какая кровь идет во время месячных артериальная или венозная
Современное состояние судебномедицинского исследования менструальной крови в пятнах
Tabakman M.B. The Current State of Medico-Legal Examination of Menstrual Blood in Stains
Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В.М. Смольянинов) II Московского медицинского института имени Н.И. Пирогова
библиографическое описание:
Современное состояние судебномедицинского исследования менструальной крови в пятнах / Табакман М.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №3. — С. 55-58.
код для вставки на форум:
Наряду с определением наличия, видовой и групповой принадлежности крови в пятне перед экспертом нередко ставится вопрос о региональном происхождении крови. Экспертная практика показывает, что чаще всего требуется установление менструальной крови в пятнах. Для разрешения этого вопроса так же, как и для диагностики носового, легочного, желудочного и других кровотечений, судебные медики до настоящего времени пользуются обнаружением в пятнах крови примеси различных морфологических элементов.
Отличие менструальной крови от «нормальной» (артериальной, венозной или артерио-венозной) издавна предполагалось тоже только в ее морфологическом составе. Это относится к периоду узколокалистического понимания менструальной функции как результата деятельности одного органа — матки. Исследователи [Бальтазар, Деробер, Гауссер, Гайст (Balchazard, Derobert, Hausser, Geist) и др. ] стремились найти в пятнах менструальной крови и непосредственно в ней клетки эндометрия. Это, безусловно, доказывает менструальное происхождение крови, но такого рода клетки удается выявить в пятнах крайне редко.
Последующие рекомендации заключались в обнаружении и выяснении диагностической ценности нахождения в пятне крови эпителия влагалища. Однако было установлено, что наличие этих клеток в пятне не является специфичным для менструальной крови, так как они могут содержаться во влагалищных выделениях, при влагалищных кровотечениях и т. п. Морфологически же эпителий влагалища почти не отличается от эпителия кожи, мочеиспускательного канала и любого иного плоского эпителия. Характерным считалось присутствие гликогена в клетках влагалищного эпителия, но это опять-таки не привело к экспертному решению вопроса [В.К. Данельянц-Кочарова, Вигеманн, Диренфурт, Меркель (Wiegeman, Dyrenfuhrt. Merckel) и др.].
По данным Смиса (Smis), менструальной крови присуще большое количество бактерий — многочисленных кокков и бацилл, но их можно наблюдать постоянно при исследовании загнивших пятен крови или при ряде заболеваний.
А.В. Хохлов обнаружил уменьшенное количество эритроцитов в менструальной крови, Цондек (Zondek) и Штикель (Stickel) — увеличение числа лимфоцитов и уменьшение количества нейтрофилов.
Ряд авторов [Цондек, Рихтер, Цимке (Richter, Ziemke) и др.] отмечал, что в менструальной крови отсутствуют нити фибрина. В судебномедицинской же практике и в пятнах «нормальной» крови, пропитывающей слои матерчатой ткани, также не обнаруживают нитей фибрина.
Меркель, Гайст и другие судебные медики пытались использовать для диагностики менструальной крови в пятне сочетание различных вышеперечисленных признаков. Однако, поскольку различные морфологические элементы изменяются при высыхании крови и последующей обработке для исследования, практических результатов этот путь не дал.
Одним из последних цитологических исследований менструальной крови является работа Ванева (Vaneva). Автор описывает особые клетки, найденные им в менструальной крови и названные меноцитами. Данные эти нуждаются в дальнейшей проверке и исследовании с целью нахождения меноцитов в пятнах крови.
Судебномедицинские методы доказательства наличия менструальной крови в пятнах в дальнейшем предлагались и совершенствовались в соответствии с развитием физиологии, гинекологии и биохимии.
Многочисленные исследования посвящены токсичности менструальной крови. Еще в древности отмечали ее ядовитые свойства (Гиппократ, Авиценна). В 1920 г. Шик (Schick) объяснял это наличием в менструальной крови особого вещества — «менотоксина». Другие авторы объясняют токсичность большим количеством мышьяка или холина, имеющимися в менструальной крови [Б.Я. Сигал, М. Франк, Клаус, Махт, О. Смит, С. Смит (М. Frank, Klaus, Macht, О. Smith, S. Smith) и др.]. Отрицательный результат при определении токсичности менструальной крови получен П.В. Серебрянниковым и Винером (Wiener), пытавшимися применить этот метод для диагностики менструальной крови в судебномедицинской практике.
Отличительную особенность менструальной крови искали в ее слабой свертываемости. Об этом писали А.В. Хохлов, Н.С. Звоницкий, Цондек, Штикель и др. Мнения о причине ее жидкого состояния были самыми различными. Например, Бурдах (Burdach) объяснял это большим количеством углекислоты, содержащейся в менструальной крови, и построил теорию менструации, основанную на удалении из тканей излишков углекислоты. Горвиц (Horwitz) придавал решающее значение влагалищному секрету, считая, что он растворяет свертки менструальной крови.
В конце XIX века С.С. Жихарев и Д.О. Отт установили, что менструальный цикл не является местным процессом, а находится в зависимости от деятельности желез внутренней секреции, в частности яичников. Последующим этапом в понимании менструальной функции было признание в участии ее трех органов — гипофиза, яичников и матки.
К этому периоду относятся работы Франкля (Frankl), Хальбана (Halban) и Ашнера (Aschner), объясняющих жидкое состояние менструальной крови наличием в ней триптического фермента. Динст (Dienst) обнаружил в ней большое количество антитромбина, а Шиккеле (Schickele) доказал, что антитромбин сецернируется из яичников и в предменструальной фазе накапливается в эндометрии.
Зак (Sack), Гулардино (Gulardino), Р. Франк (R. Frank) установили наличие различных гормонов в менструальной крови, однако вследствие их нестойкости в пятне этот факт не нашел применения в судебномедицинской практике.
Берг, Гуллифорд (Berg, Gulliford) в целях судебномедицинской идентификации менструальной крови в пятне предложили определять ее фибринолитическую активность различными методами и получили положительные результаты, нуждающиеся в дальнейшем уточнении.
Камийо (Kamijo) с той же целью определял наличие денатурированного белка, считая, что наличие его характерно для менструальной крови в пятне.
Во всех учебниках и руководствах по судебной медицине, среди авторов которых можно назвать Н.С. Бокариуса (1910), Н.В. Попова (1938), Родса, Гордона и Турнера (Rhodes, Gordon, Turner, 1945), Симонена (Simonin, 1947), Вальхера (Walcher, 1950), Детлинга, Шенберга и Шварца (Dettling, Schonberg, Schwarz, 1951), М.И. Райского (1953), М.И. Авдеева (1959), В.М. Смольянинова, К.И. Татиева и В.Ф. Червакова (1961), указывается, что единственным доказательным признаком менструального происхождения крови в пятне являются клетки эндометрия. Но, как мы уже говорили выше, найти их можно только в единичных случаях. «В подавляющем же большинстве дел судебномедицинские эксперты лишены возможности дать какой-либо удовлетворительный ответ судебно-следственным органам» (М.А. Бронникова).
Чтобы оценить критически возможности судебномедицинского исследования менструальной крови в пятне, необходимо быть знакомым с современными взглядами на физиологию менструальной функции и биохимический состав менструальной крови.
Менструальный цикл — это ритмические изменения в организме женщины. «Менструация является не только функцией матки и ее слизистой оболочки, не только следствием влияния половых гормонов на функциональную деятельность половых органов, но и сложным процессом, в котором участвуют центральная и периферическая нервная система, многие эндокринные железы» (Е.И. Кватер). В свете этого положения становятся понятными физические и биохимические свойства менструальной крови, столь отличающие ее от «нормальной».
Биохимический состав и свойства менструальной крови, по современным данным (В.С. Асатиани, Bussing, Beller, Graff, А.И. Помаскина, H. Ф. Толкачевская и др. ), являются следующими.
Физические свойства. Менструальная кровь имеет бурую окраску вследствие происходящего в ней гемолиза. Характерный запах придают ей многочисленные бактерии, в том числе и гнилостные. Ее pH составляет 7,0, содержание воды 88% (в венозной крови 80%), вязкость — 2,4 (венозной крови 1,8).
Органические свойства. В менструальной крови содержится значительно больше, чем в «нормальной», аминокислот, гликогена, остаточного азота, молочной кислоты и меньше белка, мочевины, жирных кислот, холестерина, гемоглобина (табл. 1).
Наибольшая разница в содержании ферментов и гормонов заключается в наличии в менструальной крови фибринолизина (плазмина) (в «нормальной» крови он отсутствует), увеличенном количестве эстрогенов (в ментруальной крови 80 γ%, в «нормальной» — 25 γ%), дегидрогеназы, 17-кетостероидов, амилазы и в меньшем количестве — липазы.
Маточное кровотечение
Аномальное маточное кровотечение — симптом многих заболеваний и острых состояний, которые в ряде случаев требуют экстренной госпитализации и оказания быстрой медицинской помощи.
Матка состоит из трех слоев — внешнего (периметрия), среднего мышечного (миометрия) и внутреннего слизистого (эндометрия).
Эндометрий состоит из основного (базального) и поверхностного (функционального) слоев. Последний отторгается ежемесячно при менструациях. Если он отторгается не полностью, это становится причиной кровотечений, которые называются дисфункциональными.
Но это далеко не единственный сценарий, по которому возникают и развиваются маточные кровотечения.
В зависимости от возраста, в котором они возникают, аномальные маточные кровотечения бывают:
Меноррагии, метроррагии
Маточное кровотечение может возникнуть во время менструации или между менструациями.
В первом случае это означает избыточную кровопотерю. В норме объем менструальной крови составляет 30 — 40 мл. Если он превышает 100 м, это аномальное меноррагическое кровотечение, которое требует диагностики и лечения.
Если выделение крови не связано с менструальным циклом, оно называется метроррагией.
Полименорея означает сокращение интервалов между менструациями и приводит к частой потере крови (разновидность меноррагии).
Менометроррагия означает продолжительные и нерегулярные выделения крови (разновидность метроррагии).
Типы маточных кровотечений
Аномальные маточные кровотечения бывают нескольких типов:
Причины
Выделение крови может возникнуть на фоне заболевания половой системы или других органов, в частности, патологий системы, коры головного мозга, щитовидной железы, надпочечников, яичников.
Поэтому в первую очередь врач международной клиники Медика24 выясняет причину кровотечения, чтобы назначить максимально эффективное лечение, консервативное или хирургическое.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Лечение маточного кровотечения
В норме маточное кровотечение появляется ежемесячно у каждой женщины репродуктивного возраста. Физиологически обосновано выделение крови также после родов и инвазивных гинекологических процедур. Если же кровь появляется у девочек до полового созревания, у женщин в середине менструального цикла или после менопаузы, говорят об аномальном маточном кровотечении.
Оно может быть вызвано разными причинами, начиная от воспалительных заболеваний до опухолей, и требовать немедленной госпитализации. При этом у многих маточное кровотечение носит хронический характер – воспринимая его как менструацию женщины долго не обращаются к гинекологу.
Маточное кровотечение — симптомы
Симптомы маточного кровотечения могут отличаться в зависимости от его причины, возраста женщины, наличия других заболеваний и индивидуальных особенностей.
Признаками патологического процесса могут быть:
При остром состояние кровотечение может быть обильным и начаться неожиданно. Хроническое, как правило, проявляется увеличением длительности менструации, мажущими выделениями в середине цикла. На фоне этого у женщины может развиться анемия, появиться слабость, головокружение, бледность кожи.
КАК ОТЛИЧИТЬ МЕНСТРУАЦИЮ ОТ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ?
Маточное кровотечение бывает сложно отличить от обычной менструации. Из-за этого многие не обращаются к врачу своевременно. Сделать это следует, если:
Такие симптомы могут говорить о начале не естественной менструации, а аномального кровотечения.
Маточное кровотечение — причины
Причин аномальной кровопотери может быть много. Определить ее можно после тщательного обследования. Сделать это только по симптомам нельзя.
Самыми распространенными причинами являются:
Некоторые специалисты выделяют и такие причины, как сильный стресс, постоянное переутомление, смена климата, строгая диета и недостаток питания (в этом случае может быть и задержка).
Маточное кровотечение — виды
Маточные кровотечения классифицируют по нескольким параметрам.
По возрасту женщины выделяют:
По периоду появления определяют:
Также аномальные кровотечения классифицируют по причинам. В 2011 году Международная ассоциация акушеров и гинекологов приняла новую классификацию. Она называется PALM и COEIN. Аббревиатуры составлены по первым буквам диагнозов, которые входят в каждую группу.
PALM включает в основном структурные патологии. Это:
COEIN включает 5 категорий, преимущество дисфункциональных:
Маточное кровотечение — осложнения
Маточное кровотечение опасно как само себе, так и его причина. При хронической кровопотере может развиться анемия, а при острой и сильной – шок и другие опасные для жизни последствия.
Аномальное кровотечение может быть симптомом многих заболеваний, в том числе опухолей. При несвоевременной диагностике они могут прогрессировать и вызывать еще большие осложнения.
ДИАГНОСТИКА МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
При маточном кровотечении нужна комплексная диагностика. Причин его появления может быть много, в том числе не только гинекологические заболевания, но общие. Выяснить истинную причину нужно, чтобы подобрать правильное лечение и предотвратить рецидив.
Во время консультации гинеколог обязательно проводит осмотр на кресле. Он позволяет подтвердить кровотечение и проверить наличие поверхностно расположенных новообразований, которые могли его спровоцировать. Также врач расспрашивает пациентку о жалобах, вероятности беременности, наличии заболеваний и т.д.
Комплексная диагностика может включать:
Сначала специалист назначает обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть наиболее распространенные причины маточного кровотечения. Если они не дают объяснения, гинеколог назначает другие исследования. Программу диагностики каждый раз составляют индивидуально на основе симптомов пациентки, состояния ее здоровья, возраста и других факторов.
ЛЕЧЕНИЕ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИНИКЕ “РИМ”
Способ лечения зависит от характера кровопотери и его причины. При остром состоянии сначала останавливают кровотечение и стабилизируют состояние женщины. Как правило, это делают хирургическим методом – проводят гистероскопию. Это эндоскопическая лечебно-диагностическая процедура. В полость матки через влагалище вводят эндоскоп с оптическим прибором, При этом оно многократно увеличивается, что позволяет врачу найти источник кровотечения, остановить его, взять образцы тканей для анализа и при необходимости удалить полипы или другие новообразования.
После остановки острого кровотечения проводят тщательное обследование и выясняют его причину, от которой зависит план дальнейшего лечения. Если кровопотеря носит хронический характер, то диагностику проводят до начала лечения.
При дисфункциональных нарушениях (например, гормональный сбой) применяют медикаментозную терапию. Врач может назначить гормональные препараты, сосудоукрепляющие средства, железосодержащие для лечения анемии и другие по показаниям. Соответственно, при воспалительных и инфекционных заболеваниях назначают курс антибактериальной, противовирусной или противогрибковой терапии, а также препараты для снятия болезненных симптомов.
Если маточное кровотечения развивается на фоне эндокринного, аутоиммунного или другого общего заболевания, гинеколог может направить пациентку к профильному специалисту.
В большинстве случаев проводится комплексное лечение разными препаратами, чтобы устранить причину кровотечения, а также симптомы болезни и ее осложнения (анемия и другие).
ПРОФИЛАКТИКА МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Чтобы снизить риск маточного кровотечения и рецидивов нужно внимательно следить за своим здоровьем.
Также гинеколог может посоветовать индивидуальные профилактические меры, учитывая состояние здоровья женщины и наличие факторов риска.
Может ли быть менструация при беременности?
Появление кровянистых выделений из влагалища после зачатия способно обеспокоить любую женщину. Некоторые девушки путают их с менструацией, особенно если они совпадают с ее предполагаемыми сроками. Однако следует запомнить, что месячных во время беременности быть не может. Поэтому при любых кровянистых выделениях следует поскорее обращаться к гинекологу в Краснодаре.
Причины возникновения кровотечений
Наиболее часто женщины сталкиваются с кровянистыми выделениями в течение первого триместра. Если они представлены всего лишь небольшими пятнами на трусиках, это может говорить о том, что произошла имплантация плаценты в матку. Иногда женщина также может наблюдать слабые кровотечения после полового акта, которые объясняются трансформациями клеток матки, происходящими при беременности.
Однако бывают и более серьезные причины кровотечений в первом триместре беременности, среди которых выделяют:
Кровянистые выделения, которые наблюдаются на ранних сроках беременности, можно отличить от месячных по ряду признаков. Во-первых, они зачастую имеют светло-розовый или коричневый оттенок и не отличаются особой обильностью. При менструации у женщин обычно вначале бывают слабые выделения, которые потом усиливаются и приобретают насыщенный красный цвет. К концу менструации интенсивность кровотечения снижается, а оттенок выделений становится менее ярким.
Кровотечения могут возникать и на более поздних сроках. Если они случаются после 20-ой недели, это чаще всего бывает обусловлено такими причинами, как:
При возникновении кровотечения во время беременности женщине следует обратиться в нашу клинику гинекологии в Краснодаре. Но существуют случаи, когда это необходимо сделать в экстренном порядке. Речь идет о тех ситуациях, в которых кровянистые выделения из влагалища сопровождаются болью и спазмами, обмороком или головокружением. Вас также должно насторожить обильное кровотечение со сгустками.
Появление кровянистых выделений из влагалища во время беременности далеко не всегда означает, что вы можете потерять ребенка. Поэтому при таких симптомах не нужно паниковать и расстраиваться. Множество женщин, у которых наблюдается легкие кровотечения, затем имеют нормальную беременность и рожают здоровых детей. Однако примерно у трети представительниц прекрасного пола такие кровотечения со временем становятся более интенсивными и в итоге приводят к неприятным последствиям.
Лучшие статьи 2018: Обильные месячные — норма или болезнь?
Поделиться:
Даша 1 пришла к нам в клинику с жалобами на какую-то «шишечку». Женщины часто обнаруживают «шишечки, бугорочки, ссадинки, точечки» на своих гениталиях и мчатся к гинекологу, начитавшись в интернете про рак и сифилис. «Шишечка» оказалась совершенно неинтересной, интересное обнаружилось еще до осмотра на кресле — в процессе беседы.
Опуская детали: Даше 29 лет, она воспитывает 5-летнего сына и считает себя совершенно здоровой женщиной. Менструации начались в 13 и никогда особенно не беспокоили: все точно в срок и без боли. Правда, по 5–7 дней через 24-25. Со сгустками, частой сменой прокладок в дневное и ночное время.
Мы провели обследование и убедились: Даша действительно гинекологически здорова, но страдает железодефицитной анемией средней степени тяжести — уровень гемоглобина 98 г/л (при норме более 117 г/л). Причиной оказались обильные менструальные кровотечения.
То, что Даша считала себя здоровой, — совершенно нормально. Очень многие женщины игнорируют симптомы железодефицита (утомляемость, ломкость волос и ногтей, сухость кожи и т. д.). Женщины вообще редко обращаются к гинекологу с жалобами на обильные менструации, если те регулярны и безболезненны.
Читайте также:
Болезненные месячные — что делать?
Читайте также: Все привыкли и научились как-то справляться. Более половины женщин носят специальное белье и более темную одежду, используют одновременно несколько средств защиты, избегают длительного сидения и ответственных мероприятий. Более того, 62 % планируют свою жизнь (свадьбы, торжества, конференции, путешествия и пр.) в зависимости от дня менструального цикла.
Когда менструальное кровотечение считается «тяжелым»?
На протяжении длительного времени акушеры-гинекологи считали избыточным объем кровопотери более 80 мл за цикл. Безусловно, такое определение создавало достаточно серьезные затруднения в практике. Для подсчета объемов менструального кровотечения использовали различные ухищрения — подсчитывали количество израсходованных гигиенических средств, определяли уровень гемоглобина до и после и прочее.
В 2007 году эксперты NICE 3 наконец-то определились с формулировкой. Чрезмерная менструальная кровопотеря — это объем менструального кровотечения, влияющий на физическое состояние женщины, а также на эмоциональные, социальные и материальные условия жизни.
Теперь совершенно не требуется ничего «вешать в граммах», достаточно провести самооценку менструальной кровопотери с помощью простых опросников.
Насколько обильны ваши кровотечения?
Если на любой из этих вопросов вы отвечаете «ДА», скорее всего, ваши менструации гораздо обильнее нормальных.
Что может быть причиной обильных менструаций?
Обильные менструации могут быть симптомом заболевания. Врачу придется провести обследование, чтобы исключить самые распространенные причины:
Однако далеко не всегда для обильных менструаций нужна какая-то причина. Идиопатические (беспричинные) обильные менструальные кровотечения — совсем не редкость.
Иногда это «родовое проклятие»:
— А что такого? И у мамы моей обильно было, и у бабушки…
Иногда нет совершенно никакого повода. К сожалению, женщины проходят осмотр, слышат, что у них «все ок», и добросовестно считают себя совершенно здоровыми:
— Доктор, да у меня всегда гемоглобин низкий! Это еще хороший!
Планируя визит к гинекологу по поводу обильных менструаций, следует подготовить ответы на важные вопросы:
Современные смартфоны предлагают десяток приложений для контроля менструального цикла. Программка сама считает среднее арифметическое и отправляет напоминания. Большинство приложений уже научилось формировать отчет за год, который можно отправить на e-mail своему гинекологу. Используйте эти функции! Это намного удобнее, чем считать пальцем в ваших календариках: «Ой, вы только красное считайте, черным я другое отмечала. А это? Это я, кажется, просто порисовала».
Какое нужно обследование?
Пациенток с жалобами на обильные менструации обязательно осматривают на кресле. Может понадобиться анализ на ИППП и скрининг на рак шейки матки.
Какие лекарства используют для лечения?
Лечение во многом зависит от результатов обследования. Тем не менее вполне можно описать основные подходы к терапии:
Если лекарственная терапия неэффективна, противопоказана или неприемлема, в некоторых случаях (миомы, эндометриоз) приходится проводить хирургическое лечение.
Хорошая новость в том, что идиопатические (беспричинные) обильные менструальные кровотечения прекрасно поддаются лечению с помощью несложных методов. Например, применение КОК «Клайра» — препарата, имеющего специально зарегистрированное показание «пероральная контрацепция и лечение обильных и/или длительных менструальных кровотечений без органической патологии», — снижает объем менструальной кровопотери на 80 % к концу первого использования!
Помните, что самолечение недопустимо. У препаратов не так уж мало противопоказаний и состояний, требующих осторожности!
1. Имя изменено (примеч. авт.).
2. Bitzer J, et al. Women’s attitudes towards heavy menstrual bleeding, and their impact on quality of life. Open Access J Contraception 2013:4 21–28.
3. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007.
Товары по теме: [product strict=» ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА, ТРАКСАРА, ТРАНЕКСАМ, ЦИКЛОГЕМАЛ, СТАГЕМИН, ГЕМТРАНИКС «](Транексамовая кислота), [product strict=»Мирена»]( Левоноргестрел), [product strict=»Клайра «]( Диеногест + Эстрадиола валерат), [product strict=»Ибупрофен»](Ибупрофен)