Новые медсестры для новой россии что это означает
Чем занимается Ассоциация медицинских сестер РФ и каковы привилегии у членов организации
Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России» (РАМС) начала свою историю в 1992 году.
Ее основанию мы обязаны министерству здравоохранения Российской федерации и медицинским сестрам, которые являются неотъемлемой частью медицинского мира.
Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
👩🎓 Немного истории
Первой главой была выбрана Валентина Антоновна Саркисова. Уже в 1994 году РАМС, благодаря своей работе, получила регистрацию в качестве Межрегиональной ассоциации медицинских сестер. Проводя масштабную деятельность РАМС добились появления содружества лидеров сестринского дела. В их задачу входило продолжать активное развитие профессии «Медицинская сестра», а также отстаивание их прав по всей России.
Ассоциация медицинских сестер России официально признана международным сообществом, как профессиональная сестринская организация.
Отделения открыты в 42 регионах Российской Федерации, со списком областей вы можете ознакомиться, перейдя по ссылке: http://medsestre.ru/regions/.
✅ Цели и задачи
Своим основным направлением деятельности Ассоциация медицинских сестер России считает распространение сестринской практики, доказывающей эффективность их работы, помощь в публикации научно-исследовательского опыта.
Одни из приоритетных задач:
🤝 Помощь медицинским сестрам
РАМС оказывает сотрудникам данной профессии большую помощь:
👉 Что потребуется для вступления
Вступить могут люди, которым на момент подачи заявления исполнилось 18 лет. Обязательно наличие среднее специального или высшего медицинского образования:
Каждый участник обязан соблюдать Устав. При вступлении вы должны произвести оплату членских взносов в размере 1 % от должностного оклада, и далее каждый месяц. В процессе деятельности, участвовать в мероприятиях и жизни общества.
Вопросы читателей
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
«Важно, чтобы сестры в принципе были готовы работать по-новому»
– Проблемы, связанные со статусом медсестры и с престижностью этой работы, во всем мире одинаковы – и в США, и в странах Европы. Зарплата, конечно, отличается, но это не значит, что сестры ею довольны. Они убеждены, что объем и содержание их труда нужно оценивать гораздо выше. Но система здравоохранения везде формировалась по‑разному. У нас получилось так, что медицинская сестра до сих пор является, по большому счету, только помощником врача. Врач больного осматривает, назначает диагностику, лечение, проводит операции и так далее, а медсестра – правая рука врача во всех этих процессах, она выступает на вторых ролях.
В начале 90‑х в отраслевом сообществе стала обсуждаться совершенно новая концепция, которую стали проводить и в образовательной сфере. Суть ее была в том, что сестринское дело – это отдельная специальность и профессия, поэтому медсестра должна уметь самостоятельно мыслить, определять проблему, даже ставить диагноз и вместе с врачом или отдельно эту проблему решать. В образовании появился термин «сестринский процесс», и мы его старались по всей стране внедрить в практическую деятельность персонала, обучали этому сестер – и в колледжах, и в вузах. Не буду погружаться в детали, но скажу, что у нас почти ничего не получилось. Почему? Здравоохранение, так же как и образование, очень консервативная система, сломать стереотипы восприятия медицинских сестер и их работы с ходу не удалось. Но на самом деле очень мало где в полной мере реализуется сестринский процесс, мало где вы найдете так называемую сестринскую историю болезни и примеры, когда медсестра может ставить диагноз.
– Что конкретно подразумевает сестринский процесс?
– Во‑первых, медицинская сестра может самостоятельно заниматься пациентом, собирать анамнез и определять причину проблемы. Во‑вторых, сестры могут осуществлять контролирующие функции. Во всех наших медицинских организациях превалируют внешний аудит и контроль, плюс контроль со стороны руководства – старшей или главной сестры. А за рубежом все организовано иначе, там есть внутренний контроль, более действенный. Я хочу, чтобы у нас было так же. То есть медсестры сами оценивают свою работу и работу коллег и при необходимости корректируют. Шажком в эту сторону является реализация приказа Минздрава №309 от 25 июня 2014 года, предполагающего расширение функций специалистов со средним медицинским обра‑ зованием. Есть пилотные регионы, в медорганизациях которых мы сейчас внедряем новые модели деятельности сестринского персонала. В поликлиниках сестра может самостоятельно принимать пациентов, заниматься профилактикой, реабилитацией, пропагандой здорового образа жизни, а в стационаре это переход в новый профессиональный статус, обозначаемый как «клиническая медицинская сестра».
В стационаре есть узкая специализация – есть медсестра палатная, есть процедурная, перевязочная и так далее. Все они работают четко по своим направлениям. То есть перевязочная сестра не будет вам делать инъекцию, ставить систему, раздавать таблетки. Клиническая медсестра, напротив, многофункциональна – она должна уметь и делать все. Концептуально это правильно – медсестра привязана к пациенту, она знает о его диагнозе и схеме лечения, соответственно, может оперативно решать проблемы. Кроме того, она же расскажет ему, как питаться, как себя вести, какую физическую нагрузку можно себе позволить, какие препараты ему принимать. В нынешнем году мы рассчитываем ввесттакую должность на нормативном уровне. Пока обе модели мы внедряем в практику пилотных регионов.
– Страна у нас большая, регионы отличаются – и по рождаемости, и по заболеваемости, и по мощностям. И модели работы медсестер в связи с этим могут быть разными. В Самарской области, например, несколько поликлиник организовали самостоятельный сестринский прием. Это экономически выгодно – разгружает врача, который на себя только самых сложных пациентов, с которыми он может работать не 10–12, а 40–60 минут. Основной поток пациентов приходится на медсестру. В 2017 году по всей стране состоялось 2,8 млн сестринских приемов – это 8% от общего количества врачебных приемов. Немного, но и пилотных регионов пока мало. По идее, нагрузка между врачом и медсестрой должна распределяться в пропорции 50 на 50. Аналогичный самарскому опыт есть в Рязанской, Архангельской, Свердловской областях. Самый обширный опыт действий клинической медсестры в стационаре накоплен в Астрахани – в Федеральном центре сердечно‑сосудистой хирургии, где такую модель внедрили в 2010 году. Клиники, работающие по этому принципу, есть в Татарстане, Башкортостане, Бурятии, Забайкальском крае, Новосибирской области. Это важно еще и потому, что новый статус повышает мотивацию медсестер к работе и обучению – клиническая медсестра должна больше знать и уметь, но она будет и больше зарабатывать.
– Медсестры и так перерабатывают. Как совмещение множества функций поднимет мотивацию?
– Во‑первых, это уход от монотонности – работа становится разнообразнее, а значит, интереснее. Теоретики менеджмента давно подтвердили: чем разнообразнее труд, тем меньше человек устает. Во‑вторых, заработок. В системе здравоохранения наиболее распространен механизм стимулирующих выплат. Критерии надбавок прописаны. И хотя дополнительные выплаты, к сожалению, сейчас значительно превышают оклад, у клинических медсестер и у тех, кто ведет самостоятельный прием и выезжает на дом к пациентам, в целом зарплата получается гораздо привлекательнее, чем в среднем по рынку. Заработок клинической медсестры за пределами Москвы и Санкт‑Петербурга может достигать 40–50 тысяч рублей. Это в два раза выше, чем у сестры, которая просто сидит на приеме с врачом в одном кабинете.
– Главные врачи, распоряжающиеся фондом оплаты труда, заинтересованы в таких сотрудниках?
– Многие пока не заинтересованы. Система зарплаты и оценки стоимости медуслуг уже отработана, а здесь нужно заново что‑то считать, конечно, это головная боль для организаторов здравоохранения. Есть обязательное условие, которое позволяет нам внедрять новые подходы к работе, – главный врач и главная медицинская сестра должны быть единомышленниками, должны быть настроены на изменения. Да, главврачу придется пересмотреть фонд заработной платы, за пределы которого выйти никак нельзя. Но вы знаете, не менее важно, чтобы сестры в принципе были готовы работать по‑новому.
– Очень немногие, к сожалению. И главные медсестры, и рядовые рассуждают так: мы хотим работать по‑старому, но получать больше. И когда я начинаю их вразумлять, взывать к логике и совести, у них готов ответ: без главного врача они ничего решить не могут. Но это все отговорки, от главной сестры очень многое зависит – именно она должна убедить главного врача, что новый порядок работы окажется лучшим не для нее или него, а для больницы в целом. И не только профессионально, но и экономически выгодным.
– Возможно, главные медсестры не хотят изменений, потому что их и сейчас устраивают их функционал и заработок?
– А как в отрасли обстоят дела с общей численностью среднего медперсонала? Есть мнение, что у нас слишком много врачей, потому и медсестер на всех не хватает.
– Да, возможно, замечание не лишено оснований. По числу врачей на 10 тысяч населения мы опережаем многие страны. Но каких врачей мы имеем в виду? У нас к этой категории медработников относятся, например, и врачи физиотерапии, и врачи лечебной физкультуры. За рубежом врачи этим не занимаются. Врач – это «штучный товар», он должен заниматься лечением больного, а у нас он, к сожалению, и в лаборатории сидит, и УЗИ делает. Так что это тема для отдельного обсуждения. А вот в части сестринского персонала у нас наблюдается явный кадровый дефицит. Мы нуждаемся в специалистах со средним медицинским образованием, в медсестрах. У нас соотношение врач/сестра сейчас 1 к 2 при минимальном показателе ВОЗ 1 к 4. Столько сестер нужно для того, чтобы качество оказания медицинской помощи было на должном уровне.
Сейчас в Европе соотношение в среднем 1 к 3,8. Наш Минздрав о ситуации знает, поэтому проводится политика по увеличению бюджетного приема в региональные колледжи на специальности «сестринское дело», «лечебное дело», «акушерское дело». В 2017 году конкурс был высоким. В колледжах – три кандидата на одно бюджетное место для медсестер, по фельдшерам – четыре человека на место, среди акушерок – два человека на место. Колледжи сделали хороший набор – я сам ездил смотреть на первокурсников. Так как желающих много, то образовательные учреждения, конечно, берут учиться и на внебюджетной основе. Минздрав следит за набором и за тем, чтобы он увеличивался. В настоящее время во всех колледжах у нас обучаются около 260 тысяч человек.
– Сколько в России колледжей и высших учебных заведений, обучающих медсестер?
– Подготовка сестринского персонала в основном проходит в колледжах. У нас 424 медицинских и фармацевтических колледжа по стране. В 23 медицинских вузах федерального подчинения есть факультеты среднего профессионального образования, где ведутся набор и подготовка специалистов по специальностям «сестринское дело», «лечебное дело», «акушерское дело». Высшее сестринское образование, бакалавриат – это другая стезя. До 2011 года подготовка шла по программам специалитета, на которые мы принимали только после колледжа, то есть только с дипломом фельдшера, акушерки или медицинской сестры. Теперь на смену специалитету пришли программы бакалавриата. Вообще‑то это первая ступень высшего сестринского образования, но так как мы подписали Болонское соглашение, то мы обязаны принимать не только выпускников колледжей, но и школьников. Это две разные категории студентов. Школьникам надо сначала «ставить» руки и только потом учить думать, понимать, чем один пациент отличается от другого. Так что бывшие школьники обычно обучаются в отдельных группах, по другой программе. Но в конечном итоге они выпускаются с одним и тем же дипломом «Академическая медицинская сестра. Преподаватель».
– На низкий уровень подготовки выпускников часто указывают главные медсестры.
– Такая проблема есть. Я, конечно, слышал от главных медсестер о том, что выпускников приходится доучивать, а то и переучивать. С одной стороны, в этом нет ничего необычного – в каждой организации есть свои стандарты и правила работы, начиная с приема пациента и заканчивая его выпиской, есть, в конце концов, своя внутренняя корпоративная культура. А с другой стороны, конечно, это связано со снижением уровня качества подготовки специалистов. В одном городе может быть несколько колледжей, и все они обучают студентов по‑разному.
– Много ли выпускников, по вашим оценкам, уходят из профессии?
– В прошлом году все наши образовательные организации выпустили 65,2 тысячи молодых специалистов. К сентябрю все колледжи отчитались, что трудоустроены от 54% до 98%, то есть в среднем по стране 76%. Это очень хороший показатель, но я ему не верю. Почему? У нас было в прошлом году 1,266 млн специалистов, а в 2016‑м – 1,291 млн. Значит, выбыли 25,76 тысячи человек. Давайте посчитаем. В систему здравоохранения должны были прийти 65,2 тысячи новых медработников. Пусть 12 тысяч заменили вышедших на пенсию. Хорошо, еще 15–20% ушли дальше учиться в вузы, а кого‑то из мальчиков забрали в армию, девочки вышли замуж и ушли в декрет. Все равно не должно быть минус 25 тысяч человек. Где они? Колледжи отчитались, что выпускники трудоустроились, а притока в систему здравоохранения нет. Я думаю, молодежь достает справки о трудоустройстве либо работает месяц‑два, а потом уходит, «обрадовавшись» первой зарплате в 5 тысяч рублей. Ну что это за деньги? Так что ребята идут работать в магазины, ларьки – куда угодно, а если удастся попасть на работу в банк, то вообще красота.
– Магистратура по сестринскому делу сегодня действует?
– Да. Сначала появилась магистерская программа «Общественное здоровье и здравоохранение», которая доступна выпускникам колледжей и бакалаврам. Такая магистратура есть в Москве в Сеченовском университете и в Самарском госмедуниверситете. Подготовлен и обсуждается проект образовательного стандарта по специальности «управление сестринской деятельностью», но он еще не утвержден. На‑ сколько мне известно, начать обучение по этой программе планируют Сеченовский университет и РУДН. В любом случае это будет «штучный товар».
– В нынешнем году выпускники колледжей впервые пройдут аккредитацию. Помимо представителей общественных и образовательных организаций в комиссии входят работодатели. Не боитесь негативной реакции нанимателей?
– Прошлогоднюю аккредитацию врачей по всем вузам только 770 человек не прошли. В течение трех месяцев они имели право подать заявление о повторной аккредитации, однако ни одно заявление в течение трех месяцев подано не было. Сейчас существует дефицит средних специалистов, и я не думаю, что кто‑то этот процесс будет искусственно тормозить. Но несдавшие будут, и число их будет значительным. Это сито, отбор, и доступ к пациенту должен иметь достойный специалист.
– Одним из документов, на которые должны ориентироваться аккредитационные комиссии, является профстандарт. На какой стадии принятия этот документ находится сейчас?
– По моей информации, наши профстандарты по основным специальностям все стадии согласования прошли. Замечания, которые были у юристов Минтруда, учтены. Профстандарты вот‑вот должны быть приняты. Но, честно говоря, «вот‑вот» длится с декабря прошлого года. Я был уверен и всех убеждал, что к декабрю точно примут. Сейчас июнь, и пока ничего не утверждено. И уверять вас, что документ появится вовремя, не буду.
– Как вы оцениваете профстандарты?
– В целом регламенты еще сырые, иначе сказать, рамочные. Как говорят специалисты Минтруда, идеальный документ сразу создать невозможно. Профстандарты – новый для нашей страны продукт, поэтому проще принять такой регламент, чтобы в дальнейшем было от чего отталкиваться и вносить изменения, дополнения в то, что уже существует.
– На что сейчас ориентируются учебные заведения – только на образовательные стандарты?
– Прежде всего на них и нормативную базу Минздрава и Минобрнауки. Однако уже есть шаблоны стандартов следующего поколения, так что мы ждем, когда будут приняты профстандарты и можно будет открыть «шлагбаум».
– В новых регламентах описан расширенный функционал медсестер?
– Да, и расширение будет очень существенным. Кроме того, мы намерены значительно увеличить клиническую практику учащихся. Обычная производственная практика сейчас длится месяц‑полтора в семестре, планируется ее продлить до трех месяцев, а в последнем семестре – до шести месяцев.
– Замминистра здравоохранения Татьяна Яковлева заявляла, что ведомство вместе с профсоюзами разрабатывает программу поддержки медсестер. Вы знаете об этом?
– Да, конечно. Нам действительно нужна комплексная программа социально‑экономической поддержки медсестер. Думаю, что это должен быть обязательный соцпакет. Подавляющее большинство медсестер – женщины, почти треть из них – матери‑одиночки. Поэтому кроме повышения заработка нужны дополнительные меры, например, бесплатное место в яслях, детском саду, санаторно‑курортное лечение для ребенка, а то и для матери и ребенка, бесплатный проезд. Сестры работают вахтовым методом значит работодатель должен оплачивать им жилье.
– Насколько реалистично выполнение такой программы?
Новые требования к организации и выполнению работ по сестринскому делу
Преподаватель в «ЦОКО№1», кмн со стажем более 20 лет
Ещё в начале 2020 года глава Минздрава анонсировал, что введут новые правила выполнения работ медицинскими сестрами. В частности, он говорил о расширении функционала, реализации запланированных проектов и реформ. Разговоры утихли, а медики и забыли о предстоящих нововведениях. Однако в Минздраве всё-таки решили реализовать задумку и разработали Приказ № 1317н от 11 декабря 2020 года, который вступит в силу с 1 марта 2021 года. Со слов чиновников, нововведения должны привести к эволюционному развитию специальности. Разберёмся подробнее, что же написано в документе, а также к чему может привести пересмотр требований к организации и выполнению работ по сестринскому делу.
Главные изменения в организации и выполнении работ по сестринскому делу в 2021 году
Приказ от 11.12.2020 № 1317н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) по сестринскому делу» регламентирует правила оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи населению и медпомощи в амбулаторных условиях. В целом он устанавливает требования к медсестрам и помещениям, в которых они работают.
Фрагмент Приказа № 1317н от 11 декабря 2020 г.
3 изменения в оказании сестринской помощи
№1 Ввели в действие профстандарт «Медицинская сестра/медицинский брат»
Уже с 1 марта 2021 года те медсестры, которые не соответствуют требованиям профстандарта, не смогут выполнять должностные обязанности. Для продолжения работы им придется пройти курсы повышения квалификации или перейти на нижестоящие должности.
№2. Регламентировали перечень обязанностей медсестер
В приказе Минздрава № 1317н четко прописали, чем должна заниматься медсестра. В ее прямые должностные обязанности входит:
№3. Прописали требования к местам оказания помощи
Теперь медицинские сестры, которые работают с амбулаторными больными, смогут выполнять обязанности только в специально оборудованных помещениях: доврачебных, процедурных и прививочных кабинетах, перевязочных и манипуляционных.
То есть теперь нельзя просто взять и выделить для выполнения конкретных процедур кабинет врача или подсобные помещения, которые не соответствуют стандартам оснащения, описанным в приложениях № 1 и 2 к Приказу.
К чему готовиться медсестрам и главврачам в 2021 году
Новые правила оказания сестринской помощи вызвали резонанс в медицинских кругах. Мало того, что не в каждой больнице есть нужное оборудование для оснащения кабинетов, так и медсестрами не смогут работать сразу тысячи сотрудников. Наступит глобальная нехватка медперсонала, а часть процедурных, перевязочных, доврачебных и манипуляционных полностью прекратят свое существование.
Проблема не затронет только медперсонал, который работает в качестве ассистентов врачей и в стационарах. Остается надеяться, что правительство выделит дополнительные средства на реализацию задумки Минздрава. Однако пока реформирование двигает процесс в обратном направлении, разваливая медицину и уничтожая то, что было создано медиками в прошлом столетии.
«У нас каждый медик выполняет работу, которую в других странах поручают специалисту, стоящему на ступень ниже»
Ассоциация медицинских сестер России за 25 лет деятельного существования в отрасли объединила более 125 тысяч человек, не выпала из контекста профессии и не утратила контакта с регуляторами, иными словами – приобрела и сохранила право лоббировать в индустрии здравоохранения интересы среднего медперсонала. О том, как это получается, Vademecum рассказали руководители сообщества – бессменный президент ассоциации Валентина Саркисова и исполнительный директор Валерий Самойленко.
«СТАТУС ПОМОЩНИКА ПРЕВРАЩАЕТ МЕДСЕСТРУ В ПРИСЛУГУ»
– Как появилась ваша ассоциация?
Валентина Саркисова: Ассоциация была создана при поддержке Минздрава – в 1992 годуведомство планировало вместе с американцами осуществить образовательный проект «Новые медсестры для новой России». Из США приехала большая группа медсестер – специалистов с высшим сестринским образованием. От них мы впервые услышали о том, что представляет собой эта профессия за рубежом. Минздрав очень заинтересовался проектом, но коллеги были готовы сотрудничать только с общественной организацией, которой у нас не было. Тогда замдиректора Всероссийского учебно‑научно‑методического центра по среднему медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава Наталья Мальцева собрала нас, главных медсестер из разных медучреждений и регионов, и предложила такую общественную организацию создать. Так, неожиданно, в некоторой степени – экспромтом, родилась наша ассоциация.
Я в то время работала главной медсестрой в Ленинградской областной клинической больнице, и хотя не все коллеги из других регионов меня знали, мою кандидатуру на пост руководителя поддержали. Поначалу мы плохо представляли, чем следует заниматься, сидели вечерами и обсуждали концепцию. Сформулированная тогда цель неизменна и по сей день – защита медсестер и совершенствование профессионализма. Надо заметить, что Минздрав нас очень поддерживал в те годы, мы общались напрямую. К 1998 году у нас было очень мало региональных подразделений, но мы уже смогли провести Всероссийский съезд медсестер. Мероприятий такого масштаба прежде никогда не было. В советское время даже главных медсестер редко собирали вместе, да и глобальные вопросы на таких собраниях не решались.
– В чем была суть проекта «Новые медсестры для новой России»?
Валентина Саркисова: Мы увидели, что система образования и статус медицинских сестер в мире значительно отличаются от наших традиций. Смогли доказать Минздраву, что медсестры должны учиться дольше и лучше. Среднее профессиональное медобразование у нас тогда получали за один год 10 месяцев, а потом – за два года 10 месяцев. Но одного увеличения продолжительности обучения было бы недостаточно. Следовало насытить программы обучения информацией, ориентированной на выполнение медсестрами новых для них клинических задач.
Кроме того, стало понятно, что медсестры могут получать высшее образование, и обучать профессии следует не только бывших школьников, но и тех практикующих специалистов, которые хотят качественно повысить квалификацию, а работодатели должны быть заинтересованы в таких специалистах. Стали появляться факультеты высшего сестринского образования. Сначала их было всего три, а потом благодаря упорству региональных общественных организаций такие факультеты стали появляться повсеместно. Сейчас они есть в 24 вузах, но после 2011 года, когда вся система образования отказалась от специалитета, медсестер готовят по программам бакалавриата – четыре года. К сожалению, сестринские магистратуры все закрыли. Хотя, на мой взгляд, магистратура в специальности очень нужна – как минимум для тех, кто стремится к карьерному росту. Медсестры, обладающие лидерскими качествами, должны иметь возможность получить высокую должность.
– Почему магистратура оказалась невостребованной?
Валентина Саркисова: Я думаю, потому, что долгое время не было понимания роли медицинской сестры как в клинической работе – в том, что называется независимой сестринской практикой, – так и в системе управления клиникой. Из‑за этого многие медсестры, даже имеющие высшее образование, оставались на тех же позициях – процедурных, палатных и других медсестер. С одной стороны, стать руководителем суждено не каждой медсестре, ведь не каждый врач становится завотделением или главным врачом. И наличие высшего образования – необходимое, но явно не достаточное условие получения высокой должности. Кроме того, в магистратуре практически не было бюджетных мест, а на платной основе при отсутствии четкой карьерной перспективы учиться мало кто хотел. Тем не менее решение оставить в системе только бакалавриат – не совсем верное.
– Насколько доступно сестринское образование сегодня?
Валентина Саркисова: Среднее профессиональное образование в основном бесплатное, а вот за обучение по программе бакалавриата почти везде надо платить – несмотря на заинтересованность аудитории, бюджетных мест очень мало. А для акушерок путь к высшему сестринскому образованию закрыт – таких учебных программ просто нет. Все развитые страны инвестируют в систему образования медсестер, потому что понимают экономический эффект – этот трудовой ресурс попросту дешевле, от квалификации медсестры зависят качество оказания медпомощи, прочие показатели деятельности медорганизации и здравоохранения в целом.
Многие функции, которые в нашей модели традиционно выполняют врачи, в развитых моделях здравоохранения переданы медсестрам. Причем масштабные исследования показывают, что такая передача полномочий не только не ухудшает, но в некоторых случаях даже улучшает конечный результат лечения. Медсестры обучают пациентов и их родственников приемам и манипуляциям, доступным в домашних условиях, профилактическим мерам. Они вообще могут больше и интереснее работать с пациентами. Человек, попавший в больницу, зачастую не знает об особенностях своего лечения. Врачу, время которого до предела заполнено лечебными действиями, трудно уделить достаточное количество времени для полноценного рассказа пациенту обо всех тонкостях его заболевания и проводимого лечения. Вести диалог с пациентом могли бы медсестры, но сегодня у них для этого недостаточно образования, а еще чаще – просто нет времени.
Для того чтобы произошли изменения, нужно менять отношение общества к профессии медсестры, акушерки, фельдшера. В любом предметном разговоре о медицине мы слышим «врач, врач, врач». Такая позиция характерна и для выступлений высших руководителей отрасли, и для журналистов, освещающих медицинские темы. О том, что основной объем рутинной работы в поликлинике и стационаре выполняет средний медперсонал, никто не помнит. Врачам с университетской скамьи внушают, что медсестра – это только помощник врача, а не самостоятельная функциональная единица. Статус помощника легко превращает медсестру почти в прислугу, тогда как у нее есть свой обширный функционал. Надо сложившийся тренд переломить, сегодня другое время, когда у медсестры и врача должны быть партнерские отношения. Один лечит пациента, другой за ним ухаживает. Задача‑то у них общая, потому что самая важная фигура в здравоохранении – это все‑таки пациент. Когда мы это поймем, то, возможно, и отношение к медсестрам изменится.
– Какие особые функции может выполнять медсестра?
Валентина Саркисова: Вариантов масса. Например, совсем не обязательно, чтобы медсестра неотлучно находилась возле ведущего прием врача поликлиники – дерматолога, невролога, терапевта и так далее. В огромном количестве случаев для помощи пациенту достаточно квалификации медицинской сестры – разъяснить особенности режима, питания и правил приема препаратов, обучить необходимым манипуляциям и приемам самопомощи, научить правильно использовать медизделия и так далее. Врач занимается только пациентом, назначает лечение. Часто к врачу выстраиваются большие очереди пациентов, которым надо всего лишь выписать рецепт или направление. Почему это не может сделать медсестра? Она же не назначает препарат, а выписывает его, ориентируясь на записи врача в амбулаторной карте. Зато пациент в очереди не сидит, а врач не тратит драгоценное время. Такой опыт работы, кстати, уже есть в Москве. Или другой пример – медсестра может осуществлять патронаж детей. Зачем здорового ребенка вести к врачу? Пусть он занимается больными. А если медсестра увидит, что с ребенком что‑то не так, то она его направит к специалисту. Акушерка прекрасно справится с ведением нормальной беременности. Врач опять же подключается только при подозрении на патологию. А у нас к врачу часто попадает здоровый пациент. Это надо в корне менять.
– Что для этого нужно сделать чисто технически?
Валентина Саркисова: Нужно поменять множество регламентов. Практически ни один из утвержденных сегодня порядков оказания медицинской помощи не детализирует роль медицинской сестры. При этом нет необходимости изобретать что‑то кардинально новое, достаточно обратиться к мировой практике, где объем расширенной сестринской помощи подробно расписан и научно обоснован. Когда 11 лет назад мы начинали писать профессиональные стандарты для медсестер, фельдшеров и акушерок, то сразу понимали, что это – документ будущего. Изначально мы задались целью расширить полномочия этих специалистов. Но все оказалось не так просто. У Минтруда есть макет, по которому пишутся все стандарты и под который пришлось корректировать наш проект. Но главная проблема в том, что все регламентирующие деятельность среднего медперсонала приказы устарели. И от этого никуда не деться. Если в приказе той или иной функции нет, значит, новый стандарт не будет утвержден. Парадокс – делаем для будущего, упираемся в наследие прошлого.
– Расширение функционала медсестры подразумевает расширение ответственности. За что сейчас отвечает средний медперсонал, особенно в сложных ситуациях, например, в случае оказания некачественной медпомощи?
Валентина Саркисова: В нашем законодательстве не конкретизирована роль медсестры и в целом среднего медперсонала. Во всех соседних странах бывшего СССР такие нормы есть, а у нас – нет. У нас, в теории, получается, что если медсестра допустила ошибку, то ответственность все равно несет лечащий врач.
Валерий Самойленко: В Уголовном кодексе и КоАП РФ вообще нет понятий «врач» или «медсестра», есть «медицинский работник». Проблема в другом. Да, за все отвечают врачи, но до тех пор, пока все идет хорошо. А как только все плохо и дело доходит до суда, медсестер сажают не меньше, чем врачей. Там, где вина реально установлена, медсестра несет ответственность.
«СИМУЛЯЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ – ЭТО ХОРОШО, НО НАДО РАБОТАТЬ РУКАМИ»
– Почему столько времени ушло на разработку профстандартов?
Валентина Саркисова: Постоянно менялось законодательство, а некоторые важные законы вообще были приняты впервые. И в каждом новом документе было написано вроде бы то же самое, только другими словами. Значит, опять надо было переписывать профстандарт. И сам макет профстандарта менялся три раза. На первом плане все‑таки были профстандарты для врачей, а наши постоянно отодвигались. Но теперь тянуть нельзя – не за горами обязательная первичная аккредитация, которая без профстандарта невозможна. На каком этапе согласования сейчас этот документ, мы не знаем, финальная версия была подготовлена еще в сентябре. Нам все время говорят, что вот‑вот все будет.
– Особенно бурное обсуждение в отрасли вызвал проект профстандарта для фельдшера. Почему?
Валерий Самойленко: В России существует так называемая национальная рамка квалификации специальностей. Абсолютно все специальности всех отраслей экономики должны быть расставлены по девяти ступеням. Дворник, что метет асфальт возле вашего дома, – это первая ступень, министр – девятая. Надо ранжировать всех. По младшему медперсоналу – это, как правило, второй – четвертый уровни квалификации. Каждый уровень, в соответствии с федеральным законодательством, предусматривает определенную степень самостоятельности, сложности работы и ответственности, а в ТК прописано, что система оплаты труда опирается в том числе на профстандарты и уровни квалификации. Для медсестры мы установили пятый уровень квалификации, а для фельдшера – шестой, так как в большинстве случаев он работает самостоятельно, принимая на себя ответственность за диагностику, лечение и спасение жизни человека. Мы видим разницу между работой медсестры в поликлинике и фельдшера скорой помощи.
В какой‑то момент на этапе обсуждения нам было предложено исправить стандарт для фельдшера, понизив его до пятого уровня. Конечно, такое, по сути, предательство профессии нас не устроило, мы отказались подписывать документ, а его проект представили на общественное обсуждение на нашем форуме. Как разрешился этот принципиальный для нас вопрос, пока непонятно – документ не подписан. Но мы очень надеемся, что наше мнение будет учтено и фельдшерам вернут шестой уровень квалификации.
– Представители вашей ассоциации участвуют в аккредитационных комиссиях?
Валентина Саркисова: Конечно. В состав комиссии обязательно входят представители работодателей, образовательных и общественных организаций. Более того, в соответствии с законодательством, работу аккредитационных комиссий возглавляет представитель профессиональной общественной организации. Президенты наших региональных организаций возглавили многие комиссии. Кроме того, два года назад в России появилась еще одна общественная организация – Союз медицинских профессиональных организаций, лидирующее положение в которой заняли директора медицинских колледжей. Причем заведомо было известно, что союз будет заниматься вопросами аккредитации. Это первый опыт, посмотрим, что получится. Я надеюсь, что все будет хорошо, несмотря на строгое отношение работодателей к будущим сотрудникам. Во всяком случае, члены комиссий смогут увидеть, кто выходит из стен образовательных учреждений, какими знаниями и умениями владеют выпускники. Потому что учебные заведения говорят, что всему обучают, а медорганизации утверждают, что молодые специалисты еще целый год доучиваются.
– Главные медсестры больниц связывают низкую квалификацию выпускников с недостаточной клинической практикой. Что вы думаете по этому поводу?
Валентина Саркисова: Мы считаем, что теоретических часов должно быть меньше – в пользу клинической практики. Выделенный сегодня на клиническую практику объем часов очевидно недостаточен: за это время будущая медсестра зачастую просто не может освоить необходимый объем манипуляций. Симуляционное обучение – это очень хорошо, но надо работать руками. К слову, принятие профстандартов должно повлечь за собой изменение образовательных, а заодно – увеличение объема клинической практики как минимум вдвое. Только так выпускники будут готовы к работе и реальной жизни.
«НОРМАЛЬНАЯ НАГРУЗКА – ОДНА СТАВКА»
– Как вы оцениваете дефицит сестринских кадров?
Валерий Самойленко: Этот вопрос не имеет однозначного ответа, смотря с чем сравнивать. Мы даже оставим за скобками другое условие: смотря где. Есть области медицины, в которых хватает медработников, а есть те, где их катастрофически мало. Возьмем статистический справочник ВОЗ, в котором есть данные и по России, правда, не самые свежие – 2015 года. Обеспеченность медсестрами в нашей стране в целом примерно на 15% ниже, чем, допустим, в Канаде. В принципе «добрать» эти 10–15% можно, например, за счет людей, выбывших из профессии. Но нагрузка в Канаде на одну медсестру примерно пять – семь пациентов, тогда как у нас – в среднем 25 пациентов, а то и 30–40–60. Это фантастически много! Есть исследования, подтверждающие, что максимально допустимая нагрузка в стационаре – это шесть пациентов на одну медсестру. После седьмого пациента начинает расти смертность. Это не новость, в нашей отрасли многие об этом знают.
В чем проблема? С советских времен наша система здравоохранения не сильно изменилась. У нас каждый выполняет работу, которую в других странах поручают специалисту, стоящему на ступень ниже. То есть медсестра выполняет работу санитарки, врач делает то, что во всем мире доверено медсестрам, узкий специалист работает за врача общей практики, а стационары – за поликлиники. Так что решить проблему с кадрами в сестринском деле не получится без системной реформы всего здравоохранения.
Дефицит, конечно, сегодня колоссальный. Мы можем без конца писать хорошие рекомендации по сестринской помощи, но при таком количестве пациентов, при такой нагрузке никто их выполнять не будет. Классический пример – замечательный стандарт по профилактике и лечению пролежней. Очень важный регламент: от пролежней умирают. Там написана правильная вещь – пациента надо переворачивать каждые два часа, то есть 12 раз в сутки. Когда мы задаем коллегам простой вопрос: переворачиваете вы своих пациентов 12 раз в сутки или нет, они очень удивляются. «А почему нет?» – «Мы загружены другой работой». Если бы на медсестру в отделении терапии приходилось шесть пациентов, в реанимации – в самых легких случаях один‑два пациента, а в тяжелых случаях – два медработника на одного пациента, вот тогда у нас была бы замечательная система здравоохранения. Урбанизация тоже влияет: если в городах медсестры не в избытке, но все‑таки есть, то в сельской местности их численность падает прогрессивно, как и численность врачей. Если мы будем развиваться по той же модели – госпитализировать всех, кого надо и не надо, и оставлять за поликлиниками оформление больничных листов, тогда с дефицитом точно не справимся.
– Сколько ставок в среднем приходится на одну медсестру?
Валерий Самойленко: По нашим данным, средний показатель – 1,6 ставки.
– Притом что условно нормальной нагрузкой считается 1,25 ставки?
Валентина Саркисова: Нормальной нагрузкой следует считать одну ставку. Собственно, потому это и ставка – утвержденная и научно обоснованная. Все что «сверх», увеличивает риски – и для сестры, и для пациента. Действительно, при такой нагрузке работать сложно. Мы же не роботы! Человек должен отдыхать, а возможности такой нет. Вот и огрехи. Рассеивается внимание, вечером медсестра уже устала – не туда посмотрела, не тот раствор взяла и так далее.
При этом в порядках оказания медпомощи Минздрава соотношение медсестер и врачей прописано адекватное, регламенты предполагают большее число медсестер и младшего медперсонала. Но на штатное расписание это не влияет, так как порядки носят рекомендательный характер. Естественно, региональные власти смотрят на эти рекомендации сквозь пальцы. Получается, что в части оказания медпомощи порядок работает, а по штатному расписанию – нет.
А дальше мы сокращаем санитарок. Хотя декларируем обратное: младший медицинский персонал должен помогать медсестрам в уходе. Но на деле их пока не хватает, их мало, их нет. Их надо обучать. Санитарок перевели в уборщицы. Пусть так, где‑то это оправдано, но повсеместно этого делать никак нельзя. В стационаре, где требуется уход за пациентами, младшая медицинская сестра выполняет эту функцию. А если ее нет, что получается? Уборщица помыла и ушла, а медсестра опять осталась одна с непомерным числом больных.
Валерий Самойленко: Надо иметь в виду еще два фактора, влияющие на работу и самочувствие медсестер. Во‑первых, они работают по суточному, «рваному» и нестабильному графику. Известно, что пять лет работы по сменному графику – день‑ночь – увеличивают риск развития инсульта на 5%. То есть 40 лет стажа увеличивают этот риск на 40%. А если это две ставки? А ведь люди могут работать и на большем количестве ставок. Во‑вторых, после шести часов работы в интенсивном режиме и восьми часов – в более‑менее плановом количество ошибок возрастает лавинообразно. Это касается и врачей, и медсестер. Поэтому во многих странах работать свыше восьми часов запрещено. Но у нас переработки – обычное дело. Конечно, все зависит от региона и конъюнктуры рынка труда. В Москве прошла серьезная оптимизация, сократились и количество коек, и число работников. Лишних ставок поэтому нет. В Санкт‑Петербурге тоже людей хватает. А вот в депрессивных и дотационных регионах медики берут дополнительную работу, главным образом потому, что им реально нужны деньги. Семью надо кормить.
«КАКОЙ БУДЕТ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ, ЕСЛИ МЕДСЕСТРА ПОЛДНЯ МОЕТ ПОЛЫ?»
– Какова средняя зарплата медсестер и насколько этот показатель близок к прописанным в майских указах 2012 года 100% от средней зарплаты по региону?
Валерий Самойленко: Мы вступаем на скользкий путь. В конце года целевые показатели по майским указам были достигнуты почти во всех регионах за счет целенаправленного транша. Это никакой не секрет. Смотреть надо, что получилось в последние месяцы и что есть сейчас. Например, в одном из районов Курганской области медсестры недавно подняли бунт: у них зарплата недотягивает до нужного уровня, несмотря на все надбавки. Так что даже если средняя зарплата медсестер в моменте достигла уровня целевых показателей, то сейчас опять рухнула. Тут есть еще один нюанс. Департамент здравоохранения Москвы недавно публиковал данные о зарплатах врачей – средний заработок приличный, на уровне 74 тысяч рублей с копейками. Оснований не доверять этим данным у меня нет. Но это же средние показатели! Кто‑то получает 70 тысяч, кто‑то 150, а кто‑то – 30. Вот последние и возмущаются. В сугубо депрессивных регионах с зарплатами все действительно плохо. Что имеем, то имеем.
– В перечнях открытых вакансий можно встретить позиции медсестры и санитарки с одинаковым окладом 9–15 тысяч рублей, притом что у санитарки обязанностей явно меньше. Как такое возможно?
Валерий Самойленко: В соответствии с решением Правительства РФ. По прошлым майским указам работники бюджетной сферы должны получать не менее 100% от средней зарплаты по региону. Потом были разработаны так называемые дорожные карты, требующие, чтобы и младший, и средний медперсонал получали не менее 100% от средней по региону. Еще в 2015–2017 годах разница между их заработками была заметна, но к 2018 году формулировка «не менее 100%» стала универсальной. Но сколько это – 101% или 200%? На усмотрение руководителей медорганизаций, главных врачей. Формулировка «не менее», по сути, подталкивала главных врачей к очень серьезным административным реформам – надо было посмотреть на число заместителей, бухгалтеров, сотрудников отдела кадров и пересмотреть штат.
Задача законодателя была одна – добиться высокой заработной платы при напряженной работе. В России, как известно, низкая производительность труда по всем отраслям. Какой она будет, если медсестра полдня моет полы, а еще полдня подклеивает бумажки? Много лет идет речь о перераспределении функций между врачами и медсестрами. У нас обеспеченность медсестрами, как я говорил, меньше, чем в Канаде, на 10–15%, а вот обеспеченность врачами по сравнению с той же Канадой выше в два раза. Откуда у нас появляется это странное соотношение – две медсестры на одного врача? Хотя еще в Концепции развития здравоохранения до 2020 года было заявлено требование – изменить соотношение как минимум до четырех медсестер на одного врача. И эта неприемлемая пропорция сохраняется вовсе не от того, что у нас фатально мало медсестер. Если бы в отрасли произошло перераспределение полномочий по здравому, клиническому смыслу и по штатному расписанию, то, может быть, нам и денег стало бы хватать. Сейчас ситуация такая – да, жалуются люди на низкие и несправедливые зарплаты, сокращение штатов и увеличение нагрузки. Такова система.
– От чего зависит зарплата медсестры? Например, количество проводимых в больнице операций может повлиять на ее заработок?
Валентина Саркисова: Нет, на заработке медсестер количество операций не отражается, их доход может меняться в зависимости от числа пациентов в отделении, что влияет на стимулирующие надбавки к окладу. В разных регионах вопрос решают по‑разному. В одних медсестер хватает, несмотря на низкие зарплаты, а в других, особенно в тех, что находятся поблизости от Москвы и Санкт‑Петербурга, происходит серьезный отток кадров – люди едут в центр за большими зарплатами.
Валерий Самойленко: Есть практика заключения эффективных контрактов. Тема сложная, поэтому мы сами написали подробную брошюру и надеемся, что сейчас регионы, которые это издание получили, смогут использовать механизм эффективного контракта во благо. Почему этот механизм сложно применить в отношении медсестер? Суть эффективного контракта – в оценке качества работы, а не учета стажа или категории сотрудника. Работаешь хорошо – зарабатываешь больше. Но работу медсестры трудно измерить. Что такое «работать лучше»? Медучреждению надо определяться с критериями качества. Вот вы говорили про зависимость от количества операций – на самом деле такое встречается. И это грубейшее нарушение самого принципа эффективного контракта. Нельзя наказывать рублем человека за действия, которые он не совершал.
От медсестры никак не зависит количество операций, она работает одинаково напряженно всегда. Эффективный контракт предусматривает возможность работника управлять своей заработной платой. Я вижу критерии и понимаю, что могу стать лучше и зарабатывать больше. А если останется критерий, на который я не могу повлиять, то это, простите, не эффективный контракт, а произвол.