Нмц дисменорея что это

Дисменорея

Общая информация

Краткое описание

Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

Название протокола: Дисменорея
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N94.4 Первичная дисменорея
N94.5 Вторичная дисменорея
N94.6 Дисменорея неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИМТ – индекс массы тела
ИППП – инфекции передающиеся половым путем
ИФА – иммуннофлюресцентный метод
МЦ – менструальный цикл
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
RW – реакция Вассермана
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиграмма
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: девочки – подростки, женщины с дименореями.

Пользователи протокола: врачи акушер – гинекологи, врачи общей практики, педиатры, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, фельшеры.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Уровни рекомендацийI: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай-контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетовA. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация дисменореи [1]

По этиологическому фактору:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: сбор жалоб, анамнеза; физикальное обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• УЗИ органов малого таза (пороки развития матки у подростков, испытывающих дисменорея в первые 6 месяцев от начала менструации (I,A)[2], миома матки, эндометриоз, кистомы яичников) (III-B)[3]).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии [4,5,6,7]

Жалобы:

Анамнез: все выше описанные симптомы появляются во время менструации и исчезают после прекращения их. 12.2 Физикальные исследования: вздутие живота, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, отеки на руках и ногах перед менструациями. Влагалищное исследование: при первичной дисменорее патология не выявляется.

Источник

БЕЗОПАСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСМЕНОРЕИ (БОЛЕЗНЕННЫХ МЕНСТРУАЦИЙ)

Дисменорея (болезненные менструации) знакома более чем 50% женщин. Так называют патологическое состояние, когда в первый день менструации возникают сильные ноющие или колющие боли внизу живота. Многие считают, что такое состояние является естественным и неизбежным, поэтому из года в год принимают обезболивающие препараты, хотя на самом деле такая реакция организма может быть вызвана серьезными заболеваниями.

Дисменорея бывает двух видов: первичной и вторичной. Первая проявляется у девушек и женщин в возрасте 13-25 лет и является следствием нарушения синтеза гормональных веществ.

Не стоит игнорировать состояние недомогания, принимая анальгетики, поскольку оно может быть вызвано расстройством в половой, гормональной или другой системе организма женщины.

Вторичная дисменорея более опасна, возникает она у женщин 30-35 лет в первый день цикла и заканчивается вместе с окончанием менструаций. В эти дни пациентки ощущают головокружение, ломоту в области спины, иногда доходит до обморочных состояний, наблюдается снижение работоспособности. Причинами возникновения этого вида дисменореи могут быть такие заболевания, как:

миома (фибромиома) матки;

воспалительные процессы в половых органах;

Болезненные ощущения при первичной дисменорее появляются в результате сокращений матки, возникающих из-за ухудшения ее кровоснабжения. При этом боль возникает только во время тех менструальных циклов, когда происходит созревание яйцеклетки, и усиливается при прохождении через шейку матки отторгнутых во время менструации тканей эндометрия.

Источник

Дисменорея

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Дисменорею принято подразделять на первичную и вторичную. При первичной дисменорее у женщин, как правило, отсутствуют патологические изменения половых органов. При вторичной дисменорее появление боли внизу живота во время менструации связано с различными (чаще всего гинекологическими) заболеваниями.

Первичная дисменорея обычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1-3 года после менархе, с началом овуляции.
В первые годы заболевания боли во время менструации бывают обычно терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность. С течением времени могут наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило, начинаются за 12 ч до или в первый день менструального цикла и продолжаются в течение первых 2-42 ч или всей менструации. Боли часто носят схваткообразный характер, но могут быть ноющими, дергающими, распирающими, иррадиировать в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь. В клинической картине дисменореи выделяют компенсированную и некомпенсированную формы. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются. При некомпенсированной форме интенсивность боли у больных с каждым годом нарастает.

Таблица 1Система оценки дисменореи по степени тяжести

Эффективность назначения анальгетиков

Источник

Нестероидные противовоспалительные средства в лечении первичной дисменореи

Полисистемный характер дисменореи определяет необходимость выбора широкого спектра лекарственных препаратов. Рассмотрены подходы к лечению первичной дисменореи с использованием комбинированных оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных ср

Дисменорея — нарушение менструального цикла, выражающееся в болевом синдроме во время менструации и сопровождающееся широким спектром нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений. Ранее использовались термины «альгоменорея» и «альгодисменорея», которые ныне считаются устаревшими.

Частота дисменореи по данным различных исследований колеблется от 30% до 90% [1, 2], у 10% данное состояние приводит к потере трудоспособности, нарушает социальную и повседневную активность. Максимальная распространенность первичной дисменореи отмечается в возрасте 20–24 лет [3, 4]. Среди подростков дисменорея является весьма распространенной причиной пропуска школьных занятий, а также нарушений социальной жизни.

Согласно МКБ-10, дисменорея имеет следующие коды:

Первичная дисменорея предполагает отсутствие какой-либо органической патологии, как правило, появляется через 1–2 года после менархе со становлением овуляторных циклов. Боли зачастую возникают за 12 часов или с началом менструации, продолжаются в первые дни, реже — сохраняются на протяжении всей менструации. Боли обычно носят схваткообразный характер, но могут быть ноющими, дергающими, распирающими с иррадиацией в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь. При этом патологических изменений половых органов не выявляется.

Вторичная дисменорея является симптомом целого ряда заболеваний и состояний, таких как миома матки, эндометриоз, пороки развития матки и влагалища, опухоли придатков матки, воспалительные заболевания, варикозное расширение вен малого таза. По этой причине первостепенное значение для исключения органической патологии имеет тщательное обследование. Однако достаточно часто дисменорея выступает как самостоятельное патологическое заболевание. Достаточно часто дисменорея сопровождается такими заболеваниями, как вегетативно-сосудистая дистония, пролапс митрального клапана, аномалии скелета, миопия, дискинезия желчевыводящих путей.

Выделяют также компенсированную и декомпенсированную формы дисменореи. Компенсированная форма предполагает сохранение интенсивности, характера болевого синдрома и системных симптомов на протяжении всего времени.

При декомпенсированной форме интенсивность боли прогрессивно увеличивается с годами, а также появляются новые симптомы [5].

Степень тяжести дисменореи оценивают по системе оценки Э. Делигеороглу и Д. И. Арвантиносу (1996) (табл. 1).

Этиология первичной дисменореи на сегодняшний день не ясна. В настоящее время ведущую роль в патогенезе отводят метаболитам циклооксигеназы, простагландинам, тромбоксанам, простациклинам, дисбаланс которых приводит к возникновению дисменореи. У большинства женщин патологическая сократительная активность миометрия обусловлена гиперпродукцией простагландинов F_2α и Е₂ в течение менструального цикла, а также увеличением их соотношения [1, 5, 7]. Интенсивность менструальной боли и других ассоциированных симптомов (тошнота, диарея и др.) прямо пропорционально зависит от концентрации высвобождающегося простагландина F2α и тромбоксанов (рис. 1) [8].

Простагландины являются мощными стимуляторами сократительной деятельности миометрия. Высокий уровень простагландинов F_2α и Е₂ сопровождается спазмом сосудов, локальной ишемией, что, в свою очередь, способствует гипоксии клеток, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Под влиянием простагландинов происходит ишемия других органов и тканей, что приводит к возникновению системных симптомов. В настоящее время доказана важная роль вазопрессина в развитии дисменореи. Его повышение приводит к увеличению количества простагландинов F_2α, усилению сократительной способности матки, возникновению болей. Действие вазопрессина не блокируется антипростагландиновыми препаратами. Также доказано стимулирующее влияние эстрогенов на синтез простагландинов, при этом отмечается повышенный уровень эстрогенов на фоне недостаточного количества прогестерона [3, 5].

Правильную тактику ведения пациенток с дисменореей определяет дифференциальная диагностика между первичной и вторичной аменореей. Первой среди исследований следует отметить пробу с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Исследования Е. В. Уваровой и соавт. показали достоинства пробы с нимесулидом [9].

Однако для проведения пробы возможно использование широкого спектра нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацин, ибупрофен, кеторолак, диклофенак [3, 6]. Схема проведения пробы следующая: пациентке предлагается самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений по 4-балльной системе на фоне 5-дневного приема НПВС, где 0 баллов — отсутствие, а 3 балла — максимальная выраженность боли. Для более точной оценки боли на визуально-аналоговой шкале (ВАШ) предусмотрены десятичные значения. Динамика изменения боли в первый день пробы оценивается через 30, 60, 120 и 180 минут после приема 1-й таблетки (100 мг), а затем каждые 3 часа перед приемом следующей таблетки до наступления сна. В последующие 4 дня больной предлагается принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в день независимо от режима приема пищи, оценивая выраженность боли однократно в утренние часы. Врачебную оценку обезболивающего эффекта препарата целесообразно производить на 6-й день пробы (рис. 2 и 3). Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы пациенткам предлагается одновременно фиксировать переносимость препарата и особенности вегетоневротических и психоэмоциональных проявлений дисменореи посредством заполнения «вегетативного календаря». Проведение этой пробы дает возможность выбрать наиболее оптимальное обследование и лечение больных с дисменореей.

Значительное снижение интенсивности боли и системных симптомов в первые 3 часа с сохранением положительного эффекта в последующие дни свидетельствует о первичной дисменорее, обусловленной гиперпростагландинемией.

Сохранение либо усиление болей к 3-му дню с последующим снижением к 5-му дню характерно для генитального эндометриоза. Для воспалительного процесса характерно закономерное снижение болевого синдрома, а затем возобновление и сохранение болезненных ощущений.

Отсутствие обезболивающего эффекта НПВС наблюдается при пороках развития гениталий, а также при нарушении синтеза и рецепции эндогенных опиоидов у девушек с психосоматическими нарушениями.

Правильная интерпретация пробы позволяет врачу сориентироваться в дальнейшей тактике обследования, включая необходимость применения в том числе и инвазивных методов диагностики (гистероскопия, лапароскопия).

Важное значение в оценке типа дисменореи имеет определение особенностей вегетативного статуса (симпатический, парасимпатический, смешанный). Определение различных типов реагирования оценивают по вегетативным проявлениям при помощи карт симптомов, которое в дальнейшем позволяет правильно подобрать терапевтическое лечение (табл. 2).

Немаловажное значение в диагностике дисменореи отводится определению уровня сывороточного магния, дефицит которого наблюдается у 70% данной категории пациенток.

Определение уровня эстрогенов и прогестерона накануне менструации позволяет скорректировать гормональные нарушения. Согласно гормональной теории возникновение дисменореи объясняется повышенным количеством эстрогенов на фоне недостатка прогестерона.

Базисная терапия при первичной дисменорее зависит от тяжести заболевания и направлена, прежде всего, на устранение болевого синдрома, а также на коррекцию вегетативного и психического статусов.

Важная роль отводится соблюдению режима «сон/труд/отдых», регуляции пищевого рациона с преобладанием в перименструальные дни легкоусваиваемых и богатых витаминами продуктов. Хорошим эффектом обладает рефлексотерапия, магнитотерапия, физиотерапевтическое лечение (амплипульс­терапия, диадинамотерапия) [5].

Психо- и нейротропное воздействие при дисменорее следует проводить с учетом выявленного варианта функционирования центральной нервной системы (ЦНС).

Основная терапия первичной дисменореи включает назначение ингибиторов простагландинов (селективных нестероидных противовоспалительных препаратов) при легкой форме дисменореи, преобладании смешанного и парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы. При дисменорее средней тяжести и преобладании симпатического тонуса на фоне ановуляции к терапии добавляют гестагены, а также улучшающие мозговое кровообращение и ноотропные препараты.

При гипомагниемии в комплекс лечения включают препараты магния.

При тяжелой дисменорее и парасимпатическом преобладании вегетативной системы показано назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в комплексе с антигомотоксической терапией, которая занимает заслуженное место в коррекции нарушений противоболевой системы.

КОК могут быть рекомендованы для лечения первичной дисменореи, если это соотносится с репродуктивными планами женщины и могут быть терапией первой линии для некоторых женщин [10]. Доказательство эффективности при первичной дисменорее соответствует уровню I (A) [11].

Использование КОК, а также гестагенов приводит к снижению уровня эстрогенов и, как следствие, простагландинов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома. Данные группы препаратов также непосредственно влияют на синтез простагландинов эндометрием, снижают порог возбудимости гладкомышечной клетки.

Согласно международным стандартам, НПВС являются препаратами первой линии при первичной дисменорее и обладают доказанной эффективностью уровня I (A) [10]. Сочетание КОК с НПВС повышает эффективность лечения первичной дисменореи [8].

Удачной комбинацией с антипростагландиновыми препаратами является применение витамина Е, который участвует в процессе высвобождения эндорфинов из гипоталамо-гипофизарных структур.

Применение витамино-минеральных комплексов, содержащих магний, позволяет ликвидировать вегетативные, психические и эмоциональные нарушения.

Ранее достаточно часто с целью купирования болевого синдрома пациентам назначались спазмолитические препараты. На сегодняшний день доказано, что препараты из группы спазмолитиков при первичной дисменорее не являются эффективным фармакотерапевтическим методом и не включены в международные стандарты лечения [8, 10–13].

Многоцентровое (11 центров), двойное слепое рандомизированное исследование сравнительной эффективности и безопасности 80 мг дротаверина и 400 мг ибупрофена при первичной дисменорее включало 345 женщин, длительность исследования составила 9 месяцев. В данном исследовании ибупрофен продемонстрировал большую эффективность при лечении первичной дисменореи по сравнению с дротаверином [14].

По данным исследования выраженность обезболивающего действия ибупрофена составила 68,6%, а дротаверина — 31,4% (по данным опроса женщин, оценивших эффективность препаратов как хорошую и отличную (рис. 4) [14].

В настоящее время золотым стандартом в лечении первичной дисменореи признан ибупрофен, который рекомендован к использованию в качестве препарата сравнения в рандомизированных клинических исследованиях для вновь синтезированных лекарств [8].

Ни один из вновь появившихся НПВС не превзошел ибупрофен по эффективности при симптомах первичной дисменореи по данным cравнительных исследований и мета­анализов [8, 15–18].

Среди всех изученных НПВС соотношение «риск/польза» при первичной дисменорее является наилучшим для ибупрофена [19]. Ибупрофен подавляет продукцию простагландинов в эндометрии до уровня, характерного для нормального менструального цикла и не влияет на фазы развития эндометрия [8]. Ибупрофен обладает не только периферическим, но и центральным обезболивающим действием [20].

Ибупрофен, а именно форма ибупрофена натрия дигидрат, обладает благоприятным профилем безопасности в отношении ЖКТ, о чем свидетельствуют данные исследований [21], приведенные на рис. 5.

Рекомендуются две схемы приема препарата: терапевтическая — по 1 таблетке (400 мг) на прием, не более 3 таблеток в сутки, начало приема в первый день появления болевого синдрома и профилактическая — по 1 таблетке на прием 2–3 раза в день, прием препарата начинают за 1–2 дня до даты менструации или при первых симптомах начинающегося кровотечения и продолжают прием в течение первых 2–3 дней менструального цикла [3, 13].

Таким образом, наиболее подходящим для лечения первичной дисменореи является ибупрофен, который подавляет синтез простагландинов Е₂ и F_2α, отвечающих за развитие симптомов первичной дисменореи. Достижению быстрого эффекта способствует применение формы ибупрофена натрия дигидрат, максимальная концентрация которого в крови достигается уже через 30–35 минут. Одна таблетка, содержащая 400 мг ибупрофена, — именно эта разовая доза подтвердила высокий профиль эффективности в рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях даже в случаях выраженной боли [17].

Полисистемный характер дисменореи определяет необходимость выбора широкого спектра лекарственных препаратов. Однако стоит учитывать в первую очередь необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики и исключения органической патологии. Основной ошибкой ведения пациенток со вторичной формой дисменореи является длительное наблюдение и лечение обезболивающими препаратами без учета наличия заболеваний репродуктивной системы. Успешное лечение первичной дисменореи заключается в назначении антипростагландиновых препаратов (НПВС), коррекции метаболических нарушений и улучшении состояния ЦНС [3, 22–25].

Литература

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Abstract. Polisystem character of dysmenorrhea cause the necessity of application of wide range of medicinal preparations. Approaches to treatment of primary dysmenorrhea with combined oral contraceptive, non-steroidal antiinflammatory agent, vitamin and mineral preparations.

Источник

Проблема генезиса первичной дисменореи у девочек с сопутствующей экстрагенитальной патологией (литературный обзор)

Рассмотрены причины первичной дисменореи у девочек, комплекс диагностических мероприятий при дисменорее, подходы к лечению.

The reasons of primary dysmenorrhea in girls were considered, as well as complex of diagnostic measures in dysmenorrhea, and approaches to treatment.

Общеизвестно, что в пубертатном периоде происходит формирование репродуктивного потенциала женщины, снижение которого в значительной степени обусловлено нарушениями менструальной функции (НМФ) у девочек-подростков. По данным современных исследователей, например В. Ф. Коколиной [1] и С. В. Левенец [2], частота НМФ среди подростков постоянно увеличивается.

Сущность и содержание первичной дисменореи у девочек с сопутствующей экстрагенитальной патологией

В работах Д. Ю. Айрапетова отмечается, что в целостном организме все органы и системы в той или иной степени связаны между собой. По мнению многих исследователей, состояние функции женской репродуктивной системы в любом возрасте зависит от наличия экстрагенитальных заболеваний [3].

И. И. Дедов констатирует, что в подростковом возрасте практически при любой тяжелой экстрагенитальной патологии возникают НМФ [4, 5].

Самым распространенным вариантом НМФ у подростков является дисменорея. В Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра в структуре дисменореи выделены как самостоятельные нозологические единицы: первичная дисменорея, то есть систематические задержки менструаций на 1–5 месяцев с первого года после менархе, и вторичная дисменорея — появление задержек менструаций после периода ритмичных менструаций в течение года и более.

Общепризнанным по указанию Н. Н. Антипиной является тот факт, что хронические экстрагенитальные заболевания, особенно различные эндокринопатии, нейроинфекции, хронические инфекционно-токсические болезни, зачастую вызывают метаболические и гормональные сдвиги в организме, которые могут играть роль ведущего звена в патогенезе дисменореи в подростковом возрасте [6].

Патогенетические механизмы НМФ при их сочетании с различными экстрагенитальными заболеваниями могут отличаться. Так, например, С. А. Левенец были выявлены значительные различия гормональной обеспеченности организма между больными с гипоменструальным синдромом на фоне заболеваний пищеварительной системы и центральной нервной системы [7].

Дисменорея — медико-социальная проблема, которая нередко приводит к нетрудоспособности женщин, обуславливая экономические потери, а у девочек и подростков является наиболее частой причиной неудовлетворительной посещаемости в учебных заведениях.

Важным медицинским аспектом дисменореи является то, что вследствие присутствия хронического болевого синдрома формируются аномалии личности — от легких невротических состояний вплоть до тяжелых психоподобных синдромов. Социальный характер проблемы дисменореи обусловлен ее широким распространением и нередким снижением трудоспособности. По данным E. Delioroglou, в США по причине дисменореи наблюдается 600 млн часов пропусков занятий или работы, что приводит к потере 2 млрд долларов США ежегодно [8].

Частота дисменореи (N94.4-N94.6 код по МКБ-10) среди различных возрастных категорий менструирующих женщин составляет от 8% до 92% и наблюдается в возрасте 13–44 лет.

L. Keder, M. Olsen дисменореей называют циклическую боль различной интенсивности, возникающую в дни (или за день до) менструации и сопровождающуюся комплексом вегетососудистых и психоэмоциональных расстройств: тошнотой, рвотой, общей слабостью, головной болью, раздражительностью, головокружением, обморочным состоянием, отсутствием аппетита, дискомфортом и вздутием живота, диареей, гипертермией и др. [9].

Частота дисменореи по данным В. Н. Серова, Е. А. Уваровой, И. Г. Гайно­вой варьируется от 10% до 80%, что обусловлено различным подходом к статистической регистрации ее случаев. Зачастую факт дисменореи регистрируют при констатации снижения трудоспособности и/или при необходимости проведения медикаментозной коррекции без учета легких форм заболевания [10].

L. A. Plante [11] указывает, что первичная дисменорея представляет собой циклически повторяющийся болевой синдром, обусловленный набором поведенческих, обменных и нейровегетативных нарушений, которые сопровождают менструальное отторжение эндометрия.

В литературе встречаются и другие определения указанного патологического состояния:

В Международной классификации болезней (МКБ 9–10 пересмотров) болезненные менструации закодированы термином «дисменорея», что с греческого может быть дословно переведено как порочное или затрудненное (dys-) месячное (menos-) истечение (rhoe-).

Авторы Э. Делигеороглу, Д. И. Арван­тинос обращают внимание на тот факт, что вследствие развития дисменореи у девушек может развиться как потеря трудоспособности, так и изменение психосоматического статуса.

Анализ работ Г. Ф. Кутушевой [16] позволяет констатировать, что первичная дисменорея развивается во время возрастной морфофункциональной перестройки репродуктивной системы, в период становления менструальной функции у девочек, и относится к числу самостоятельных нозологических форм (N94.4 по МКБ-10). Связано это с тем, что первичная дисменорея не связана с органическими заболеваниями половых органов (специфические гинекологические воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников и матки и др.).

Е. А. Межевитинова указывает на то, что первичная дисменорея развивается вследствие влияния на развивающийся организм девочек различных факторов этиологического характера. К ним относятся острые и хронические инфекционные заболевания ранних возрастов (детского и подросткового, если речь идет о взрослых пациентках), осложнения перинатального периода, хроническая соматическая патология, сбои в процессе обмена веществ, нарушения психогенного характера и др. [17].

К другим факторам риска развития дисменореи относят:

В настоящее время согласно МКБ-10 различают первичную (N94.4), вторичную (N94.5) и неуточненную (N94.6) дисменорею.

Ряд авторов выделяют следующие формы дисменореи:

Большинство авторов, такие как Л. И. Трубникова, В. Д. Таджиева, подразделяют дисменорею на первичную (функциональную) и вторичную (приобретенную, органическую). Обязательным атрибутом функциональной дисменореи является отсутствие органической патологии со стороны половых органов [18].

Л. Р. Аветисова указывает на то, что вторичная дисменорея может быть обусловлена рядом причин. Это наружный и внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз), пороки развития матки и влагалища, воспалительные заболевания придатков и самой матки, миома матки, опухоли матки и ее придатков, спаечный процесс в малом тазу и др. [19].

Большинство современных исследователей, например У. К. Мамедова, отводит главное значение в генезе формирования дисменореи простагландиновому фактору — врожденному или приобретенному нарушению синтеза и обмена эйкозаноидов [20].

R. Saxena констатирует, что из числа эйкозаноидов, называемых тканевыми гормонами, лучше всего в настоящее время изучены три группы веществ: тромбоксаны и простагландины (ПГ), лейкотриены, простациклины [21].

Первичная дисменорея — диагноз исключения. В первую очередь следует исключить наиболее распространенные гинекологические заболевания, которые могут приводить к развитию дисменореи: наружный эндометриоз, аденомиоз, воспалительные заболевания органов малого таза, миому матки, пороки развития половых органов, заболевания эндометрия и др. [22].

Лечение женщин с вторичной дисменорей осуществляют в зависимости от основного заболевания, обуславливающего ее развитие.

Для первичной дисменореи характерно начало в подростковом возрасте, как правило, спустя 1–3 года после первой менструации — в период, когда происходит увеличение числа овуляторных циклов, что подтверждает значимую роль овуляции в генезе дисменореи.

Этиопатогенез первичной дисменореи окончательно не прояснен. D. Shoupe отмечает, что существует множество теорий происхождения этого заболевания, однако ни одна из них не способна полностью объяснить все многообразие его проявлений и особенностей [23].

Около 45% пациенток имеют указания в анамнезе на дисменорею у родственниц.

Одной из наиболее популярных, по мнению В. Н. Прилепской, Е. А. Межевити­новой, является простагландиновая теория развития дисменореи, которая основана на патологическом накоплении в эндометрии накануне и во время менструаций продуктов деградации арахидоновой кислоты, в частности простагландинов F2α и Е2. Подтверждением этой теории служат данные о том, что у пациенток с дисменореей уровень простагландинов в эндометрии статистически значимо выше, чем у здоровых женщин.

Простагландины обладают широким спектром действия: влияют на сократительную способность гладкой мускулатуры, на просвет сосудов; участвуют в передаче импульсов в нейроэндокринной системе. Л. В. Гутикова, В. Б. Белуга, А. Л. Гурин, Т. Ю. Егорова отмечают, что с высоким уровнем простагландинов могут быть связаны головные боли, усиление моторики желудочно-кишечного тракта (в виде тошноты, рвоты, диареи), сонливость, гипертермия, акроцианоз и другие вегетативные реакции [24].

Безусловно, важное влияние на развитие дисменореи оказывает гормональный статус. Уровень сократительной способности матки также зависит от гормональных колебаний. Миометрий характеризуется различной электрической активностью и возможностью сокращения в соответствии с уровнями переменных гормональных влияний. Циклооксигеназный путь превращения арахидоновой кислоты в простагландины контролируется в том числе половыми гормонами, в частности последовательным влиянием эстрогена в первой фазе менструального цикла и прогестерона — во второй. По мнению многих исследователей, например R. A. Lobo, D. M. Gershenson, наличие овуляции является одним из главных факторов, инициирующих клинику дисменореи [25].

В этом аспекте, как указывают H. Bickerstaff, L. C. Kenny, неслучайно, что при ановуляторных циклах женщины редко страдают дисменореей [26].

Патогенез дисменореи, по мнению В. А. Иванова, В. В. Аксенова, Н. М. Агар­кова, обуславливается дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также корково-подкорковых взаимоотношений, которая приводит к нарушению баланса эстрогенов, прогестерона, простагландинов, нейротрансмиттеров [27].

Генезис и факторы риска развития первичной дисменореи у девочек с сопутствующей экстрагенитальной патологией

Н. А. Удовикова [28] обследовала 137 девочек-подростков в возрасте 13–17 лет с дисменореей без тяжелой экстрагенитальной патологии, требующей, на момент осмотра, лечения у специалистов соответствующего профиля. Все больные осмотрены педиатром, невропатологом, эндокринологом, оториноларингологом. По результатам исследования было установлено, что только 10,1% обследованных не имели сопутствующей экстрагенитальной патологии. Наиболее часто диагностировалась психоневрологическая патология (84,3%). В структуре неврологических заболеваний первое место занимала церебральная ангиодистония (48,7%), примерно с такой же частотой выявлялась вегетативная дисфункция (41,0%), в два раза реже наблюдалась внутричерепная гипертензия (23,1%) и еще реже (7,7%) — цефалгия напряжения. При этом указанные заболевания у пациенток с дисменореей диагностировались достоверно чаще, чем в популяции.

Второе место в структуре сопутствующей патологии занимали заболевания внутренних органов (76,7%), среди которых у трети (34,2%) диагностировалась патология пищеварительной системы в стадии стойкой ремиссии, наиболее часто — функциональные расстройства желчного пузыря. Довольно часто, но практически с такой же частотой, как и в популяции, обнаруживались признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (23,8%), в том числе и диспластическая кардиопатия.

Рассмотрим патогенез дисменореи. В основе патогенеза первичной дисменореи находится относительная гипер­эстрогения. На фоне ановуляторных циклов и отсутствия выработки прогестерона желтым телом во вторую фазу менструального цикла наблюдается относительно высокий уровень эстрогенов и происходит стимуляция фермента циклооксигеназы, отвечающего за синтез простагландинов.

Кроме того, простагландины действуют не только локально, но и системно, вызывая ишемию в других органах и тканях, с чем связаны такие симптомы дисменореи, как головная боль, тошнота, рвота, диарея, тахикардия. На рис. приведена демонстрация связи выраженности болевого синдрома с уровнем высвобождаемых простагландинов.

Нередко дисменорею рассматривают среди многих проявлений дисплазии соединительной ткани, в основе которых чаще всего лежит врожденный или приобретенный длительный дефицит внутриклеточного магния.

Исследование Е. В. Уваровой [30] установило, что у девочек 13–18 лет с дисменореей в 69,2% случаев наблюдаются уровни внутриклеточного магния в сыворотке крови ниже нормативных значений (0,73 ± 0,8 ммоль/л).

Клиника дисменореи связана с циклически появляющимися во время менструации болями внизу живота, наличием вегетативных (вздутие живота, тенезмы, тошнота, гипертермия, потливость), вегетососудистых (тахибрадикардия, обмороки, головная боль, отеки), эмоционально-психических (депрессия, бессонница, анорексия, булимия, раздражительность), обменно-эндокринных нарушений (рвота, зуд, боли в суставах, полиурия) и симптомов воспалительного ответа (гипертермия, лейкоцитоз). В табл. 1 приведены степени тяжести дисменореи в зависимости от степени выраженности симптомов.

Комплекс диагностических мероприятий при дисменорее направлен на поиск органических причин боли внизу живота, не связанных с менструацией, и включает [31]:

Для установления вегетативного статуса при дисменорее проводится оценка ряда симптомов и степени их выраженности (табл. 2).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между первичной и вторичной дисменореей (табл. 3), так как от правильного установления причины дисменореи напрямую зависит эффективность ее лечения.

Лечение направлено на устранение болевого синдрома, нормализацию психоэмоционального статуса пациентки, состояния вегетативной нервной системы, менструального цикла, лечение органических причин дисменореи.

Литература

Л. В. Адамян, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
Е. Е. Петряйкина, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Сибирская, доктор медицинских наук, профессор
Н. О. Тарбая 1

ФГБОУ ВО МГМУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Проблема генезиса первичной дисменореи у девочек с сопутствующей экстрагенитальной патологией (литературный обзор)/ Л. В. Адамян, Е. Е. Петряйкина, Е. В. Сибирская, Н. О. Тарбая
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 60-64
Теги: девочки, пубертатный период, болевой синдром, гормональные сдвиги.

Источник