какая опухоль считается неоперабельной
Неоперабельная опухоль головного мозга: современные подходы к лечению
Хирургическая операция – основной метод лечения больных с доброкачественными опухолями и один из наиболее эффективных способов борьбы с абсолютным большинством злокачественных новообразований, обнаруженных на ранних стадиях. Однако если патологический очаг находится в головном мозге, он может быть признан неоперабельным даже тогда, когда «ведет себя» неагрессивно, растет медленно и выявляется своевременно.
К неоперабельным опухолям головного мозга относят новообразования, удаление которых хирургическим путем связано с угрозой для жизни пациента, высоким риском его инвалидизации или резкого прогрессирования заболевания.
В том числе, такой диагноз может быть поставлен, если:
Чем больше из вышеперечисленных особенностей присуще конкретному новообразованию, тем выше вероятность, что в диагнозе может появиться фраза «неоперабельная опухоль головного мозга», которую человек нередко воспринимает, как приговор. Эти опасения нельзя назвать беспочвенными, ведь еще несколько десятилетий назад у такого пациента действительно было мало шансов победить болезнь или, хотя бы, замедлить ее развитие.
Причины неэффективности химиотерапевтического и лучевого лечения устаревшими методами
В связи с особой организацией и функциями центральной нервной системы, эффективность облучения опухоли мозга на традиционных радиотерапевтических установках была крайне низкой, равно как и польза от приема химиопрепаратов предыдущего поколения. Происходило это потому, что:
С появлением в арсенале нейроонкологов новых технологий, оборудования и препаратов ситуация кардинальным образом изменилась.
Современные подходы к лечению больных с неоперабельными опухолями головного мозга
Решить проблему с эффективным и безопасным лучевым лечением позволило внедрение в клиническую практику радиохирургических аппаратных комплексов Гамма-нож и Кибер-нож, систем TrueBeam и Triology с инновационными линейными ускорителями, томотерапевтических установок с многолепестковыми коллиматорами, а также открытие центров протонной терапии.
Выбор наиболее подходящего метода, аппарата и схемы лечения определяется с учетом особенностей технологии, опухоли и больного.
С помощью конформной лучевой терапии на установке TrueBeam STx можно быстро и эффективно разрушать неоперабельные новообразования большого размера и сложной формы
Современные препараты и схемы лечения и щадяще. Это дает возможность свести к минимуму вероятность и тяжесть побочных эффектов химиотерапии. Кроме того, в последнее время были синтезированы лекарства, способные успешно преодолевать гематоэнцефалический барьер.
Используемая технология дает надежду значительному числу пациентов с глубокорасположенными/труднодоступными опухолями головного мозга, которым было отказано в оперативном лечении, поскольку оно имело неоправданно высокий риск повреждения жизненно важных отделов головного мозга.
При этом также снижается риск инфицирования, не требуется длительного пребывания в стационаре (1 день по сравнению с 5-10 днями после открытой операции на головном мозге), уменьшается время восстановления, практически не требуется удаления волос и почти не остается рубцов.
Профессор K.Ashkan, нейрохирург клиники Харли Стрит, одной из наиболее авторитетных онкологических клиник Великобритании, подчеркнул, что: «Технология Visualase объединяет лазерную хирургию и робототехнику с использованием принципа «замочной скважины». Точность лазерной абляции обеспечивается МРТ-контролем в реальном времени и роботизированной системой управления ROSA. Гибкий катетер диаметром 1,65 мм и неглубокий костный фиксатор обеспечивают широкий хирургический доступ. Все это позволяет безопасно лечить опухоли головного мозга в местах, которые ранее считались недоступными. Минимально инвазивный характер вмешательства позволяет быстро восстановиться после терапии с минимальной продолжительностью пребывания в больнице. Visualase будет полезен пациентам с целым рядом неврологических и нейрохирургических расстройств, особенно с эпилепсией и опухолями головного мозга».
Таким образом, сегодня шанс на выход в ремиссию с сохранением качества жизни есть даже в самых тяжелых ситуациях – в том числе и у больных, ранее считавшихся безнадежными.
Немного о терминах и ошибочных выводах
У не имеющих медицинского образования пациентов или их родственников иногда возникают сомнения в необходимости удаления опухолевого узла с помощью радиохирургической установки. Связано это с тем, что во врачебном заключении не написано (и не может быть написано) «неоперабельный рак головного мозга», а идет речь об опухоли, новообразовании, очаге неопластического роста и др. Особенно много вопросов вызывает обоснованность облучения доброкачественной опухоли.
В данном случае людей вводят в заблуждение особенности медицинской терминологии. Нужно иметь в виду, что в тканях мозга нет клеток эпителия, которые способны переродиться и дать начало истинной раковой опухоли – карциноме. То есть, рака мозга как такового не существует. Но данное обстоятельство отнюдь не означает, что обнаруженный очаг безобиден. Напротив, высокозлокачественные опухоли мозга отличаются крайне агрессивным «поведением», хотя и не относятся к раковым.
Более того, в ряде случаев доброкачественные узлы могут доставлять не менее серьезные проблемы. Например, если они нарушают кровообращение, сдавливают центры нервной и нейрогуморальной регуляции.
Прогнозы
Эффективность лечения больных с неподлежащими удалению новообразованиями мозга зависит от ряда факторов, среди которых:
Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.
Неоперабельный рак
Неоперабельный рак
Неоперабельный рак
Оптимальным вариантом лечения онкологических заболеваний является проведение хирургического вмешательства с полным иссечением опухоли. Однако бывает так, что полученный от специалиста диагноз – неоперабельный рак.
Причины
Злокачественные новообразования с течением времени разрастаются, увеличиваются в размерах. Для раковых опухолей характерна способность пронизывать близлежащие ткани, полностью нарушая их структуру и функциональность. При значительных поражениях, невозможности отграничить ткань опухоли от тканей органа, хирургическое вмешательство не проводится. Такая форма называется неоперабельный рак.
Раковому новообразованию 4 степени характерно вовлечение в онкопроцесс множественных лимфоузлов и крупных сосудов, а также вторичные очаги опухоли являются причинами, из-за которых опухоль становится неоперабельной. Аналогичную терминологию применяют, когда опухоль расположена в труднодоступном месте либо имеется множество вторичных очагов без определения первичного места расположения.
Чаще всего неоперабельные опухоли обнаруживаются в головном мозге. Это связано с тем, что до такой локализации сложно добраться, а также близким расположением нервных ганглиев.
Таким образом, специалисты могут посчитать нецелесообразным проведение операции, так как в результате не удастся достичь необходимой цели – полного иссечения новообразования.
При невозможности проведения хирургического вмешательства онколог назначает альтернативные методы лечения. Неоперабельный рак лечится химиотерапией, лучевой терапией, гормональными и иммуномодулирующими препаратами.
Иммунотерапия проводится с целью стимулирования сопротивляемости организма распространению клеток новообразования. Иммунная система также нуждается в поддержке, так как нельзя допускать присоединения дополнительной инфекции.
Лучевая терапия проводится, чтобы уменьшить величину новообразования, замедлить скорость его роста. Облучение сказывается на состоянии не только раковых, но и здоровых тканей.
Химиотерапия подразумевает введение токсических препаратов. Они не менее опасны для здоровых тканей, чем для раковых. Однако, несмотря на множество побочных действий, химиотерапия является наиболее распространенным методом лечения. Химию проводят курсами, между которыми делают небольшие перерывы. Как правило, для повышения эффективности, объединяют несколько лекарственных препаратов.
Невозможность проведения операции значительно снижает шансы на благоприятный прогноз.
Симптомы
Нужно отметить, что частота диагностирования рака на последней стадии связана с безответственным отношением к своему здоровью. Необходимо уделять больше внимания профилактическим обследованиям. Нередко пациенты обращаются к врачу, когда болезнь уже развилась и агрессивно захватывает новые участки организма.
Общая симптоматика, сопровождающая развитие онкологии независимо от места локализации очага, следующая:
Лечение
Лечение неоперабельного рака преследует паллиативные задачи – это значит, оно направлено на временное устранение симптоматики, характерной для онкологии и улучшение качества жизни пациента, а не ликвидацию первопричины.
Используются следующие паллиативные методы лечения:
Прием обезболивающих препаратов
Неоперабельный рак диагностируется чаще на последней стадии заболевания. Для нее характерны сильные боли, поэтому в схему лечения включены сильнодействующие обезболивающие препараты.
К мощным опиатам относятся:
При онкологических заболеваниях может развиться 2 вида болей:
При ноцицептивных болях эффективно работают анальгетические препараты, в том числе НПВС (Нестероидные противовоспалительные препараты).
При неврологических могут быть назначены противоэпилептические средства, трициклические антидепрессанты.
Медикаментозные препараты при менее сильных болях подбираются следующим образом:
Лучевая терапия
Может использоваться как дистанционно, так и локально. Современная медицина предлагает использовать такие технологии как “кибер-нож” и “гамма-нож”.
Преимуществом этих методов является:
Кибернож – технология, при которой оказывается высокоточное воздействие ионизирующим излучением. Благодаря ей появилась возможность устранять злокачественные очаги, которые ранее относились к неоперабельным.
В отличие от системы гамма-нож, кибер-нож более мобилен, его можно применять при краниальных опухолях, а также при формировании злокачественных новообразований на внутренних органах.
На современном этапе медицина предлагает и более новые методы лечения, если диагностирован неоперабельный рак.
Прогноз
Когда поставлен диагноз неоперабельный рак, сколько живут зависит от в первую очередь от стадии, на которой выявлено заболевание. Однако, как правило, раковые опухоли на начальном этапе развития выявляются случайно. Чаще – это уже активно развивающийся процесс, бороться с которым сложно.
При раке легких 5летняя выживаемость составляет примерно 10%. Одним из наихудших по прогнозам является неоперабельная онкология печени – при нем 5летняя выживаемость составляет около 6%. Рак печени развивается стремительно и от 1 до 4 стадии может пройти 3-4 месяца.
Химиотерапия при раке печени 4 степени практически не используется в силу своей низкой эффективности. Основными методами, которые применяются, являются химиоэмболизация и радиочастотная абляция.
Самый благоприятный прогноз врачи дают при раке желудка. 5летняя выживаемость составляет примерно 15-20%.
Еще один крайне неблагоприятный диагноз – неоперабельный рак головного мозга. 5летняя выживаемость равна всего 1%. При раке молочной железы она составляет 8-10%, при онкологии яичников – 7-9%.
Неоперабельный рак 4 стадии зачастую сопровождается состояниями, которые осложняют течение болезни и ухудшают самочувствие пациента.
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Какая опухоль считается неоперабельной
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)
• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)
2. Определение:
• Рак легких, при котором хирургическое вмешательство не приведет к улучшению показателей выживаемости: клинические стадии IIIB и IV
б) Лучевые признаки неоперабельности рака легкого:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Стадия поражения лимфатических узлов N3 или наличие отдаленных метастазов служат поводом для отказа от проведения хирургического вмешательства
2. Рентгенография:
о Солитарный узелок ( 3 см)
о Лимфаденопатия корня легкого и средостения на противоположной стороне:
— Утолщенные паратрахеальные полосы, патологические изменения аортолегочного окна, области бифуркации трахеи, расширение средостения
о Плевральный выпот
о Метастаз в костной ткани
3. КТ:
• КТ с контрастным усилением:
о Т4: инвазия структур средостения, тел позвонков, наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в другой доле первично пораженного легкого
о N3: прескаленные, надключичные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения или корня легкого на противоположной стороне размером > 1 см по короткой оси
о M1a: наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в контралатеральном легком, солидных метастазов в плевре или злокачественного плеврального выпота
о M1b: Отдаленный метастаз (метастазы)
— В надпочечниках (40%), в печени (30%), костях (20%), головном мозге (10%)
о Для постановки точного диагноза необходимо проведение биопсии узелка или цитологического анализа плевральной жидкости
(а) У бывшего курильщика 73 лет с нарастающей одышкой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется расширение средостения и корней обоих легких, что соответствует лимфаденопатии.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются объемное образование с дольчатым контуром размером 12 см вблизи корня правого легкого, лимфаденопатия средостения с противоположной стороны и злокачественный плевральный выпот справа.
Также были выявлены узелки в контралатеральном легком и метастаз в головном мозге, что соответствует клинической стадии IV (Т4, N3, М1b). 
(а) У женщины 45 лет с головной болью при МРТ на Т1ВИ с контрастным усилением в обоих полушариях головного мозга определяются множественные патологические образования (одно с кольцевидным контрастированием) с отеком по периферии и признаками оттеснения ткани головного мозга.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется объемное образование с дольчатым контуром размером 3 см.
Был выявлен неопределенный узелок в надпочечнике (не показан), который поданным биопсии является метастазом аденокарциномы легкого. Картина соответствует стадии IV (T1b, N0, M1b).
Была проведена химиолучевая терапия, однако пациентка прожила всего два месяца. 
(а) У мужчины 66 лет с кашлем при нативной КТ определяются обструкция левого верхнедолевого бронха объемным образованием размером 12 см и признаки инвазии средостения и плевры.
Сигареты в кармане пациента свидетельствуют о том, что он продолжает курить. При биопсии под контролем КТ был выявлен мелкоклеточный рак легкого.
(б) У мужчины 44 лет с плоскоклеточным раком при КТ сердца в нижней доле правого легкого визуализируется объемное образование, инвазирующее сердце, что соответствует нерезектабельному раку легких.
4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Метод выбора для выявления метастазов за пределами грудной клетки и средостении с целью стадирования:
— 24% пациентов, которым предполагалось выполнять хирургическое вмешательство, было отказано в его проведении по результатам сканирования
— Характеризуется низкой чувствительностью при выявлении метастазов в головном мозге
о Используется для контроля эффективности терапии
5. МРТ:
• Метод выбора для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
о Метастазы в головном мозге: патологическое образование (образования) с кольцевидным контрастированием о Последовательности МРТ с химическим сдвигом могут использоваться для дифференцирования метастазов в надпочечниках и доброкачественных аденом:
— Отсутствие потери сигнала на Т1ВИ в противофазе указывает на наличие метастаза
— Чувствительность: 100%; специфичность: 81 %
• Используется для оценки вовлечения в опухолевый процесс миокарда, средостения, сосудов, плечевого сплетения или тел позвонков
6. Ультразвуковое исследование:
• Используется для наведения при торакоцентезе или биопсии
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о КТ с контрастным усилением представляет собой метод выбора для первичной оценки узелка и первичного стадирования о ПЭТ/КТ и МРТ являются оптимальными методами для выявления метастазов
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Аденокарцинома:
• Узелок, объемное образование солидное, частично солидное или с изменениями по типу «матового стекла»
• Контур спикулообразный, неровный или дольчатый
2. Плоскоклеточный рак:
• Объемное образование центральной локализации, часто с наличием полостей
3. Мелкоклеточный рак:
• Крупное объемное образование центральной локализации, инва-зирующее корень легкого и средостение и часто метастазирующее в лимфатические узлы
1. Основные особенности:
• Генетические:
о У лиц, не куривших на протяжении всей жизни, существует большая вероятность развития мутации в гене эпидермального фактора роста (EGFR):
— Высокая эффективность применения ингибиторов тирозин-киназы
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Применимо к стадированию НМРЛ, МРЛ и карциноиду бронха
3. Микроскопические особенности:
• Аденокарцинома:
о Муцинозная или немуцинозная с формированием желез; ацинарная или со стелющимся характером роста
• Плоскоклеточный рак:
о «Раковые жемчужины», межклеточные десмосомные мостики
• Мелкоклеточный рак:
о Мелкие клетки округлой формы, скудная цитоплазма, высокий уровень митотической активности
TNM классификация неоперабельного рака легкого 
Стадии неоперабельного рака легкого
д) Клинические аспекты неоперабельного рака легкого:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель, одышка, гемофтиз
о Рецидивирующая пневмония
о Потеря веса
• Другие признаки:
о Боль вследствие инвазии грудной стенки
о Изменение психического состояния или припадки, обусловленные метастазами в головном мозге
о Синдром верхней полой вены
о Охриплость вследствие инвазии возвратного гортанного нерва
о Синдром Панкоста: нейропатическая боль в верхней конечности, птоз, миоз, энофтальм, ангидроз
о Паранеопластические синдромы, чаще при МРЛ
• Клинический профиль:
о Курящие или курившие лица составляют >85% пациентов
2. Демографические данные:
• Пол:
о М: Ж = 2:1
е) Диагностические аспекты. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Врач лучевой диагностики играет важную роль в выявлении потенциально не резектабельной опухоли
ж) Список литературы:
1. Betancourt-Cuellar SL et al: Pitfalls and limitations in non-small cell lung cancer staging. Semin Roentgenol. 50(3): 175-82, 2015
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.1.2019