Незавершенная миелинизация у ребенка что это
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге
Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму
Расписание приема МРТ:
ЦМРТ «Нарвский»
(812) 493-39-22
в четверг прием с 8-00 до 23-00
и воскресенье прием с 8-00 до 23-00
ул. Ивана Черных,29
МРТ аппарат 1,5 Тл
суббота :
ЦМРТ «Старая деревня»
(812) 493-39-22
прием 8-00 до 23-00
ул. Дибуновская,45
МРТ аппарат 1,5 Тл
Прием в “РНХИ им. проф. А.Л. Поленова” прекращен по техническим причинам и
перенесен в ЦМРТ
Миелинизация мозга и ее отображение на МРТ
Поскольку белое вещество у новорожденного еще не созревшее, отношение интенсивности сигнала белого и серого вещества у него обратное взрослому: на Т1-взвешенных МРТ головного мозга белое вещество темнее серого, на Т2-взвешенных МРТ головного мозга ярче. Созревание белого вещества, следовательно, выглядит как увеличение интенсивности сигнала от белого вещества на Т1-взвешенных МРТ головного мозга и уменьшение на Т2-взвешенных МРТ головного мозга. До возраста 6 мес. Т1-взвешенные МРТ головного мозга более чувствительны к процессу миелинизации.
На Т2-взвешенных МРТ головного мозга тот же процесс идет как бы медленнее. Типичный для взрослого мозга низкий сигнал при рождении дает белое вещество задних участков ствола, нижние и верхние ножки мозжечка. Целиком мозжечок становится гипоинтенсивным только к 18 месяцам жизни. Между 6 и 8 месяцами созревает мозолистое тело, к 11 месяцам – передняя ножка внутренней капсулы, 14 месяцам – белое вещество в глубоких отделах лобной доли, между 18 и 24 месяцами заканчивается созревание подкорковых участков белого вещества.
Небольшой участок немиелинизировавшегося белого вещества у взрослых иногда встречается у передних рогов и реже за задними рогами боковых желудочков. Он отражает медленную миелинизацию и не относится к патологическим состояниям. Выглядит как симметричные “облачка” на Т2-взвешенных МРТ головного мозга, отделенные от рогов тонкой прослойкой нормального белого вещества. Эта темная прослойка важна в дифференциальной диагностике с демиелинизацией, некрозом или отеком, которые примыкают к желудочкам. Важной особенностью томограмм, полученных с помощью МРТ последовательности FLAIR (инверсия – восстановление с подавленным сигналом от жидкости ), является “подчеркнутость” контура боковых желудочков. Яркая линия толще вокруг задних рогов. Не следует принимать это за нарушение миелинизации или разрушение миелина.
На Т2-взвешенных МРТ головного мозга можно проследить созревание мозга не только за счет миелинизации, но и накопления железа в подкорковых структурах. В 6 месяцев низкий сигнал приобретают подкорковые ядра. Только к 9-10 годам низкого сигнала становится бледный шар, черное вещество и красное ядро, причем интенсивность сигнала продолжает уменьшаться и на втором десятилетии жизни. Зубчатое ядро мозжечка начинает темнеть после 15 лет, причем процесс идет медленно на протяжении всей жизни.
При МРТ в СПб детей до 2 лет мы пристальное внимание уделяем незавершенной миелинизации, чтобы не пропустить дисмиелогенные заболевания и последствия ишемических нарушений. Процесс миелинизации одинаково виден в высоких полях, так и в низких на открытых МРТ.
МИЕЛИНовая защита нейрона: все начинается до рождения
С детства мы слышим, что нервные клетки не восстанавливаются. И хотя вопрос о возможности образования новых нейронов во взрослом мозге до сих пор открыт, уже есть данные, что процесс нейрогенеза у человека продолжается до глубокой старости. Любые нарушения в развитии нервных клеток могут приводить к серьезным, иногда необратимым патологиям. Одним из таких нарушений являются дефекты в защитной изоляционной оболочке (миелине) отростков нервных клеток, которые могут формироваться у человека еще до его рождения. Их практически невозможно диагностировать с помощью традиционных методов визуализации
В мозге человека в среднем содержится около 100 млрд нейронов, которые принимают, хранят, обрабатывают и передают информацию с помощью электрических и химических сигналов. Взаимодействие между нейроном и другими нервными клетками и органами происходит с помощью коротких (дендриты) и длинного (аксон) отростков.
Каждый аксон, подобно проводу, покрыт изоляционным материалом – миелиновой оболочкой, которая обеспечивает более высокую скорость прохождения нервных импульсов и защищает нервные волокна от повреждений. Кроме того, эта оболочка несет опорную функцию, а также, по последним данным, служит для аксона, нуждающегося в большом количестве энергии, своего рода «заправочной станцией».
Все повреждения миелиновой оболочки или дефекты, возникшие в период ее формирования, приводят к серьезным, иногда неизлечимым заболеваниям. Среди них наиболее известен рассеянный склероз – хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее преимущественно молодых людей.
Разрушается миелин и при инсультах, которые встречаются не только у взрослых (в первую очередь, как принято считать, у пожилых людей), но и у детей, включая нерожденных. Внутриутробный инсульт чаще всего случается после 28-й недели беременности, у детей – через месяц после рождения. Инсульт у плода приводит к развитию пороков головного мозга, а у детей может вызвать детский церебральный паралич в раннем возрасте.
При этом о «качестве» миелинизации головного мозга конкретного человека мы сегодня судим лишь по косвенным клиническим симптомам или данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), с помощью которой обычно удается обнаруживать дефекты миелина уже на поздней, часто необратимой стадии.
Дефекты нервной «изоляции»
Развитие мозга плода – сложный процесс, при котором происходят быстрые перестройки морфологии и микроструктуры нервной ткани. В некоторых зонах мозга процесс формирования миелина начинается уже с 18—20-й недели беременности, а продолжается приблизительно до десятилетнего возраста.
Не все знают, что миелин – это множество слоев клеточной мембраны, много раз «намотанных» на аксон. Формируется миелин плоскими выростами «служебных» глиальных клеток, цитоплазма в которых практически отсутствует. Миелиновая оболочка не непрерывна, а дискретна, с промежутками (перехватами Ранвье). Поэтому аксон обладает более быстрой скачкообразной проводимостью: скорость прохождения сигнала по волокнам с миелином и без него может отличаться в сотни раз. Что касается молекулярного состава «изолятора», то он, как и все клеточные мембраны, состоит преимущественно из липидов и белков
Именно нарушения миелинизации часто лежат в основе задержек физического и умственного развития ребенка, а также служат причиной формирования ряда неврологических и психиатрических патологий. Помимо заболеваний, таких как инсульт, задержки развития головного мозга плода с нарушением миелинизации иногда наблюдаются и при многоплодной беременности. При этом десинхронизацию в развитии мозга близнецов оценить «на глаз» довольно сложно.
Но как выявить дефекты миелина в период внутриутробного развития? В настоящее время акушеры-гинекологи пользуются только биометрическими показателями (например, размером мозга), однако они обладают высокой изменчивостью и не дают полной картины. В педиатрии даже при наличии явных функциональных отклонений в мозговой деятельности ребенка традиционные изображения МРТ или нейросонографии (ультразвукового исследования головного мозга новорожденных) часто не показывают структурные отклонения.
Поэтому поиск точных количественных критериев оценки формирования миелина во время беременности является актуальной задачей, которую к тому же нужно решить с помощью неинзвазивных диагностических методов, уже апробированных в акушерстве. Специалисты из новосибирского Международного томографического центра СО РАН предложили использовать для этих целей новый метод количественной нейровизуализации, уже адаптированный для дородовых (пренатальных) исследований.
На обычном томографе
Любая патология головного мозга плода, которую подозревают врачи во время ультразвукового обследования беременной, обычно является показанием к проведению МРТ; подобные исследования проводятся в МТЦ СО РАН уже более десяти лет. Результаты МРТ могут подтвердить, уточнить, опровергнуть либо вообще изменить предварительный диагноз и, соответственно, тактику ведения беременности.
Дело в том, что количество миелина и размеры отдельных структур головного мозга у эмбриона настолько малы, что любые измерения очень сложны и трудоемки. К тому же плод постоянно шевелится, что очень затрудняет получение качественных изображений и достоверных количественных данных. Поэтому нужна технология, позволяющая получать изображения быстро и с высокой разрешающей способностью даже на маленьких объектах.
Именно таким оказался метод быстрого картирования макромолекулярной протонной фракции (МПФ) – биофизического параметра, который описывает долю протонов в макромолекулах тканей, вовлеченных в формирование МРТ-сигнала, тогда как обычно источником сигнала являются протоны, содержащиеся в воде (Yarnykh, 2012; Yarnykh et al., 2015).
В основе метода лежит специализированная процедура математической обработки МРТ-изображений, которая позволяет вычленить компоненты сигнала, связанные с МПФ клеточных мембран. А в головном мозге человека и животных основная их часть содержится именно в миелине. Реконструируются карты МПФ на основе исходных данных, которые могут быть получены практически на любом клиническом томографе.
Для реконструкции карт МПФ используются четыре исходных изображения, полученные различными традиционными методами МРТ. Правильность такого подхода подтвердили результаты его апробации на лабораторных животных в Томском государственном университете: у мышей, которым вводили раствор, вызывающий разрушение миелина, результаты МПФ-картирования совпали с данными гистологического исследования тканей (Khodanovich et al., 2017).
Миелин – в норме и патологии
Пилотные исследования, выполненные в рамках клинических диагностических МРТ-обследований эмбрионов возрастом от 20 недель и старше, показали, что новая технология позволяет за небольшое (менее 5 мин.) время сканирования выявить очень малые количества миелина.
Они также подтвердили способность метода надежно оценивать пространственно-временные «траектории развития» миелина в различных структурах мозга. Судя по результатам исследования, в центральных структурах (стволовых, таламусе, мозжечке) процесс миелинизации начинается раньше, а ее степень пропорциональна возрасту. При этом в белом веществе полушарий головного мозга миелин в дородовом периоде практически не обнаруживается (Yarnykh, Prihod’ko, Savelov et al., 2018). Полученные новым неивазивным методом результаты хорошо согласуются с уже известными патоморфологическими данными.
Кроме того, оказалось, что изображения, полученные с помощью новой технологии, являются наиболее информативными для внутриутробной диагностики одного из видов медуллобластомы – врожденной злокачественной опухоли мозжечка. У плода опухоль не удалось отчетливо выявить с помощью традиционного МРТ-обследования, однако она хорошо прослеживалась с использованием количественного метода МПФ.
Дело в том, что у плода показатель МПФ для ткани медуллобластомы вдвое выше значений для окружающей здоровой ткани из-за более высокого содержания в опухоли фибриллярного белка коллагена соединительной ткани, которая широко представлена в этом виде опухоли. После рождения и до полутора лет эти различия сглаживались из-за нарастающей миелинизации мозжечка, в то время как значения МПФ в опухоли оставались практически неизменными.
Эти результаты говорят о том, что диагностическая значимость метода МПФ наиболее высока именно во внутриутробном периоде. И это очень важно, так как после рождения ребенка арсенал МРТ (в том числе с использованием контрастирующих средств), который позволяет визуализировать все детали злокачественного поражения, значительно расширяется (Korostyshevskaya, Savelov, Papusha et al., 2018).
В течение последнего десятилетия для изучения внутриутробного периода созревания мозга использовались различные количественные методы МРТ. Но оказалось, что среди всех известных на сегодня методов наиболее чувствительным к содержанию миелина в мозге взрослого человека и плода оказался метод картирования МПФ.
С его помощью новосибирским специалистам впервые удалось разработать количественные критерии нормальной внутриутробной миелинизации, на основании которых можно оценить своевременность формирования внутренней структуры мозга от второго триместра до рождения ребенка. Эти критерии в дальнейшем можно использовать в клинической практике. Кроме того, в некоторых случаях новый метод помогает диагностировать врожденный порок развития головного мозга еще до рождения, что бывает затруднительно с использованием только традиционных методов МРТ.
Коростышевская А. М., Савелов А. А., Цыденова Д. В и др. Количественный анализ структурной зрелости головного мозга плода по данным диффузионно-взвешенной МРТ // Вест. Новосиб. гос. ун-та. Серия: Биология, клиническая медицина. 2015. Т. 13. № 4. С. 27–32.
Коростышевская А. М., Василькив Л. М., Цыденова Д. В. и др. Количественный анализ пре- и постнатальной структурной зрелости головного мозга в норме и при вентрикуломегалии по данным диффузионно-взвешенной МРТ // Мультидисциплинарный научный журнал «Архивариус». 2016. Т. 22. № 10(14). С. 33–41.
Korostyshevskaya A. M., Prihod’ko I. Y., Savelov A. A. et al. Direct comparison between apparent diffusion coefficient and macromolecular proton fraction as quantitative biomarkers of the human fetal brain maturation // J. Magn. Reson. Imaging. 2019. N. 50. P. 52–61. DOI: 10.1002/jmri.26635
Korostyshevskaya A. M., Savelov A. A., Papusha L. I. et al. Congenital medulloblastoma: fetal and postnatal longitudinal observation with quantitative MRI // Clinical imaging. 2018. N. 52. P. 172–176.
Yarnykh V., Korostyshevskaya A. Implementation of fast macromolecular proton fraction mapping on 1.5 and 3 Tesla clinical MRI scanners: preliminary experience // J. Phys.: Conf. Ser. 2017. V. 886. P. 1–5.
Yarnykh V. L., Savelov A., Prihod’ko I. Y. et al. Quantitative assessment of normal fetal brain myelination using fast macromolecular proton fraction mapping // Am. J. of Neuroradiology. 2018. V. 39(7). P. 1341–1348.
Исследование поддержано Министерством образования и науки Российской Федерации (госзадание 18.2583.2017/4.6.), Российским научным фондом (проект № 19-75-20142) и Национальными институтами здравоохранения США (National Institutes of Health, NIH)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге
Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму
Расписание приема МРТ:
ЦМРТ «Нарвский»
(812) 493-39-22
в четверг прием с 8-00 до 23-00
и воскресенье прием с 8-00 до 23-00
ул. Ивана Черных,29
МРТ аппарат 1,5 Тл
суббота :
ЦМРТ «Старая деревня»
(812) 493-39-22
прием 8-00 до 23-00
ул. Дибуновская,45
МРТ аппарат 1,5 Тл
Прием в “РНХИ им. проф. А.Л. Поленова” прекращен по техническим причинам и
перенесен в ЦМРТ
Нарушения миелинизации мозга и их отображения на МРТ
В целом, нарушения метаболизма составляют группу многочисленных редко встречающихся дефектов энзимов, часто с аутосомно – рецессивным типом наследствания. Некоторые нарушениям метаболизма приводят к нарушениям миелинизации, называемым дисмиелогенными заболеваниями. Дисмиелогенные заболевания классифицируются по дефекту энзимов следующим образом:
Нарушение миелинизации является одним из главных проявлений перечисленных заболеваний. При некоторых из них, например болезни Пелицеуса-Мирцбахера, в процесс вовлекается также серое вещество подкорковых ядер. Клинически дисмиелогенные заболевания проявляются в детском возрасте и начинаются с диффузных симптомов. Затем быстро прогрессируют от небольших парезов и легких нарушений интеллекта до спастичности и деменции. До появления МРТ, диагностика во многих случаях была очень затруднена, так как биопсия мозга выполняется в исключительных случаях. При МРТ в СПб нарушения метаболизма встречаются, в основном, в детской практике. В открытом МРТ дисмиелогенные процессы также могут быть видны.
МРТ головного мозга необычайно высоко чувствительна к дисмиелогенным нарушениям, но не очень специфична в плане дифференциальной диагностики внутри группы. При всех этих патологиях на Т2-взвешенных МРТ и МРТ, отражающих протонную плотность, видны гиперинтенсивные поля в белом веществе.
При адренолейкодистрофии на МРТ процесс быстро распространяется из центра затылочных долей вперед через внутреннюю и наружную капсулы, полуовальные центры и на подкорковое белое вещество. При МРТ головного мозга с контрастированием с контрастировании по краям поражения иногда бывает усиление, что, соответствует активному процессу разрушения миелина. Низкий сигнал на МРТ в связи с депонированием железа дают зрительные бугры, скорлупа и хвостатые ядра. При КТ могут наблюдаться участки кальцификации. Вариант заболевания, встречающийся у взрослых, адреномиелонейропатия, течет медленнее и сопровождается разрушением миелина (демиелинизацией) спинного мозга, что отображается на МРТ, периферических нервов, а также дисфункцией надпочечников.
Морфологические признаки болезни Краббе (глобоидный тип лейкодистрофии) отличается поражением зрительных бугров и лучистого венца. При МРТ описано также распространение на базальные ганглии.
Болезнь Александера (лейкодистрофия Розенталя) преимущественно поражает центральные участки лобных долей и сочетается с энцефаломегалией. В лобных долях нередко встречаются кисты. Часто поражается продолговатый мозг, где очаг на МРТ надо отличать от опухоли.
МРТ находки плохо коррелируют с клинической тяжестью течения заболевания. Роль МРТ заключается не в высокоспецифическом диагнозе (что требует биопсии) или оценке тяжести процесса, а в дифференциальной диагностике с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику.
Незавершенная миелинизация у ребенка что это
Перед обсуждением процессов нормальной миелинизации в головном мозге человека необходимо понимать строение миелина и его функции в центральной нервной системе. Миелин имеется и в центральной, и в периферической нервных системах. В ЦНС он находится преимущественно в белом веществе (хотя некоторые его количества имеются и в сером), как раз придавая ему такой цвет. Миелин работает по типу электрического изолятора: скорость проведения потенциала действия возрастает в 10-100 раз по сравнению с немиелинизированными волокнами. Юлия Эдгар и Джессика Гарберн (2004) показали, что отсутствие главного белка миелина (PLP/DM20) в олигодендроцитах приводит к серьезным нарушениям аксонального транспорта у мышей с моделью наследственной спастической параплегией. Также было выяснено, что миелин, вероятно, играет роль в регуляции как состава ионов, так и объема жидкости вокруг аксона.
Миелинизация – процесс образования билипидного миелинового слоя вокруг аксона. Данный процесс обеспечивает в дальнейшем быструю передачу информации, необходимую для когнитивной, поведенческой, эмоциональной функций. Миелинизация начинается во время эмбрионального периода и продолжается после рождения.
Миелин является модифицированным расширением отростков олигодендроглиальных клеток. Олигодендроцит является ключевой клеткой в миелинизации ЦНС и является преобладающим типом нейроглии в белом веществе. Миелиновая оболочка состоит из множественных сегментов миелина, которые обвиваются вокруг аксона. Данная оболочка способна проводить потенциал действия с его увеличением по аксону благодаря перехватам Ранвье, которые представляют собой немиелинизированные участки, содержащие натриевые ионные каналы – они и ответственны за ускорение проведения ПД по аксону. Миелин также находится в некотором симбиозе с аксоном. Миелин участвует в метаболических превращениях своих компонентов и содержит большое количество миелиновых ферментов. Миелин также играет роль в переносе ионов, что способствует буферизации ионов вокруг аксона.
Один олигодендроцит может обеспечивать миелиновой оболочкой до 40 волокон. Миелин примерно на 70% состоит из липидного компонента и на 30% – из белкового. Основной белок миелина (MBP) составляет 30% от всей белковой фракции, протеолипидный белок (PLP) – 50%, а фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов – 4%. Липиды миелина в своем составе содержат холестерол, фосфолипиды, гликосфинголипиды.
Миелин и МРТ
Не существует МРТ методики или технологии, которая могла бы визуализировать напрямую миелиновый бислой. Миелин оценивается качественно на основании Т1- и Т2-ВИ, МР-спектроскопии, диффузно-тензорной визуализации (DTI). В клинической практике традиционная анатомическая визуализация является основой из-за своей легкости выполнения. Количественная оценка миелина может быть получена в многокомпонентном релаксационном (MCR или multicomponent relaxation) анализе. MCR-анализ – это объемно-взвешенное суммирование микроскопических компартментов воды. С помощью этого метода определяются два домена воды: медленно-релаксирующий домен, включающий свободную внутри- и внеклеточную воду, и быстро-релаксирующий домен, включающий в себя воду, заключенную в липидном бислое миелина.
На данный момент стандартные МРТ-последовательности не способны специфично подсчитывать количество миелина. Они позволяют оценить изменения в плотности и размерах аксонов, изменения в мембранной структуре, а именно содержание белков, липидов и воды. DTI – ненадежный показатель общего количества миелина, но все же дает информацию о его возможных изменениях.
Джеймс Баркович выделяет две отдельные популяции молекул воды, которые играют главную роль в формировании сигнала от миелина на МРТ – это те молекулы, которые находятся в миелиновой оболочке, и молекулы, находящиеся вне ее. На анатомических изображениях миелин имеет гиперинтенсивный сигнал по отношению к серому веществу на Т1- и гипоинтенсивный на Т2-ВИ. На Т1-ВИ гиперинтенсивность относительно коры определяется вероятнее всего наличием большого количества гликолипидов (особенно галактоцереброзидов) и холестерола в миелиновой оболочке. На Т2-ВИ гипоинтенсивность обусловлена уменьшенным содержанием воды.
Незавершенная миелинизация у ребенка что это
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Задержка созревания миелина, гипомиелинизация
2. Определение:
• Несоответствующая данному возрасту низкая степень или отсутствие миелинизации белого вещества (БВ)
• «Контрольные показатели» миелинизации не достигнуты
• Возможен первичный синдром гипомиелинизации или ее вторичное по отношению к другой патологии развитие
1. Общие характеристики гипомиелинизации головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение дифференцировки между серым и белым веществом на Т1-ВИ у детей в возрасте > одного года
о Снижение дифференцировки между серым и белым веществом на Т2-ВИ у детей в возрасте > двух лет
• Локализация:
о Ключевые для оценки области: внутренние капсулы, пирамидные пути и периферические пучки белого вещества лобных долей
• Размеры:
о Гипомелинизация ведет к уменьшению объема головного мозга:
— Истончение мозолистого тела явно определяется на сагиттальных изображениях
• Морфология:
о Обычно нормальная
2. КТ признаки гипомиелинизации головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Отсутствие миелина обычно не настолько выраженное, чтобы быть заметным на КТ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у ребенка 12 лет с трихотиодистрофией определяется полное отсутствие миелинизации всей ткани головного мозга. При исследовании волос под поляризованным светом была выявлена характерная исчерченность по типу «тигрового хвоста». При рентгенографии был выявлен центральный остеосклероз.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у того же ребенка определяется отсутствие миелина во всей ткани головного мозга, вследствие чего мозолистое тело с трудом дифференцируется на данном срединном изображении. Обратите внимание на утолщение костей задних отделов черепа.
3. МРТ признаки гипомиелинизации головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Миелинизированное БВ имеет гиперинтенсивный сигнал
— Укорочение времени Т1 отражает наличие зрелых олигодендроцитов с протеолипидным белком
о Структуры БВ становятся гиперинтенсивными в определенной последовательности
о Визуализируемый на Т1-ВИ процесс миелинизации в норме завершается к концу первого года жизни
• Т2-ВИ:
о Миелинизированное БВ имеет гипоинтенсивный сигнал:
— Укорочение времени Т2 отражает перемещение межклеточной воды вследствие «обертывания» аксонов миелиновой оболочкой
о Снижение интенсивности сигнала на Т2-ВИ отстает от его повышения на Т1-ВИ на 4-8 месяцев
о Визуализируемый на Т1-ВИ процесс миелинизации завершается к третьему (в большинстве случаев к концу второго года) году жизни
о «Терминальные зоны»:
— Зоны стабильного гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ в нормальном (в остальном) головном мозге
— Обычно вокруг треугольников боковых желудочков
— Вероятно, обусловлены скоплением интерстициальной воды, перемещающейся в желудочки через данные области
— Следует отличать от перивентрикулярной лейкомаляции или периваскулярных пространств
• PD-ВИ:
о Ключевая последовательность для дифференцировки глиоза от гипомиелинизации:
— Глиоз более гиперинтенсивен
• FLAIR:
о Не рекомендуется выполнять детям в возрасте 10 месяцев
в) Дифференциальный диагноз гипомиелинизации головного мозга:
1. Первичные синдромы гипомиелинизации:
• Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера (БПМ)
• Спастическая параплегия 2-готипа (СП2)
• 18q-синдром
• TUBB4A-ассоциированные гипомиелинизирующие заболевания (с атрофией базальных ганглиев и/или мозжечка или без нее)
• Синдром 4-х «Г»(гипомиелинизация, гиподонтия, гипогонадотропизм, гипогонадизм)
• Глазо-зубо-пальцевая дисплазия
• Гипомиелинизация с врожденной катарактой
• Гипомиелинизация с вовлечением ствола головного мозга, спинного мозга/мышечной спастичностью нижних конечностей
• Фукозидоз
• Болезнь накопления сиаловой кислоты
• Синдром Айкарди-Готье
2. Недоношенность:
• Использование в оценке контрольных показателей нормального развития возможно у доношенных детей
• Скорректируйте хронологический возраст исходя из степени недоношенности
3. Экзогенные воздействия:
• Хронические тяжелые состояния в младенчестве:
о Врожденные сосудистые мальформации (АВФ)
о Недостаточность питания
• Лечение заболеваний у новорожденных:
о Трансплантация органов
о Химиотерапия
• При лечении первичных заболеваний процесс миелинизация обычно восстанавливается
4. Синдромы, споровождающиеся гипомиелинизацией и другими изменениями:
• Обычно вызывают дисмиелинизацию, а не гипомиелинизацию
• Мукополисахаридозы:
о Синдромы Хантера, Гурлера
• Митохондриальные энцефалопатии:
о Дефекты электронно-транспортной цепи (ЭТЦ)
о Аномалии митохондриальной мембраны
• Лейкодистрофии:
о Метахроматическая лейкодистрофия
о Глобоидная лейкодистрофия (Краббе)
• Трихотиодистрофия:
о Группа нарушений репарации ДНК
о Остеосклероз осевого скелета
о Волосы с тигровым узором» под поляризованным светом
• Нейродегенеративные заболевания:
о Нейрональные цероидные липофусцинозы могут сопровождаться гипомиелинизацией по мере развития кортикальной дегенерации
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у двухлетнего ребенка с нистагмом определяется минимальное укорочение времени Т1 в области заднего бедра внутренней капсулы (ЗБВК); на Т1-ВИ в этом возрасте должна наблюдаться полная миелинизация. При генетическом исследовании была выявлена мутация гена PLP, подтверждающая болезнь Пелицеуса-Мерцбахера.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у 14-месячного ребенка с артериовенозной фистулой определяется гипоинтенсивный сигнал от колена мозолистого тела и внутренних капсул, отражающий созревание миелина. Сопутствующая патология является частой причиной отсроченности процесса созревания миелина.
2. Микроскопия:
• Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера:
о Диффузный недостаток миелина: признаки намного менее зрелого головного мозга
о Наличие периваскулярных островков нормального миелина обусловливает классический «тигровый» внешний вид ткани
о Отсутствие или недостаток компактного миелина, «избыточное количество миелиновых шаров»
д) Клиническая картина:
1. Проявления гипомиелинизации головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Задержка развития, гипотония
• Другие признаки/симптомы:
о Классический БПМ: титубация головы, гипотония, только 50% детей могут сидеть
о 18q-синдром: задержки развития, низкий рост, задержка «костного» возраста, аномалии конечностей
о Трихотиодистрофия: низкий рост, остеосклероз
2. Демография:
• Возраст:
о Первичные синдромы гипомиелинизации обычно проявляются в младенчестве
• Пол:
о Классическая БПМ имеет Х-сцепленный рецессивный тип наследования, что объясняет ее проявление исключительно у лиц мужского пола
о Другие формы БПМ имеют аутосомно-рецессивный тип наследования и проявляются у обоих полов с одинаковой частотой
3. Течение и прогноз:
• В некоторых случаях может возникать позднее прогрессирование симптомов
4. Лечение:
• На данный момент лечение наследственных заболеваний, характеризующихся гипомиелинизацией, отсутствует
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Гипополимеризацию может быть трудно отличить от дис- и демиелинизации
• При исследовании младенца не забудьте скорректировать хронологический возраст исходя из степени его недоношенности
2. Советы по интерпретации изображений:
• Выполните оценку степени миелинизации до выяснения хронологического возраста пациента:
о Избегайте предвзятости
• Для сужения нозологического диапазона при дифференциальной диагностике соотнесите визуализационную картину с клиническим анамнезом и неврологическим статусом пациента
3. Советы по отчетности:
• Определите, какому возрасту в норме соответствует имеющаяся степень миелинизации → «степень миелинизации соответствует возрасту х месяцев»
ж) Список литературы:
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.4.2019