Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., врача УЗИ со стажем в 26 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.
Важно знать, что ХОБЛ — это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.
Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?
Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. [1] С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.
Основными причинами заболевания ХОБЛ являются:
К другим причинам относятся:
Симптомы хронической обструктивной болезни легких
ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни — постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.
Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель — самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам). [2]
Типичный пациент с ХОБЛ — курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.
Кашель — один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.
Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.
Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.
Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?
Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ: [1]
При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.
Патогенез хронической обструктивной болезни легких
При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого — лёгочная паренхима.
Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).
При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:
Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей — альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов. [4]
Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО2. Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия — недостаток содержания кислорода в крови.
Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.
Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких
Стадия течения ХОБЛ
Характеристика
Наименование и частота надлежащих исследований
I. легкая
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70% ОФВ1 ≥ 80% должных величин
Клинический осмотр, спирометрия с бронходилятационным тестом 1 раз в год. В период ХОБЛ — общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки.
II. среднетяжёлая
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 50% ОФВ1
Дыхательная недостаточность — состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О2 и СО2 в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.
Хроническое лёгочное сердце — увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.
Диагностика хронической обструктивной болезни легких
Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.
Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).
При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.
Самый важный этап диагностики ХОБЛ — анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ1/ФЖЕЛ до 70 % — начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ1>80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.
Мониторирование ОФВ1 — важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.
Бронхолитический тест — первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ1, устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно от личить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление — бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике — обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХО БЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ 1 — менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.
Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное зн ачение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.
ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.
ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.
Общий анализ крови — с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).
Определение уровня кислорода в крови (SpO2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.
Лечение хронической обструктивной болезни легких
Лечение ХОБЛ способствует:
К основным направлениям лечения относятся:
Ослабление степени влияния факторов риска
Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.
Образовательные программы
Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:
Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).
Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха — показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ1.
Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.
Медикаментозное лечение
Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.
Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.
При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.
Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.
Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.
У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО2) 55 мм рт. ст. и менее в покое показана кислородотерапия.
Прогноз. Профилактика
На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».
Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.
На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ1. В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.
Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения – абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ — достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.
С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ1
Причины развития высотной болезни и как ее предупредить
Восстановление органов дыхания после COVID-19
Одышка и ощущение нехватки воздуха: возможные причины
Гипоксия: причины, признаки, последствия и лечение
Лечение ХОБЛ оксигенотерапией, медикаментами и лечебной физкультурой
Мы в социальных сетях
Кислородотерапия при ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких). Лечение. Профилактика
Степень
SpO2,% (Показания пульсоксиметрии)
Норма
более или равно 95%
1 степень
90-94%
2 степень
75-89%
3 степень
менее 75%
Гипоксемическая кома
менее 60%
Рекомендации, необходимый поток кислорода, режим и длительность кислородной терапии при ХОБЛ, назначает лечащий врач! Кислородотерапия в домашних условиях проводится с помощью кислородных концентраторов под контролем показаний пульсоксиметра.
У меня небольшое, краткое емкое сообщение, которое касается методов респираторных поддержек кислородной кислородотерапии у больных с ХОБЛ. Я попытался рассмотреть сразу всю палитру дыхательной недостаточности, это эпизоды острой дыхательной недостаточности, обострение ХОБЛ и хронической недостаточности у больных с ХОБЛ.
Один слайд про актуальность проблемы не стоит забывать, что до сих пор ХОБЛ относится к одной из ведущих причин смертности во всем мире. И это все еще занимает четвертое место распространенность по разным данным разных авторов варьирует. Обычно цифра больше 10% и достаточно большая распространенность.
К сожалению неуклонная прогрессирование заболевания обуславливает актуальность того, что такие больные будут обращаться может быть на ранних, но скорее всего на поздних стадиях. К сожалению исходам ХОБЛ всегда является эпизод острой дыхательной недостаточности. Или декомпенсация хронической дыхательной недостаточности.
На этом этапе жизнь пациента, есть тоже определенные методы помощи, которые необходимо знать и использовать, и применять в своей клинической практике.
Несколько слов о патофизиологии: Тех проблем, которые возникают у больных с ХОБ. Здесь перечислено несколько пунктов, прежде всего конечно тяжелая бронхиальная обструкция. Действительно у больных с хронической обструктивной болезнью легких, которые поступают или наблюдаются с дыхательной недостаточностью.
Как правило по старой классификации 3,4, стадии ХОБЛ бывает менее 50%.
Динамическая, я поправлюсь статическая гиперинфляция у больных с ХОБЛ.
Слабость и атрофия скелетной и дыхательной мускулатуры, которая в большинстве случаев как раз определяет процесс хронической дыхательной недостаточности.
Нарушение, удаление клиренса мокроты о чем мы мало говорим. Но имеет больше под собой физическую причину, чем основу для фармакологической терапии.
Увеличение объема доли мертвого пространства в структуре вентиляции легких.
Повышенная продукция углекислого газа если есть воспаление.
Нарушение диффузии через альвеоло-капиллярную мембрану.
То есть достаточно много факторов, которые приводят к сожалению к необратимым изменениям в функции легких у пациентов и приводит к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. Когда мы говорим о дыхательной недостаточности, если в двух словах попытаться рассмотреть эту проблему мы говорим о нарушениях газообмена.
Как вы видите на слайде, существует два варианта дыхательной недостаточности:
Гипоксемическая дыхательная недостаточность.
Гиперкапническая дыхательная недостаточность.
Чаще всего, когда мы говорим о больном с ХОБЛ мы конечно подразумеваем более интересную для специалистов по респираторной поддержке.
Гиперкапническую вентиляционную дыхательную недостаточность, которая характеризуется повышением уровнем углекислого газа. Также не стоит забывать, что для многих больных ХОБЛ, характерны эпизоды гипоксемической дыхательной недостаточности, которые характеризуются низким уровнем углекислого газа.
Это некоторое пересечение с предыдущими лекциями когда говорилось о различных фенотипах ХОБЛ. В принципе можно аккуратно сказать, что существует различные фенотипы дыхательной недостаточностью у больных с ХОБЛ.
По гиперкапническому и гипоксемическому типу:
И обратно пропорциональная альвеолярной вентиляции, чем меньше альвеолярная вентиляция тем выше уровень углекислого газа и наоборот. В свою очередь альвеолярная вентиляция как видно из формулы, это произведение частоты дыхания на разницу между дыхательным объемом и объемом мертвого пространства.
Соответственно у больных с ХОБЛ будет развиваться снижение альвеолярной вентиляции при снижении частоты дыхания, но это достаточно редко. Чаще для них характерна нормальная частота дыхания или даже высокая частота дыхания.
Это тоже один из факторов дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ.
В свою очередь, гиперкапния и гипоксемия, она всегда идет рука об руку. Если посмотреть на уравнения альвеолярного газа, мы увидим, что давление, парциальное давление кислорода на поверхности альвеол. То есть еще до поступления в кровоток, оно зависит естественно от фракции кислорода. От атмосферного давления, но также зависит от парциального давления углекислого газа.
Чем больше углекислого газа у нас в крови по тем или другим причинам, тем меньше места будет для кислорода. Поэтому, у больных с хронической гиперкапнией всегда наблюдается хроническая гипоксемия. Кроме этого существуют другие причины для формирования дыхательной недостаточности не только гиповентиляции. Здесь она вторая, но и снижения фракции кислорода, либо снижения атмосферного давления, но это не про больных ХОБЛ.
Что можно сказать про больных ХОБЛ, это нарушения диффузий через альвеолы капиллярную мембрану, в случае тяжелой фраземы и естественной вентиляционной перфузионной разобщения, как одна из основных причин гипоксемии. Когда существует альвеолы, которые плохо вентилируется по тем или иным причинам, но у которых сохраняется кровоток и где не происходит насыщения крови кислородом.
Крайний вариант-шунт развивается ателектаз или тяжелая пневмония. Кровь проходит через участок легких, который не вентилируется и там не происходит оксигенация, и это приводит к развитию тяжелой гипоксемии. Кроме того, надо знать о зависимости сатурации от парциального давления кислорода. Парциальное давления кислорода, сатурация достаточно понятные параметры, это процент содержания оксигенированного гемоглобина.
У него нет прямой линейной зависимости от парциального давления кислорода, зависимость как вы видите наверное, логарифмическое. То есть при снижении парциального давления кислорода, допустим со 100 до 40, в принципе сатурация снижается относительно на небольшой показатель от 95-97 до 80 процентов.
В дальнейшем кривая диссоциация оксигемоглобин достаточно коварна и при небольшом ухудшении состояния больного, когда парциальное давления падает буквально на 20-30 мл ртутного столба. Наблюдаем крайне тяжелое практически не совместимое с жизнью падения сатурации которое обычно приводит к неблагоприятному исходу.
Прежде чем перейти к этому, стоит сказать, что дыхательную недостаточность очень важно разделять на достаточно простую, по простому принципу, на острую и хроническую. Это вроде элементарная классификация, но во многом показания для острой и хронической дыхательной, недостаточности по кислородотерапии по респираторной поддержке они разные и доказательные базы разные.
Острая дыхательная недостаточность естественно это та, которая развивается в течении короткого времени она являет собой жизне угрожающую ситуацию. Чаще всего сопровождается развитием респираторного ацидоза. В отличии от хронической дыхательной недостаточности где несмотря на наличие гипоксемии и гиперкапнии у пациентов не будет наблюдать ацидоза.
Что касается хронической дыхательной недостаточностью, если мы обратимся к последнему или к любым клиническим рекомендациям голд, но хотя бы 16 или 17 года из рекомендации в рекомендацию идет четкие указания. Что пациентам с хронической гипоксемией и при парциальном кислородом менее 55 или сатурации измеренной индовазин.
К огромному сожалению мы вынуждены назначать кислород по прежнему только у пациентов с достаточно выраженной гипоксемии. Но данные по длительной кислородотерапии, они ставши просто классическими. Это исследование проведенное в 80-х годах, которое показало достаточно большую разницу в выживаемости у пациентов.
Которые находились, пациентов с ХОБЛ с хронической гипоксемии, которые находились на длительной кислородотерапии. По сегодняшний день, поскольку мне известно, ничего не изменилось в этой ситуации. И по прежнему встречаю пациентов с хронической дыхательной гипоксемической и гиперкапнической дыхательной недостаточностью.
Мы можем ему рекомендовать ему пройти кислородотерапию с целью улучшения прогноза и улучшения качества жизни. Что касается вентиляционной поддержке? Что касается инвазин вентиляции легких? Долгое время, если мы смотрели клинические рекомендации по хронически конструктивным болезням легких GOLD.
Там было написано, что вентиляционная поддержка в хронической ситуации в целом, не имеет большой доказательной базы, она не оправдана или ее не надо использовать. Насколько мне известно, американские страховые компании не оплачивали аппараты инвазин вентиляции легких, пациентам с ХОБЛ.
Не было прочных доказательств по влиянию инвазин вентиляции на прогноз у больных с ХОБЛ. В рекомендациях 2017 года написана следующая фраза, что инвазин вентиляция может быть использован при выраженной дневной гиперкапнии у пациентов с частыми госпитализациями по поводу обострения ХОБЛ.
Обязательно должна быть использована у пациентов сопутствующим синдромом обструктивного апноэ гипопноэ сна. Когда у пациента с ХОБЛ наблюдается множество апноэ по тем или иным данным, допустим данным спирографии. Если мы возьмем другие рекомендации, пункт два, это рекомендации немецкого общества пульмонологии 2010 года.
Они достаточно много написали показаний, это и дневная гиперкапния выше 50, и ночная гиперкапния выше 55. Использования такого относительно нового метода как транскутанная капнометрия как сатурацию можем измерять парциальное давление углекислого газа. Если оно повышается на десять мл ртутного столба и более относительно дневных показателей мы тоже можем рекомендовать таким пациентам неинвазивную вентиляцию легких.
Есть достаточно старый, в кавычках, документ 99 года, это была согласительная конференция. Резюме по согласительной конференции опубликовано в журнале Чест. Где также показания к неинвазивной вентиляции легких являлась хроническая гиперкапнии выше 55 или 50-54, опять же, при наличии признаков либо ночной гипоксемии либо частой госпитализации по поводу вентиляции дыхательной недостаточности.
Тот автор, который участвовал в написании клинической рекомендации по немецкого общества пульмонологов доктором Вольфром Он провел одно интересное исследования, одно из первых исследований, доказавшее эффективность неинвазивной вентиляции легких у больных с хронической дыхательной недостаточностью по поводу ХОБЛ и влияния на прогноз.
Это была достаточно строго рандомизированное исследование, где две группы больных наблюдалось около ста пациентов, и где была показана разница порядка, в три раза снижалась летальность в группе неинвазивной вентиляции легких. Их секрет заключался в том, что они использовали очень большие и жесткие параметры вентиляции, которые достаточно эффективно коррегировали гиперкапнию в отличии от других исследований, которые проводились раньше.
Где параметры вентиляции достаточно слабые и приверженность к вентиляции была достаточно низкая. Что касается острой дыхательной недостаточности, есть очень простые универсальные критерии. Для начала неинвазивной вентиляции легких, как правило ситуации острой дыхательной недостаточности, это ситуация стационара, ситуация дежурства, отделения пульмонологии или интенсивной терапии.
Если поступает пациент с одышкой в покое, тахипноэ с признаками дисфункции дыхательной мускулатуры, с респираторным ацидозам и гипоксемии при наличии трех критериев из пяти, ему можно рекомендовать неинвазивную вентиляцию легких. Независимо от нозологии, в том числе и у пациентов с ХОБЛ.
По заключению GOLD там однозначно написано, что длительная вентиляция легких является предпочтительным методом респираторной поддержки с вероятностью успеха 80-85 %. Для неинвазивной вентиляции, это достаточно много. Такая небольшая гордость, которую я всегда очень люблю цитировать. Один из мед анализов по неинвазивной вентиляции легких у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточностью, куда вошла работа уважаемого, Сергей Николаевича Авдеева.
Что касается кислородотерапии при острой дыхательной недостаточности. Наша цель здесь, у нас нет каких-то определенных критериев, если у больного есть гипоксемия, наша цель, это титрация сатурация до уровня 88-92% обязательно не выше. Последнии рекомендации GOLD указывают, что мы можем оценивать даже венозную кровь по показателю, естественно только углекислого газа и концентрации бикарбонатов.
Это правило безопасности для проведении кислородотерапии при обострении вентиляционной дыхательной недостаточности. Средства для проведения респираторной поддержки для домашних условий, это кислородные концентраторы, которых сейчас есть великое множество. Даже отечественные фирмы занимаются разработкой производством кислородных концентраторов.
Обычно поток не превышает 5 литров в минуту и как правило, пациенту с ХОБЛ не требуется больше, чем пять литров в минуту стопроцентного кислорода. В стационаре как хорошо известно, это центральная подача кислорода, где поток может быть 15 литров и больше. Что касается неинвазивной вентиляции легких, это достаточно сложные приборы. Относительно сложные конечно, реанимационных приборов они не такие сложные, но это более сложный прибор, чем кислородный концентратор, со множеством настроек, со множеством контуров.
Но в целом, этот прибор механический ничем не отличается от аппарата искусственной вентиляции легких. И там убраны все ненужные функции, которые делают его столь громоздким в реанимации. Этот прибор компактен, помещается на тумбочке в палате или на тумбочке около кровати пациента и позволяет длительно проводить респираторную поддержку не только в стационаре, но и дома.
Большинства аппаратов разных фирм, они опять же представлены у нас на российском рынке. Про них интересно сделать отдельный доклад, отдельное сообщение, естественно, это выходит за рамки моего выступления. В целом резюме такое, что острая хроническая дыхательная недостаточность к сожалению, это реальность для больных с ХОБЛ и реальность, с которой мы сталкиваемся каждый день.
В нашем арсенале сейчас есть все средства для диагностики и для лечения больных как с острой хронической дыхательной недостаточностью показания определены достаточно просто, они есть в доступе, чаще всего они есть в клинических рекомендациях GOLD и наверное их надо использовать как можно более широко в своей практике повышая качество жизни и прогноз наших пациентов.
