какая операция показана при апостематозном пиелонефрите
Гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, осложненные уросепсисом и острой почечной недостаточностью
С.М. Алферов, М.А. Гришин, А.М. Дурникин, Н.С.
Ревковская ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)
В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около 14 %, причем гнойно-деструктивные формы пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных (Синякова Л.А., Белобородов В.Б.). Если основным возбудителем острого пиелонефрита (до 80 % случаев) является E. coli, то этиологическая структура гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (ГДП) значительно шире (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки). Микрофлора пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом (ГДП) характеризуется высокой резистентностью к антибиотикам.
Лечение гнойно-деструктивного пиелонефрита в основном эмпирическое. Учитывая чувствительность возбудителей к карбапенемам, увеличивающуюся резистентность патогенной флоры к бета-лактамным антибиотикам и котримоксазолу, все чаще для лечения ГДП используются карбапенемы.
В отделении урологии за последние 5 лет получили лечение 417 больных с острым пиелонефритом. Все больные при поступлении получали стандартную эмпирическую терапию (фторхинолоны). У всех 417 больных отмечалось нарушение уродинамики верхних мочевых путей различной степени, что диктовало необходимость различных форм деривации мочи. У половины (201 больной — 48,2 %) больных удалось восстановить адекватный отток мочи из почек путем установки катетера-STENT. Чрескожная пункционная нефростомия потребовалась 157 (37,7 %) больным. И только 12 (2,9 %) больным потребовалось оперативное органосохраняющее вмешательство (ревизия почки, декапсуляция, нефростомия), а 8 пациентам (1,9 %) выполнена нефрэктомия (во всех случаях имел место пионефроз с субтотальной деструкцией паренхимы). Остальным 39 (9,8 %) больным проводилась консервативная терапия. Эмпирическая антибактериальная терапия начиналась с применения фторхинолонов. При их неэффективности производилась замена на карбапенемы. Мы применяли лечебно-диагностический алгоритм, ставший основой диагностики ГДП и определявший тактику лечения: УЗИ-ангиографию (УЗИАГ) почек и контрастную мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Большинство гнойно-деструктивных форм пиелонефрита протекали без выраженных клинических симптомов, поэтому догоспитальная диагностика часто была недостаточной и приводила к «позднему» поступлению больного в стационар. Преобладали признаки общей интоксикации, нередко отсутствовали боли в поясничной области, не всегда отмечалась ригидность поясничных мышц. УЗИ АГ в большинстве случаев демонстрировало наличие очаговых деструктивных изменений паренхимы, дилатацию чашечно-лоханочной системы. При экскреторной урографии выявлялись признаки секреторно-экскреторной недостаточности и нарушение пассажа мочи из почек. Особую сложность в диагностике представляют нагноившиеся кисты почек при поликистозе.
Нами разработан и применяется лечебно-диагностический алгоритм у больных с острым пиелонефритом. Он включает в себя УЗИ с допплерографией и экстренную нативную МСКТ. После анализа полученных данных выполняется дренирование верхних мочевых путей или оперативное вмешательство. Всем больным, госпитализированным с подозрением на ГДП, была вы-полнена МСКТ с контрастированием, подтвердившая диагноз. Наш опыт позволяет сделать вывод о необходимости выполнения экстренной МСКТ с контрастом при любых признаках гнойно-воспалительных процессов в забрюшинном пространстве. Отягощающим фактором ГДП являлось развитие сепсиса и/или острой почечной недостаточности у 12 (2,9 %) из 417 больных острым пиелонефритом, что потребовало применения современных экстракорпоральных сорбционных методик с медикаментозной поддержкой. Наряду с рутинными сеансами гемодиализа и гемофильтрации мы применяли экстракорпоральную процедуру CPFA (Coupled plasma filtracion adsorption — спаренная плазмофильтрация и плазмосорбция) на аппарате LYNDA, предназначенную для больных с сепсисом. Лечение на аппарате LYNDA проведено у 3 из 12 больных с уросепсисом, причем 1 больная была в ренопривном состоянии. Отмечен выраженный положительный эффект, проявившийся в виде снижения прокальцитонина, С-реактивного белка, отсутствии бактериемии, улучшения соматических и физикальных показателей, нормализации температуры тела, стабилизации АД и исчезновении признаков интоксикации).
Заключение. Гнойно-деструктивный пиелонефрит часто становится причиной развития уросепсиса и может быть причиной нефрэктомии, которая проводится с целью санации гнойного очага и сохранения жизни больного. Возможность неблагоприятного прогноза заболевания диктует необходимость эффективной и своевременной эмпирической антибактериальной терапии. Проведенные исследования показали высокую клиническую и бактериологическую эффективность карбапенемов (тиенам — преимущественно, меронем — реже) при лечении ГДП. Карбапенемы сохраняют активность в отношении многих штаммов грамотрицательных бактерий, резистентных к цефалоспоринам, аминогликозидам и фторхинолонам.
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года
Апостематозный пиелонефрит
Апостематозный пиелонефрит – это острое гнойно-воспалительное заболевание, характеризующееся образованием множественных абсцессов в паренхиме (мозговом веществе) одной или обеих почек. Симптомами являются резкое повышение температуры, озноб, боль в поясничной области, проявления общей интоксикации (головная боль, тошнота, рвота), ригидность мышц живота. Диагностика производится на основании общего анализа мочи, бактериологического исследования мочевого осадка, УЗИ, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии почек. Лечение сводится к экстренному хирургическому вмешательству для устранения гнойных очагов и дренирования, при тяжелых формах показана нефрэктомия.
МКБ-10
Общие сведения
Апостематозный пиелонефрит обычно рассматривают как одну из тяжелых форм острого гнойного пиелонефрита. Некоторые авторы считают его осложнением данного заболевания. Наблюдается взаимосвязь патологии с другой формой гнойно-воспалительного поражения органов выделения – карбункулом почки. Существует мнение, что состояния «гнойный пиелонефрит – апостематозное воспаление – карбункул – абсцесс почки» являются последовательными стадиями одного и того же патологического процесса. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что заболевание возникает в 5-12% случаев острого пиелонефрита. При запоздалой диагностике и позднем начале лечения риск развития патологии увеличивается. В детском, молодом и зрелом возрасте женщины страдают в несколько раз чаще мужчин, в возрастной группе старше 60-ти лет картина заболеваемости выравнивается.
Причины
Главной причиной развития апостематозного воспаления является инфицирование почечных лоханок вирулентными бактериями последующее многостадийное проникновение микроорганизмов сначала в канальцы, а затем и в паренхиму почек. Источник инфекции может находиться как в организме больного (абсцессы и воспаления в других органах), так и за его пределами. Выделяют восходящий путь инфицирования (из внешней среды по мочевыделительным путям) и нисходящий – с током лимфы или крови из других очагов. Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию апостематозного пиелонефрита:
Если рассматривать данное состояние как осложнение вторичного гнойного пиелонефрита, то к его причинам можно отнести запоздалое или неправильное лечение основного заболевания. Среди других факторов, влияющих на развитие патологии, иногда выделяют врожденные особенности кровоснабжения почек и структуры канальцев, характер и вирулентность бактериальной инфекции.
Патогенез
При апостематозном пиелонефрите преобладает гематогенный путь проникновения бактерий в ткани органов выделения. Важен повторяющийся характер бактериемии – однократное попадание возбудителя в клубочки не ведет к инфицированию, но повреждает стенки капилляров. При последующих эпизодах бактериемии микроорганизмы могут проникнуть через стенку и попасть в просвет капсулы нефрона и извитые канальцы первого порядка. На данном этапе большое значение имеет состояние уродинамики – при нормальном оттоке первичной мочи бактерии выделяются с ней и не успевают вызвать воспаление. При застое наблюдается бурное размножение возбудителей в просвете канальцев, что повышает риск апостематозного гнойного процесса.
Бактерии начинают проникать в стенки канальцев, сильно повреждая канальцевый эпителий. Лишь на этом этапе возникает иммунологическая реакция, заключающаяся в сильной лейкоцитарной инфильтрации пораженных нефронов с гибелью клеток эпителия и многочисленными разрывами базальной мембраны. Возбудители попадают в межуточную ткань, что приводит к образованию многочисленных перитубулярных гнойных инфильтратов, слабо отграниченных воспалительным валом. Отмечается сильная интоксикация организма продуктами гнойного воспаления.
По мере дальнейшего течения патологии гнойнички могут сливаться между собой, формируя карбункул или абсцесс. Иногда воспалительный вал вокруг них организуется, наблюдается разрастание соединительной ткани до полного исчезновения воспаления. Исходом неосложненного апостематозного пиелонефрита становится образование участков склероза на месте гнойных инфильтратов. Возможен прорыв гнойников через мембрану почки с вовлечением в патологический процесс брюшины и окружающих тканей.
Классификация
Существует два варианта классификации апостематозного пиелонефрита – по этиологическому характеру поражения и его распространению на одну или обе почки. Каждый тип характеризуется определенными особенностями причин развития, клинических проявлений, подходов к лечению и прогноза. С учетом этологии заболевания выделяют две основные группы:
По распространенности поражения различают односторонние и двухсторонние формы апостематозного воспаления почек. Причиной вовлечения в процесс сразу обоих органов является частая массивная бактериемия, такая форма обусловлена гематогенным проникновением инфекции и нередко имеет первичный характер. Более распространенное (в 95% случаев заболевания) одностороннее поражение чаще вторично, обусловлено расстройствами уродинамики в конкретной почке. Снижение активности иммунитета повышает вероятность развития всех форм болезни.
Симптомы апостематозного пиелонефрита
Существует определенное различие в клинических проявлениях первичных и вторичных форм патологии. Гематогенный первичный тип заболевания всегда начинается остро, с тупой болезненности в пояснице, озноба, повышения температуры до 39-40 градусов и выше. С первых часов регистрируются признаки сильнейшей интоксикации организма: головные боли, снижение аппетита, рвота. В тяжелых случаях отмечается снижение артериального давления, тахикардия, спутанность сознания. Боли в пояснице резко усиливаются на 5-6 день заболевания – это указывает на вовлечение в процесс почечной капсулы с ее возможным прорывом.
Начало заболевания при вторичном апостематозном пиелонефрите редко бывает внезапным – обычно ему предшествует период почечной колики продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней. Иногда наблюдается развитие заболевания после вмешательств на органах выделительной системы. Другим существенным различием является характер поражения – при первичном воспалении он чаще двухсторонний, при вторичном – односторонний. Это отражается на болевых ощущениях в пояснице – при вторичном типе больные сначала жалуются на опоясывающую тупую боль, но на 4-5 день она усиливается со стороны поражения.
В дальнейшем (через 4-6 дней от начала заболевания) характер течения патологии примерно одинаков при любых формах. Возникает ригидность мышц брюшного пресса, что свидетельствует о вовлечении брюшины. Почки становятся источником гноеродной инфекции – с током крови и по лимфатическим путям она может распространиться в легкие, головной мозг, печень. Это приводит к развитию пневмонии, гнойного плеврита, абсцессов печени и мозга. Возникает острая почечная недостаточность (ОПН), характеризующаяся сначала полным отсутствием мочи (анурией), а потом резким увеличением диуреза (полиурией). При поражении печени наблюдается желтуха, симптомы острой печеночной недостаточности.
Осложнения
ОПН часто развивается даже при одностороннем апостематозном пиелонефрите по причине токсико-септического поражения второй почки. Среди иных распространенных осложнений выделяют формирование абсцессов и возникновение гнойно-воспалительных процессов в плевре, легких, печени из-за заноса инфекции с кровью или по лимфатическим путям. Наиболее тяжелым осложнением считается уросепсис. Отдаленными последствиями патологии выступают фиброз и сморщивание почки, которые могут стать причиной нарушения работы юкстагломерулярного аппарата. Следствием этого являются нарушения эритропоэза (гипопластические анемии, полицитемия), стойкое повышение артериального давления.
Диагностика
Острый характер апостематозного пиелонефрита, его быстрое развитие и высокий риск грозных осложнений обуславливают необходимость быстрой и правильной диагностики. Определением наличия патологии занимается врач-уролог. Диагностика включает обширный перечень инструментальных и лабораторных исследований, состоит из следующих этапов:
Лечение апостематозного пиелонефрита
В современной урологии используются хирургические методы лечения заболевания. Остальные методики играют вспомогательную роль, их применение без оперативного вмешательства оправдано только у ослабленных больных, которым противопоказана операция. Важна послеоперационная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, уменьшение явлений интоксикации, восстановление работы выделительной системы. Алгоритм лечения апостематозного пиелонефрита выглядит следующим образом:
Длительность антибактериального лечения, инфузионной терапии и гемодиализа определяется индивидуально с учетом состояния пациента. Решение о необходимости и длительности функционирования пиелостомы или нефропиелостомы принимает хирург – нередко при одностороннем поражении от ее создания отказываются, сохраняя естественные пути оттока мочи. После операции необходим постоянный контроль функции почек – определение уровня креатинина, суточного диуреза и других показателей.
Прогноз и профилактика
Летальность при апостематозном пиелонефрите достаточно высока, в ряде случаев достигает 10%. Прогноз для жизни улучшается при своевременном обращении к врачу и раннем начале лечения. Особую осторожность должны соблюдать лица, имеющие хронические заболевания почек (пиелонефриты, уролитиаз) – при любых признаках обострения процесса следует срочно обратиться к специалисту. Профилактика состояния заключается в своевременном устранении воспалительных очагов в организме (в том числе и неурологического характера). Нужно избегать переохлаждения области поясницы, соблюдать правила гигиены наружных половых органов, осуществлять полноценное лечение заболеваний мочевыделительной системы.
Пиелонефрит острый
В каждой тысяче взрослых ежегодно один человек болеет острым пиелонефритом, три из четверых переболевших могут навсегда забыть о болезни, а четвертый болеет всю оставшуюся жизнь, неуклонно стремясь к почечной недостаточности и пересадке почки при двусторонней инфекции.
Когда пиелонефрит нельзя лечить дома?
Первичное воспаление почек может развиться совершенно без причины – «на холодном камне посидел», но в большинстве случаев причина инфекции зиждется на нарушении правильного тока мочи из почечной лоханки по мочеточнику в пузырь и далее.
Всех больных острым пиелонефритом госпитализируют для выявления процесса, мешающего пассажу мочи. Амбулаторно лечат только в случае неосложненного воспаления почки при абсолютной уверенности, что ничего не мешает моче течь по природой заведенному пути.
Абсолютно показано лечение в стационаре:
Какие лекарства назначают при остром пиелонефрите?
Без антибиотиков при любом по тяжести воспалении почки обойтись невозможно. Правильный подбор лекарства зиждется на выявлении возбудителя инфекции в моче и определении его устойчивости и чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев, начальную терапию начинают без результатов анализов – эмпирически. Когда лаборатория подготовит ответ, то лекарственное лечение будет скорректировано.
Хронический пиелонефрит исправно «поставляет» пациентов для диализа и трансплантации почки. Сегодня возможности терапии настолько значимы, что при невозможности избежать острого инфекции, хроническая форма вообще не должна развиться. Пиелонефритом болеют не столько из-за ограниченности медицинской помощи, сколь из-за неспособности довести лечение до логического конца.
Диагностика воспаления почек по анализу мочи
Первый способ подтвердить клиническое подозрение на инфекцию – сделать общий анализ мочи. В моче будет много лейкоцитов, преимущественно нейтрофильных и палочкоядерных, сопровождающих любое воспаление. Не исключено наличие белка и немного эритроцитов, щелочная рН. В общем, воспалительная реакция мочи при сочетании с характерными симптомами заболевания вполне способны подтвердить диагноз, тем не менее, это совершенно неспецифические изменения могут быть при множестве болезней.
При острой инфекции до получения результатов уже должно проводиться лечение лекарствами широкого спектра, подавляющими наиболее распространённых инфекционных агентов. При получении бактериологических результатов терапию скорректируют.
При хроническом процессе лечение должно начинаться только после выявления конкретного виновника проблемы, что позволяет получить лучший результат.
Диагностика пиелонефрита по анализу крови
Диагностика воспаления почек по общему анализу крови по специфичности стремится к нулю. Будет много лейкоцитов, с преимущественной долей нейтрофильных форм, палочкоядерных особенно, ускорение реакции оседания эритроцитов (СОЭ). Это типичное состояние крови при любой инфекции, доказательство того, что в организме идет воспалительный процесс, но для выставления диагноза пиелонефрита этого недостаточно.
Биохимический анализ покажет функциональные возможности парного органа, только если нарушения значительны.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Инструментальная диагностика пиелонефрита
Диагностическое УЗИ более специфично, но только в комплексе с клиническими симптомами и бактериями в моче. УЗИ выявляет отёчность почечной ткани и даже гнойные очажки в ней. Дополнительная допплерография укажет на изменения почечного кровотока. Если расширены чашечки и лоханка, то можно предположить препятствие нормальному оттоку мочи, что и стало фактором риска пиелонефрита.
При хроническом воспалении почек на УЗИ будет выявлено изменение размеров органа и замещение нормальной ткани рубцовой – нефросклероз.
Это стандартная и обязательная диагностика при пиелонефрите, дальше программа обследования подбирается каждому пациенту индивидуально.
О чем расскажут обследования?
Дальше начинается поиск первопричины заболевания, мешающей нормальному оттоку мочи патологии.
В некоторых случаях потребуется биопсия почки, чтобы провести дифференциальную диагностику в сомнительных случаях, когда все предшествующие исследования не дали однозначного ответа.
Какие консультации необходимы при воспалении почек?
Может потребоваться компетентное мнение нефролога, особенно при сопутствующем иммунодефиците или признаках недостаточности почек. Пациента с пиелонефритом на фоне сахарного диабета параллельно должен наблюдать эндокринолог.
В международной клинике Медика24 все пациенты получают помощь всех необходимых специалистов по стандарту с корректировкой по индивидуальной программе. Обратитесь за помощью в Центр урологии по телефону: +7 (495) 230-00-01
Какие симптомы характерны для острого пиелонефрита?
Для воспаления почки характерно сочетание трех симптомов, именно сочетание, а не присутствие одного-двух из тройки. Выраженность их зависит от многих причин: распространенности воспаления внутри почки, состояния иммунной защиты, индивидуальной чувствительности пациента.
Классическая триада симптомов:
Если причиной восходящей инфекции мочевыводящих путей стал цистит – наиболее частая причина заболевания женщин, то возможно частое и болезненное мочеиспускание – дизурия. Продукты воспаления способны вызывать интоксикацию в виде головных болей, слабости, тошноты, жажды, но это неспецифичные симптомы, то есть могут быть при многих болезнях.
При кажущейся простоте диагностический этап один из самых сложных, специалистам международной клиники Медика24 облегчает постановку правильного диагноза современное оборудование и собственный профессиональный опыт.
Терпеть боль опасно для жизни!
Инфекция, попав внутрь ткани почки, сначала формирует воспаление канальцев и межуточной – интерстициальной ткани, постепенно и неравномерно распределяясь на сосуды и почечные клубочки. В каждом случае воспаление проходит индивидуально, но поражение лоханки пациентом переносится легче, чем непосредственно ткани органа. После инфекции восстановления повреждений не происходит, на этом месте формируются рубцы и почка сморщивается.
Какие стадии проходит острый пиелонефрит?
Инфекция проходит две стадии процесса: серозное и гнойное воспаление. Серозное подвергается обратному развитию, но в части случаев переходит в гнойную стадию, она развивается у каждого четвертого больного в нескольких видах: апостематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса.
В этот период почка воспалена и отечна, почечная капсула растягивается и это дает ощущение боли. Клетчатка вокруг органа тоже отекает, усугубляя болевой синдром. Лихорадку дает выброс в кровь бактериальных токсинов, выделяемых иммунными клетками биологически-активных веществ, продуктов клеточного распада. При заболевании, возникшем на базе нарушений оттока мочи, все клинические проявления более выражены.
Симптомы гнойного острого пиелонефрита
При апостематозном нефрите внутри органа формируются микроскопические гнойнички, отечность тканей сильнее выражена, чем в серозной стадии, соответственно и клинические проявления интенсивнее. Температура достигает 40°, с несколькими за сутки ознобами с максимальной длительностью до часа и профузным потением после на фоне снижения температуры. Интоксикация сильно выражена.
Симптомы карбункула и абсцесса почки
У каждого третьего апостематозный пиелонефрит осложняется образованием большого гнойника – карбункула. Карбункулов может быть несколько, как правило, диаметром не более 2 см. Гнойник может вскрыться в окружающую орган клетчатку и гной образуется уже вокруг почки.
При абсцессе почки сначала появляется омертвение ткани, к примеру, в результате перекрытия тромбом из бактерий и сгустков крови сосудов, затем формируется гной, но этот вариант заболевания очень редкий.
При гнойном расплавлении температура повышается за 40°, моча – почти гнойная, состояние крайне тяжелое с изменением сознания. Сильнейшие боли в поясничной области при прорыве гнойника меняют характер, состояние на короткое время несколько улучшается, затем прогрессивно портится.
С самого начала развития болезни следует доверять здоровье врачам, и тогда вероятность развития гнойного расплавления мизерна. Наши врачи умеют быстро ставить диагноз и правильно лечить, обратитесь за помощью в Центр урологии по телефону : +7 (495) 230-00-01
Почки могут воспалиться сразу обе или поодиночке, поэтому пиелонефрит может быть двусторонним или односторонним, тогда его называют по стороне поражения, к примеру, правосторонний.
В международной клинике Медика24 не только прекрасное диагностическое оборудование, но и специалисты, способные установить диагноз при неочевидных признаках заболевания и неясных трактовках результатов обследования. Обратитесь в Центр урологии и андрологии по телефону: +7 (495) 230-00-01.
Какие причины способствуют пиелонефриту?
Заболевание, возникшее при отсутствии анатомического препятствия для эвакуации мочи, считается первичным острым пиелонефритом, возникшем почти без причины на фоне переохлаждения организма.
Соответственно, причиной вторичного воспаления почек становится болезнь, создающая препятствие оттоку мочи. Возглавляют список причин анатомические аномалии мочеточников, сужение их после травмы или блокадой камнем. Способствует развитию восходящей инфекции цистит, заброс мочи из мочевого пузыря – рефлюкс, а также застой мочи в пузыре при заболеваниях предстательной железы, опухоли или неврологических нарушениях мочеиспускания.
Приводящие к воспалению почек факторы риска
При наличии препятствия нормальному оттоку мочи существуют факторы, при которых вероятность развития инфекции мочевыводящих путей усугубляется. Причины практически те же, что помогают инициации острого цистита:
Какие урологические причины могут привести к пиелонефриту?
На пять женщин с воспалением почек приходится только один мужчина, у него чаще всего причиной болезни становятся типично урологические проблемы:
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Что обещает тяжелое течение заболевания?
Не всегда эффективность терапии пиелонефрита обусловлена только чувствительностью микроорганизмов к лекарствам и правильностью лечебных мероприятий, есть группа причинных факторов, которые ухудшают терапевтические перспективы:
Возможная профилактика воспаления почек
Поскольку от острой инфекции никто не гарантирован, следует руководствоваться принципом «береженного бог бережет»:
С этим могут помочь специалисты Центра урологии международной клиники Медика24, владеющие всеми современными лечебными методиками, рекомендованными ведущими зарубежными центрами.
Какие антибиотики могут назначить без анализа?
В большинстве случаев возбудителем инфекции у обычного человека, проживающего не в общежитии или интернате, становится кишечная палочка. Поэтому на первом этапе могут назначить цефалоспорины 3 поколения, к которым у микроорганизма нет устойчивости. Может быть достаточно одного препарата, при непереносимости цефалоспоринов пациентом рекомендуются резервные препараты.
У ослабленных сопутствующим сахарным диабетом пациентов часто причиной острого пиелонефрита становится стафилококк, чувствительный к ципрофлоксацину и другим средствам. Во всех случаях не применяются токсичные с избирательным действием на почки – нефротоксичные препараты, преимущественно выводящиеся печенью. Дополнительно назначаются внутривенные растворы, улучшающие обменные процессы в почках и восполняющие дефицит жидкости.