хронической боли одинакова высока по всему земному шару. Так, в рамках опроса, посвященного этой проблеме, проведенного в Австралии на выборке в более 500 взрослых лиц, распространенность хронической боли составила 17,1% среди мужчин и 20% — среди женщин (Blyth F.M. et al., 2001). Подобное исследование, но уже на выборке в 46 394 добровольцев, жителей Европы, продемонстрировало схожие цифры. Распространенность хронической боли колебалась в пределах 12–30%. Причем наибольшей доля лиц с хронической болью была в Норвегии, Италии и ближайшего соседа Украины — Польше. Важно отметить, что боль ограничивала практически все виды повседневной деятельности обследуемых. В большей степени это касалось сна, физических упражнений, работы по дому и ходьбы, в меньшей степени — поддержания семейных отношений, социальной активности, а также сексуальных отношений (Breivik H. et al., 2006) (рисунок).

Проблема успешного менеджмента боли неразрывно связана с ее генезом. Всемирная организация здравоохранения в своих рекомендациях для клинических руководств отмечает, что в рамках классификации боли следует указывать такие диагностические особенности (WHO, 2008):

Ноцицептическая боль связана с повреждением тканей, развитием воспаления, активацией ноцицептивных рецепторов и прямой реакцией специфических центров в головном мозгу, например в таламусе и гипоталамусе (Hsieh J.-C. et al., 1995). Одной из наиболее частых причин ноцицептивной боли является остеоартрит. Механизм нейропатической боли иной. В нем главную роль играет первичное повреждение нервной ткани. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain), «нейропатическая боль инициируется или является следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы» (Merskey H. et al., 2002). В зависимости от локализации изменений выделяют периферическую и центральную нейропатическую боль. К первому типу можно отнести болевую диабетическую нейропатию, являющуюся сравнительно частым осложнением основного заболевания вследствие повреждения периферических нервов (в основном нижних конечностей), постгерпетическую невралгию и многие другие виды повреждений. К нейропатической боли центрального генеза следует относить, например, пост­инсультную боль или боль, связанную с рассеянным склерозом, то есть те виды боли, которые связаны с прямым повреждением или дисфункцией нервной ткани в центральной нервной системе.

Современные рекомендации

Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Health and Care Excellence) относится к числу наиболее авторитетных организаций, разрабатывающих клинические руководства для различных соматических и психических проблем со здоровьем. Это касается и менеджмента пациентов с хронической нейропатической болью (ХНБ). Наиболее свежие рекомендации, содержащие глубокий анализ всех опубликованных на момент выпуска исследований, опубликованы в 2013 г. и обновлены в 2014 г.

Среди ключевых принципов помощи в контексте создания плана лечения авторы руководства рекомендуют обсуждать и учитывать ряд факторов. Ниже представлены основные моменты, указанные в руководстве NICE (2014), и их объяснение.

Отметим, что все эти пункты касаются неспециализированной помощи, то есть лечения пациентов в первичной медицинской сети (например семейными врачами). Лишь последняя из перечисленных рекомендаций включает лечение в рамках хирургического стационара или специалистом-психотерапевтом. Собственно, выпущенное NICE руководство имеет соответствующее название: «Фармакологический менеджмент нейропатической боли у взрослых в неспециализированных условиях».

Для ХНБ, кроме тригеминальной невралгии, в качестве терапии первой линии авторы руководства рекомендуют применять следующие препараты на выбор: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин. В случае если один из препаратов неэффективен или плохо переносится, рекомендуется назначить один из троих в списке. При этом отмечено, что габапентин имеет лицензию (в Великобритании) для применения только при периферической (но не центральной) нейропатии, а дулоксетин — периферической диабетической нейропатии. Таким образом, их применение при других состояниях следует считать «off-label» (то есть не по показаниям). Опиоиды рекомендованы в качестве терапии второй линии, если вышеперечисленные препараты оказались неэффективны.

Схожие рекомендации содержатся и в руководствах других организаций. Так, Канадское сообщество по боли в своих рекомендациях от 2014 г. в качестве фармакологического лечения предлагает применять те же препараты (Moulin D.E. et al., 2014). Рекомендованная терапия первой линии включает:

Еще одним актуальным клиническим руководством, которое следует отметить, является «Neuropathic Pain Guideline», разработанное специалистами из Манчестера, Великобритания, представляющими Национальную службу здоровья (National Health Service). Эти рекомендации, также составленные в 2014 г., по сути мало отличаются от предыдущих, однако имеются и различия. Например, при составлении лечебного плана авторы рекомендуют, помимо определения тяжести боли, обсуждения фармакологического и нефармакологического лечения и оказания помощи в выработке копинг-стратегий, также обсуждать с пациентом возможные исходы лечения. Так, следует придерживаться реалистических целей. Часто не удается достичь полного исчезновения боли, однако снижение ее интенсивности на ≥50% уже принято считать клинически значимым. Кроме того, в рамках клинических исследований именно этот показатель использовали для оценки эффективности лечения (Greater Manchester Medicines Management Group, 2014).

В 2016 г. в журнале «BMC Anesthesio­logy» група ученых из Китая опубликовала систематический обзор рекомендаций по лечению пациентов с нейропатической болью. Особенностью этой работы является то, что сравнивали как европейское и американское руководства, так и те, которые составляли в странах Азии. Как показал проведенный анализ, практически во всех руководствах присутствуют антиконвульсанты и ТЦА (таблица).

Новые данные

Большинство современных руководств опубликованы до 2014 г., таким образом, исследования, проведенные в период 2015–2016 гг., в них не освещены. При подборе адекватной терапии необходимо учитывать все имеющиеся на сегодняшний день данные. Особенно много исследований посвящены оценке эффективности и безопасности антиконвульсантов. Далее рассмотрим наиболее релевантные из этих работ.

В 2016 г. опубликованы обновленный Кокрановский систематический обзор и результаты метаанализа по применению прегабалина при фибромиалгии. Отметим, что Кокрановские систематические обзоры являются наиболее объективными, что обусловлено рядом причин. Их проводят независимые группы ведущих экспертов на добровольной основе, не имея какой-­либо финансовой заинтересованности от результатов анализа, то есть не получая финансовой поддержки от фармацевтических компаний. Кокрановские систематические обзоры имеют достаточную статистическую мощь, поскольку используют специальную современную методологию.

Фибромиалгия — патология, при которой возникает распространенная мышечная боль или повышенная чувствительность. Заболевание диагностируют при возникновении боли как минимум в 11 определенных участках при их пальпации. При лечении пациентов с этой патологией часто не удается достичь клинически значимых улучшений. Прежде всего это обусловлено тем, что этиология фибромиалгии еще не выяснена и подбор эффективного лечения остается затруднительным.

В рамках систематического обзора и метаанализа всех доступных на сегодняшний день исследований по этой проб­леме авторы пришли к выводу, что прегабалин является эффективным при фибромиалгии, однако этот вид лечения все же не является идеальным. В среднем при приеме прегабалина редукции боли на ≥30% удается достичь у 40% пациентов, в то время как при приеме плацебо — у 20% пациентов. При этом исследователи оценили уровень доказательной базы по прегабалину как высокий. Это означает, что будущие исследования вряд ли смогут повлиять на эти результаты, если их включить в анализ. Риск возникновения побочных эффектов у препарата на 30% выше, чем у плацебо, что свидетельствует о сравнительно хорошей переносимости лечения (Derry S. et al., 2016). Эти данные по безопасности нашли свое отображение и в другом систематическом обзоре, опубликованном уже после указанного анализа (Gerardi M.C. et al., 2016).

Одним из важных моментов было дополнительное улучшение сна, уменьшение выраженности симптомов депрессии, улучшение качества жизни и повышение трудоспособности при применении прегабалина (Derry S. et al., 2016).

На основе новых данных E.P. Calandre и соавторы (2016) опубликовали обзор известных фармакологических свойств антиконвульсантов, применяемых при ХНБ. Авторы указывают такие особенности механизма действия прегабалина и габапентина, как отсутствие связывания с белками плазмы крови, практически отсутствие метаболизма в печени. Соответственно, они не будут конкурировать за связывание с белками с другими препаратами, принимаемыми пациентом, таким образом взаимодействие с другими препаратами очень маловероятно. Это является важным моментом, поскольку ХНБ часто возникает на фоне соматических заболеваний, а также часто коморбидна с депрессией и тревогой (Calandre E.P. et al., 2016).

В последний год продемонстрированы данные об успешном применении прегабалина при:

Кроме этого, также следует отметить ряд других Кокрановских систематических обзоров, опубликованных в период 2015–2016 гг., то есть уже после выпуска большинства руководств. Так, в прошлом году опубликован метаанализ, посвященный оценке действенности психологических интервенций при нейропатической боли. Авторы пришли к выводу, что на данный момент не существует убедительных доказательств в пользу их эффективности. Опубликованы лишь результаты двух исследований, которые имеют высокий риск сис­темных ошибок (то есть возможных ошибок методологического характера, например в процедуре рандомизации) (Eccleston C. et al., 2015). В подобном Кокрановском обзоре, но посвященном применению нестероидных противовоспалительных препаратов, авторы пришли к выводу об отсутствии доказательств их эффективности в отношении нейропатической боли (Moore R. A. et al., 2015).

Кокрановский систематический обзор по венлафаксину также не подтвердил его эффективность. Согласно заключению авторов, в нескольких исследованиях, включенных в анализ, эффективность плацебо выше, чем препарата. Хотя переносимость венлафаксина была хорошей, исследователи не нашли достаточных оснований для включения его в новые рекомендации по лечению нейропатической боли (Gallagher H.C. et al., 2015).

В прошлом году также опубликован Кокрановский обзор по нортриптилину. Всего в анализ включили 6 исследований, однако лишь в двух из них использовали показатель 50% редукции боли в качестве оценки клинической эффективности. Выборка в исследованиях была небольшой, а риск системной ошибки — сравнительно высокий. Таким образом, по заключению исследователей, качество полученных доказательств в пользу нортриптилина является очень низким. Также они отметили, что на данный момент существуют препараты с намного большей доказательной базой относительно лечения при нейропатической боли, в частности дулоксетин и прегабалин (Derry S. et al., 2015). Схожие данные получены и в отношении оксикодона (полусинтетический опиоид): препарат обладает малой доказательной базой с очень низким качеством исследований в отношении диабетической нейропатии или постгерпетической невралгии. Доказательств по другим видам нейропатической боли, полученных в рамках рандомизированных контролируемых клинических исследований, не выявлено (Gaskell H. et al., 2016).

Выводы

Таким образом, на сегодняшний день, согласно ведущим руководствам и результатам проведенных метаанализов, наибольшей доказательной базой в лечении пациентов с ХНБ обладают препараты группы СИОЗСН и антиконвульсанты, в частности дулоксетин, прегабалин, габапентин. Такие препараты, как нортриптилин, венлафаксин (другой представитель группы СИОЗСН), указанные в отдельных руководствах в качестве терапии первой линии, находятся там, скорее, по инерции, поскольку наиболее свежие Кокрановские обзоры не подтверждают их эффективность.

Если брать во внимание результаты исследований, прегабалин можно применять в качестве терапии первой линии при различных видах ХНБ, включая диабетическую нейропатию, постгерпетическую невралгию, боль, ассоциированную с повреждением спинного мозга, фибромиалгию. Опреденную эффективность препарат также демонстрирует при пост­операционной боли, ишиасе и центральной нейропатической боли после инсульта. В целом, с учетом доказательной базы, применение такой терапии способно снизить интенсивность боли и улучшить качество жизни у значительной доли пациентов.

Список использованной литературы

Адрес для переписки:
Безшейко Виталий Григорьевич
01030, Киев,
ул. Михаила Коцюбинского, 8А
Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии

Источник

Нейропатия

Что такое нейропатия

Нейропатия – патология нервной системы, которая возникает на фоне поражения периферических нервов вследствие компрессии или травмы, носит не воспалительный характер. При поражении нескольких нервов, расположенных в одной зоне, применяется термин «полинейропатия».

От различных проявлений нейропатии страдает до 15% взрослого населения. Предположительно, количество пациентов с недугом больше, т.к. часть из них не обращается к врачу с начальными проявлениями.

Причины возникновения нейропатии

На сегодняшний день точной причины возникновения нейропатии не установлено. На появление и развитие заболевания сказывается множество факторов, такие как: сахарный диабет, ВИЧ-инфекции, хронический алкоголизм, органические заболевания, внешние факторы. Помимо этого, выделяют формы наследственной патологии, связанной с генетическими дефектами.

Внутренние патологии, которые могут повлиять на развитие нейропатии:

К внешним факторам относятся:

В зависимости от причин возникновения, нейропатию классифицируют:

Симптомы нейропатии

Клиническая картина заболевания может быть самой разной и касаться любого места в организме. В зависимости от характера поражения нейропатию подразделяют на:

Заболевание проявляться по-разному, наиболее характерные симптомы:

Диагностика

Нейропатия считается довольно сложным заболеванием для диагностики. Болезнь может долгое время не давать о себе знать и не проявляться определенными симптомами. Поэтому врачу необходимо собрать полный анамнез для постановки верного диагноза.

На приеме пациенту важно рассказать неврологу об образе жизни, сообщить принимались ли медикаменты и какие, переносились ли вирусные заболевания, есть ли хронические и наследственные патологии, проводилось ли хирургическое лечение. После устного опроса врач осматривает пациента, обязательно проводится пальпация нервных стволов, выявляя болезненность и утолщения по их ходу. Проводится поколачивание по нервным окончаниям и выявляются покалывания в чувствительной зоне. Далее пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований и сдать лабораторные анализы:

Многочисленные и запутанные анатомические варианты периферической нервной системы затрудняют понимание ее строения, поэтому диагностировать заболевание может только высококвалифицированный специалист. В нашем центре ФНКЦ ФМБА работают лучшие неврологи с многолетней практикой. Современное оборудование и собственный клинико-диагностический центр позволяют быстро и точно установить проблему, это ускоряет процесс начала лечения. Оперативное реагирование на проблему помогает избежать непоправимых процессов в организме и исключить развитие патологии.

Профилактика

Главная задача профилактики заключается в своевременном лечении инфекционных и системных заболеваний. Пациентам с сахарным диабетом и другими предрасполагающими патологиями необходимо регулярно посещать врача и четко следовать его назначениям и рекомендациям. Остальные меры профилактики сводятся к простым правилам:

Как лечить нейропатию

В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА терапия всегда проводится комплексно с одновременным лечением сопутствующего заболевания, которое вызвало нейропатию. После тщательной диагностики невролог определяет тактику лечения в зависимости от формы заболевания, тяжести ее течения и причин, спровоцировавших поражение нервно-мышечной проводимости.

Лечение всегда последовательное. Первоначально устраняется повреждающий фактор (компрессия), затем снимается воспаление и боль, восстанавливается полноценное функционирование пораженного участка, проводится стимулирование регенеративных процессов. Назначается медикаментозное лечение с использованием противовоспалительных, противовирусных, обезболивающих и других препаратов, в том числе улучшающих нервную проходимость. К лекарственной терапии может быть показан курс витаминов.

Хорошие результаты в лечении показывает физиотерапия:

Когда медикаментозной терапии недостаточно, невролог направляет пациента к нейрохирургу. ФНКЦ ФМБА предлагает современное и эффективное хирургическое лечение:

Источник