Неалкогольный стеатогепатит что это

Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит

Признаки наличия жировых отложений в ткани печени, выявленные по данным ультразвукового исследования, носят названия стеатоз или жировая дистрофия печени. О стеатогепатите говорят в том случае, если на фоне жировой дистрофии гепатоцитов наблюдается воспалительная инфильтрация (в крови может отмечаться увеличение уровня ферментов печени).

Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит – это хронические заболевания, которые без своевременного лечения неизменно приводят к нарушению функции печени и циррозу. Наличие стеатоза во много раз утяжеляет течение поражения печени при вирусном гепатите и усложняет процесс лечения. Увеличение продолжительности жизни привело к тому, что в клинической практике все чаще стали встречаться пожилые пациенты с циррозом печени вследствие стеатоза.

Стеатозы и стеатогепатиты могут быть алкогольными и неалкогольными (НАСГ). Неалкогольный стеатогепатит – самая частая проблема, которая сегодня встречается у современного человека. Характерная картина неалкогольного стеатогепатита: небольшое повышение уровня печеночных ферментов, отсутствие вирусных гепатитов и аутоиммунного гепатита, отсутствие злоупотребления алкоголем и высокой лекарственной нагрузки, отсутствие целиакии (глютеновой энтеропатии). Заболевание тесно взаимосвязано с нарушением обмена веществ. Также возможно формирование болезни на фоне длительного приема различных медикаментов (глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и др.). Кроме того, фоном развития НАСГ могут стать сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Наличие у пациента стеатогепатита является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Болезнь напрямую коррелирует с развитием у пациента метаболического синдрома (ожирения). Поэтому основное направление в лечении неалкогольного стеатогепатита связано не с медикаментозной терапией, а с коррекцией образа жизни и исключением/ограничением факторов риска.

Гастроэнтерологи Ильинской больницы осуществляют диагностику и лечение стеатоза и стеатогепатита в сотрудничестве с мультидисциплинарной командой экспертов, в которую входят кардиологи, эндокринологи, лучевые диагносты, неврологи, хирурги и семейный врач пациента. Такой подход позволяет принимать ответственные и научно обоснованные решения в процессе обследования и лечения пациентов. Мы практикуем доказательную медицину, т.е. используем только те методы терапии и контроля, эффективность которых доказана международными клиническими исследованиями.

В распоряжении гастроэнтерологов Ильинской больницы имеются современные клинико-диагностическая, иммуногистохимическая и патоморфологическая лаборатории. Диагностика жировой дистрофии призвана не только оценить состояние печени, но и дифференцировать его с другими сходными по проявлениям заболеваниями. Пациенту проводят серологический анализ крови, который выявляет все формы вирусных гепатитов. Выполняются биохимический анализ крови и генетическое тестирование, которые позволяют оценить степень поражения ткани печени и дают возможность исключить наследственные формы поражения печени. Для оценки размеров печени и наличия жировых кист применяется ультразвуковое исследование на аппарате с высокой разрешающей способностью.

Томографические исследования позволяют выявить диффузные изменения печени по типу жировой дистрофии гепатоцитов. В Ильинской больнице функционируют два аппарата компьютерной томографии и магнитно-резонансный томограф мощностью 1,5 Тесла. Передовое высокотехнологичное оборудование крайне важно для диагностики заболеваний печени. Но еще важнее эксперт-радиолог, интерпретирующий полученные на этом оборудовании изображения и отвечающий на вопросы, поставленные ему врачом-клиницистом. Специалисты отделения Лучевой диагностики Ильинской больницы вовлечены в международный научно-образовательный процесс и обладают самыми актуальными, постоянно обновляемыми знаниями в своей области медицины. Наши радиологи тесно сотрудничают с клиницистами, предоставляют им точную интерпретацию изображений, а в сложных случаях участвуют в консилиумах вместе с хирургами, терапевтами и другими специалистами. Узнать больше.

В редких случаях, для получения клеточного или тканевого материала (образца ткани печени), необходимого для уточнения диагноза, в Ильинской больнице используются современные методы пункционной биопсии печени. Исследование позволяет дифференцировать стеатоз печени от ряда других болезней. Биопсия выполняется амбулаторно, с применением анестезии, и под контролем УЗИ. Если состояние пациента вызывает опасения или высок риск осложнений – биопсию проводят в условиях стационара.

Терапия стеатоза и стеатогепатита печени начинается с прекращения воздействия провоцирующего фактора (снижение массы тела, прекращение приема нежелательных медикаментов, компенсация сахарного диабета). Пациенты должны соблюдать специальную диету, которая призвана добиться постепенного снижения массы тела, и придерживаться дозированных физических нагрузок. В зависимости от стадии заболевания и вовлеченности в процесс других систем, пациенту назначается медикаментозная терапия, которая включает применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, коррекцию углеводного и жирового обмена.

Лечение тяжелых форм стеатогепатита требует госпитализации пациента. Все палаты стационара Ильинской больницы одно- или двухместные. Никаких препятствий для посещения пациента родственниками в Ильинской больнице нет, посещение – круглосуточное. Жизненно важные показатели пациента (пульс, давление, сатурация кислорода и др.) контролируются специальными мониторами и фиксируются электронной системой. Узнать больше.

Источник

Неалкогольный стеатогепатит. Патогенез, диагностика, принципы лечения

Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:

— Разрешите с большим удовольствием предоставить слово Светлане Дмитриевне Подымовой, профессору, заслуженному деятелю науки Российской Федерации, с докладом «Неалкогольный стеатогепатит. Патогенез, диагностика, принципы лечения».

Светлана Дмитриевна Подымова, профессор, доктор медицинских наук:

Неалкогольный стеатогепатит (САСГ) – это самостоятельное заболевание, для которого характерны повышение активности ферментов печени, в сыворотке крови и морфологические изменения, подобные алкогольному гепатиту (АГ).

Однако больные с НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени. Дозы, повреждающие печень, официально не определены. Однако по общему согласию это доза 20 г этанола для мужчин и 10 г этанола для женщин в сутки.

Впервые обозначение НАСГ введено H. Ludwig в 1980-м году. По существу, оно близко к стеатозу печени с мезенхимальной реакцией, то есть к тому названию, которое использовалось в Европе (H. Taller, в частности) и у нас в стране С. Д. Подымовой, В. Б. Золотаревским в 1960 – 1970-е годы прошлого века.

Актуальность проблемы НАСГ прежде всего определяется его значительной распространенностью в популяции – от 14-ти до 28%. Что очень важно, отмечается рост заболеваемости у подростков, у педиатрических пациентов. У 60% этих больных отмечается также сопутствующее ожирение.

Достаточно сказать, что в США неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самой частой причиной повышения функциональных тестов печени.

Все основные причины и факторы риска развития НАСГ…

Во всех случаях я пишу: «Жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита» по той причине, что не может родиться НАСГ без предшествующего жирового гепатоза.

Самыми частыми факторами риска и причиной являются метаболические факторы. К ним относятся ожирение, НАСГ в этой группе до 47%, сахарный диабет (СД) второго типа и гиперлипидемия. Заболевания, которые связаны с нарушением энергетического метаболизма.

В патогенезе начальных стадий первичного НАСГ лежит феномен инсулинорезистентности – снижение чувствительности инсулиновых рецепторов к эндогенному инсулину, вырабатывающемуся у больных в нормальных и даже повышенных дозах.

Очень большая роль принадлежит совершенно неожиданному органу, а именно, жировой ткани, особенно при висцеральном ожирении. Это становится органом эндокринной регуляции. Важнейшая функция жировой ткани – выработка различных медиаторов. Среди них только адипонектин является протективным тканевым протектором, повышающим чувствительность к инсулину.

При НАСГ резко снижается концентрация адипонектина. В то время как растет липитин, который обуславливает снижение чувствительности периферических тканей к инсулину.

Именно разобщение процессов окисления и последующих процессов фосфорилирования, которые в норме дают АТФ (то есть энергию клеткам), и перенос электронов непосредственно на кислород ведет к развитию активных форм кислорода, появлению H2О2, перекиси водорода. Первой порции повреждающих радикалов в вытеснительном стрессе.

Однако все названные феномены еще не объясняют появления самого НАСГ. Проведенные в последние годы опыты на животных, экспериментальные исследования на новых моделях позволили совершенно четко выделить два основных фактора, которые определяют прогрессирование НАСГ.

Это дальнейшее повышение оксидативного стресса. Второй фактор – появление большого количества цитохромов.

Следствием всего этого является резкое повышение пула активных форм кислорода, усиление перекисного окисления липидов и, наконец, образование альдегидов. В частности, маалоновых альдегидов, которые способны бить по дальним клеточным целям, вызывая гибель гепатоцитов. Прежде всего, апоптоз, некроз, снижение оксидантной защиты, то есть глютатиона.

Здесь очень важно отметить, что перекисное окисление и в дальнейшем тумор-некротизирующий фактор активируют купферовские звездчатые клетки. Они выделяют следующие цитокины как трансформирующий фактор роста, который действует на стилатные клетки и приводит к фиброзу. Объясняет дальнейшее прогрессирование НАСГ, фиброза и цирроза.

Какова диагностика НАСГ. Она базируется на трех основных правилах:

• гистологическом изучении препаратов (я дальше покажу характеристики);

• отсутствие злоупотребления алкоголем;

• сопутствующие заболевания, которые могли бы вызвать подобные повреждения печени. В частности, алкогольного гепатита. Изучаются вирусные маркеры. Вирусный гепатит С весьма часто сочетается с НАСГ.

Представлена морфологическая характеристика. В верхнем левом углу слайда вы видите выраженную жировую дистрофию – сочетание макровизикулярного и микровизикулярного ожирения гепатоцитов. Это обязательный признак неалкогольной болезни печени.

В отличие от алкогольного гепатита, который может в ряде случаев (а это большое число – 20%) протекать без ожирения печени, просто с выраженной баллонной дистрофией, здесь всегда последнее присутствует.

То, на что надо обратить внимание. Это верхняя часть слайда. Липогранулема. Стрелочкой показана инфильтрация лейкоцитами и большим количеством моноцитарных клеток. Хотя НАСГ свойственна и центролакулярная и межклеточная воспалительная инфильтрация, как это видно на приведенных диапозитивах нижней части слайда слева и справа.

Что еще очень характерно – в нижней части этого слайда слева представлены баллонные пенистые двуядерные клетки. Буквой В обозначен алкогольный гиалин, то есть свидетель некроза гепатоцитов и образования белков теплового шока. Эти признаки встречаются реже, чем при алкогольном стеатогепатите. Однако они имеют место и носят диагностические критерии.

Последний слайд. Здесь наряду с тельцами Маллори, окрашенными в яркий красный цвет, видна (также стрелками показана) инфильтрация нитрофилами.

Наряду с таким методом как пункционная биопсия печени, который является, конечно, методом № 1, но не всегда осуществимым по ряду причин, в диагностике большое значение приобретает феномен инсулинорезистентности. Он выявляется у 98% больных НАСГ.

Он оценивается по соотношению иммунореактивного инсулина и глюкозы в крови. Есть формула так называемого золотого замка. Это формула, по которой и высчитывается это соотношение.

Лечение НАСГ – это, прежде всего, устранение ослабления факторов риска НАСГ. Похудание, коррекция гипергликемии, гиперлипидемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов. Очень важно изменение образа жизни, двигательная активность в течение одного-полутора часов в день и уменьшение калорийности диеты на 500 – 1000 калорий в день. Это приводит к результатам уже через месяц.

Медикаментозная терапия НАСГ до последнего времени не является до конца разработанной. Она только разрабатывается. Учитывая, что оксидативный стресс красной нитью проходит через весь патогенез НАСГ, я начну с препарата с антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом.

Это такие препараты «Эссенциале» («Essentiale»), «?-липоевая кислота», «Гептрал» («Heptral»), «Легалон» («Legalon»).

Очень хорошо изученным препаратом с большой доказательной базой является «Эссенциале». Это препарат, который содержит активный ингридиент полиенилфосфатидилхолин в комплексе с ненасыщенными жирными кислотами.

Применяется он в дозе 250 – 500 мг (1-2 ампулы в сутки) в течение 10 – 14-ти дней внутривенно. Далее назначается «Эссенциале форте Н» по 2 капсулы 3 раза в день от двух до шести месяцев.

Механизмы действия «Эссенциале». Для того чтобы представить, насколько они хорошо изучены, надо сказать, что экспериментальные исследования базируются на 106-ти больших испытаниях на различных моделях. А клинические – на 186-ти исследованиях.

Прежде всего, «Эссенциале» снижает степень оксидативного стресса и обладает антиоксидантными свойствами. Наиболее значимыми работами в этом плане являются работы Либеро. Это работы 2003 – 2007-го года. На павианах Либером было показано снижение оксидативного стресса под влиянием эссенциальных фосфолипидов.

Это чрезвычайно интересное исследование японских авторов (Акиямо с соавторами). Они выявили, что «Эссенциале» обладает совершенно особым механизмом снятия оксидативного стресса, а именно воздействует на окислительные эрадикалы. Он уменьшает активность цитохрома Р4502Е1, 4А, то есть инициатор микросомального окисления.

Второй очень важный момент. Он действует на активность ацетил-коэнзим-оксидазы, которая инициирует пероксимальное окисление. Это, конечно, уникальное исследование.

В этом же исследовании показано, что «Эссенциале» подавляет трансформацию стеллатных клеток и фибробласт, то есть предотвращает последующие самые опасные осложнения неалкогольного жирового стеатогепатита.

Механизмы действия «Эссенциале» на мембраны. Я хочу подчеркнуть уникальный механизм восстановления мембранных ферментов. В том числе не только фосфатидил-метитил-трансферазы (фермента наружной и внутренней мембраны гепатоцита), но и восстановление ферментов митохондрий.

Очень важно. Входящие в «Эссенциале» три ненасыщенные жирные кислоты обеспечивают достаточную текучесть мембраны.

Естественно, из патогенеза следует, что вторая группа препаратов, которая сейчас наиболее активно изучается, это препараты, снимающие инсулинорезистентность, повышающие чувствительность к собственному инсулину.

Среди инсулиновых сенситайзеров, пожалуй, наиболее изучен «Метформин» («Metformin»). Это последний из Могикан среди бигуанидов, оставшихся для применения в клинической практике. Доза его от 500 мг до полутора. А в последнем исследовании – до трех грамм. Прежде всего, этот препарат способен повышать утилизацию глюкозы периферическими тканями и снижать синтез жирных кислот в самой печени.

Однако большие многоцентровые исследования по «Метформину» сейчас еще продолжаются.

Однако, если в начале все были единодушны, что препарат снижает висцеральное ожирение, то сейчас такого единодушия нет. Есть другие данные. Другими словами, препарат нуждается в дальнейшем изучении.

Следующий слайд посвящен «Урсодезоксихолевой кислоте» («Ursodeoxycholic acid»). Этот препарат оказался наименее изученным. Данные наиболее противоречивы. В последних исследованиях 2010-го года, принадлежащем (неразборчиво, 20:37), показано, что «Урсодезоксихолиевая кислота» (УДХК), применявшаяся 12 месяцев, не давала отчетливого положительного влияния на клинические, биохимические и гистологические показатели.

Хотя в других исследованиях подчеркивается положительный эффект. В целом надо сказать, что в настоящее время этот препарат достаточной доказательной базы не имеет для применения при НАСГ. Но он продолжает изучаться.

Гиполипидемические средства. В отношении гиполипидемической терапии единодушия нет. Очевидно, что больные с НАСГ, особенно, учитывая, что метаболический синдром, в который входит гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, является основным фактором риска, конечно, эти препараты показаны. Они нормализуют липидный обмен.

Но тот негатив и сомнения, которые идут, связаны с повышением активности трансаминаз, особенно под влиянием статинов. Оказывается, уже есть последние, довольно большие исследования, которые показывают, что разумное применение даже статинов при НАСГ под прикрытием гепатопротекторов способствует значительному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. А этот риск гораздо более значим, чем осложнения печеночного заболевания.

Источник

Неалкогольный стеатоз печени, диагностика, лечебные подходы

Рассмотрены факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени, первичная и фторичная формы заболевания, подходы к диагностике стеатоза и фиброза печени, общие принципы лечения пациентов, включая диетотерапию, воздействие на метаболический сндром

Factors of non-alcoholis fatty disease of liver development risk have been analyzed, as well as primary and secondary forms of disease, approaches to diagnostic of steatosis hepatis and fibrosis, general principles of treatment including diet therapy, metabolic syndrome effect, gastroprotectors application.

Неалкогольный стеатоз печени (неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), жировая дистрофия печени, жировая печень, жировая инфильтрация) — первичное заболевание печени или синдром, формируемый избыточным накоплением жиров (преимущественно триглицеридов) в печени. Если рассматривать эту нозологию с количественной точки зрения, то «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [1].

Если не вмешиваться в течение болезни, то в 12–14% НАЖБП трансформируется в стеатогепатит, в 5–10% случаев — в фиброз, в 0–5% фиброз переходит в цирроз печени; в 13% случаев стеатогепатит сразу трансформируется в цирроз печени [2].

Эти данные позволяют понять, почему эта проблема на сегодняшний день вызывает всеобщий интерес, если при этом будут ясны этиология и патогенез, то будет понятно, как наиболее эффективно лечить эту часто встречаемую патологию. Уже сейчас понятно, что у части больных это может оказаться болезнью, а у части — симптомом или синдромом.

Признанными факторами риска развития НАЖБП являются:

Перечисленные факторы риска НАЖБП показывают, что значительная часть их является компонентами метаболического синдрома (МС), который представляет собой комплекс взаимосвязанных факторов (гиперинсулинемия с инсулинорезистентностью — сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа), висцеральное ожирение, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, микроальбуминурия, гиперкоагуляция, гиперурикемия, подагра, НАЖБП). МС составляет основу патогенеза многих сердечно-сосудистых заболеваний и указывает на тесную связь их с НАЖБП. Таким образом, круг заболеваний, который формирует НАЖБП, заметно расширяется и включает не только стеатогепатит, фиброз, цирроз печени, но и артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и сердечную недостаточность. По крайней мере, если прямые связи этих состояний требуют дальнейшего изучения доказательной базы, их взаимное влияние несомненно [6].

Эпидемиологически различают: первичную (метаболическую) и вторичную НАЖБП. К первичной форме относят большинство состояний, развивающихся при различных метаболических расстройствах (они перечислены выше). К вторичной форме НАЖБП относят состояния, которые формируются: алиментарными нарушениями (переедание, голодание, парентеральное питание, трофологическая недостаточность — квашиоркор); лекарственными воздействиями и взаимоотношениями, которые реализуются на уровне печеночного метаболизма; гепатотропными ядами; синдромом избыточного бактериального роста кишечника; заболеваниями тонкой кишки, сопровождаемыми синдромом нарушенного пищеварения; резекцией тонкой кишки, тонкотолстокишечным свищом, функциональной недостаточностью поджелудочной железы; болезнями печени, в т. ч. и генетически детерминированными, острой жировой болезнью беременных и др. [7–9].

Если врач (исследователь) располагает морфологическим материалом (биопсия печени), то морфологически различают три степени стеатоза:

Приведя морфологическую классификацию, мы должны констатировать, что эти данные носят условный характер, так как процесс никогда не носит равномерно-диффузного характера, и в каждый конкретный момент мы рассматриваем ограниченный фрагмент ткани, и уверенности в том, что в другом биоптате мы получим то же самое, нет, и, наконец, 3-я степень жировой инфильтрации печени должна была бы сопровождаться функциональной печеночной недостаточностью (хотя бы по каким-либо компонентам: синтетическая функция, дезинтоксикационная функция, билиарная состоятельность и др.), что практически не свойственно НАЖБП.

В вышеизложенном материале показаны факторы и состояния метаболизма, которые могут участвовать в развитии НАЖБП, а в качестве современной модели патогенеза предложена теория «двух ударов»:

первый — развитие жировой дистрофии;
второй — стеатогепатит.

При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень свободных жирных кислот (СЖК), при этом развивается стеатоз печени (первый удар). В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, а избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество жирных кислот в гепатоците резко возрастает, формируется жировая дистрофия гепатоцитов. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс — «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита. Это связано в значительной степени с тем, что функциональная способность митохондрий истощается, включается микросомальное окисление липидов в системе цитохрома, что приводит к образованию активных форм кислорода и повышению продукции провоспалительных цитокининов с формированием воспаления в печени, гибели гепатоцитов, обусловленной цитотоксическими эффектами TNF-альфа1 — одного из основных индукторов апоптоза [10, 11]. Последующие этапы развития патологии печени и их интенсивность (фиброз, цирроз) зависят от сохраняющихся факторов формирования стеатоза и отсутствия эффективной фармакотерапии.

Диагностика НАЖБП и состояний ее прогрессирования (стеатоз печени, стеатогепатит, фиброз, цирроз)

Жировая дистрофия печени — формально морфологическое понятие, и, казалось бы, диагностика должна была бы сводиться к биопсии печени. Однако такого решения международными гастроэнтерологическими ассоциациями не принято и вопрос обсуждается. Это связано с тем, что жировая дистрофия — понятие динамическое (она может активизироваться или подвергаться обратному развитию, может носить как относительно диффузный, так и очаговый характер). Биоптат всегда представлен ограниченным участком, и трактовка данных всегда достаточно условна. Если признать биопсию как обязательный диагностический критерий, то ее нужно проводить достаточно часто; сама биопсия чревата осложнениями, а метод исследования не должен быть опаснее самой болезни. Отсутствие решения о биопсии не является отрицательным фактором, тем более что на сегодняшний день стеатоз печени это понятие клинико-морфологическое с наличием многих факторов, участвующих в патогенезе.

Из представленных выше данных видно, что диагностика может начаться на разных стадиях болезни: стеатоз → стеатогепатит → фиброз → цирроз, и в диагностический алгоритм должны входить методы, определяющие не только жировую дистрофию, но и стадию ее.

Так, на стадии стеатоза печени основным симптомом является гепатомегалия (обнаруженная случайно или при диспансерном обследовании). Биохимический профиль (аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочная фосфотаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ), холестерин, билирубин) устанавливает при этом наличие или отсутствие стеатогепатита. При повышении уровня трансаминаз необходимо проведение вирусологических исследований (которые либо подтвердят, либо отвергнут вирусные формы гепатита), а также диагностика других форм гепатита: аутоиммунного, билиарного, первичного склерозирующего холангита. Ультрозвуковое исследование не только устанавливает увеличение размеров печени и селезенки, но и признаки портальной гипертензии (по диаметру селезеночной вены и размерам селезенки). Менее употребляемым (а может быть, и известным) является оценка жировой инфильтрации печени, состоящая в измерении «столба затухания», по динамике которого в разные промежутки времени можно судить о степени жировой дистрофии (рис.) (методика УЗИ описана) [12].

Более ранние модели ультразвуковых аппаратов оценивали денситометрические показатели (по динамике которых можно было судить о динамике и степени стеатоза). В настоящее время денситометрические показатели получают с помощью компьютерной томографии печени. Рассматривая патогенез НАЖБП, оценивают общий осмотр, антропометрические показатели (определение массы тела и окружности талии — ОТ). Так как МС занимает значительное место в формировании стеатоза, то в диагностике необходимо оценивать: абдоминальное ожирение — ОТ > 102 см у мужчин, > 88 см у женщин; триглицериды > 150 мг/дл; липопротеины высокой плотности (ЛПВП): 130/85 мм рт. ст; индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м 2 ; гликемия натощак > 110 мг/дл; гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой 110–126 мг/дл; СД 2-го типа, инсулинорезистентность.

Представленные выше данные рекомендуются ВОЗ и Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Важным диагностическим аспектом является также установление фиброза и его степени. Несмотря на то, что фиброз также понятие морфологическое, его определяют по различным расчетным показателям. С нашей точки зрения дискриминантная счетная шкала Bonacini, определяющая индекс фиброза (ИФ), является удобным методом, соответствующим стадиям фиброза. Мы провели сравнительное изучение расчетного показателя ИФ с результатами биопсий. Эти показатели представлены в табл. 1 и 2.

Практическое значение ИФ:

1) ИФ, оцененный по дискриминантной счетной шкале, достоверно коррелируется со стадией фиброза печени по данным пункционной биопсии;
2) изучение ИФ позволяет с высокой степенью вероятности оценить стадию фиброза и использовать его для динамического наблюдения за интенсивностью фиброзообразования у больных с хроническим гепатитом, НАЖБП и другими печеночными диффузными заболеваниями, в том числе и для оценки эффективности проводимой терапии [13].

И наконец, если проводится пункционная биопсия печени, то она назначается, как правило, в случае дифференциальной диагностики опухолевых образований, в т. ч. и очаговой формы стеатоза. При этом в ткани печени этих больных выявляются:

Диагноз НАЖБП (стеатоз печени) формулируется на основании совокупности следующих симптомов и положений:

Диагностика также предполагает исключение основных печеночных нозологических форм:

Таким образом, диагноз формируется с определения гепатомегалии, определения патогенетических факторов, способствующих стеатозу, и исключения других диффузных форм поражения печени.

Лечебные принципы

Так как основным фактором развития неалкогольного стеатоза печени является избыточная масса тела (МТ), то снижение МТ является основополагающим условием лечения больных НАЖБП, что достигается изменением образа жизни, включающем диетические мероприятия и физическую активность, в т. ч. и в случаях, когда необходимость в снижении МТ отсутствует [14]. Диета должна быть гипокалорийной — 25 мг/кг в сутки с ограничением жиров животного происхождения (30–90 г/день) и уменьшением углеводов (особенно быстро усваиваемых) — 150 мг/сутки. Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными, которые содержатся в рыбе, орехах; важно употреблять не менее 15 г клетчатки за счет фруктов и овощей, а также продукты, богатые витамином А.

Помимо диеты необходимо как минимум 30 минут ежедневных аэробных физических нагрузок (плавание, ходьба, гимнастический зал). Физическая активность сама по себе снижает инсулинорезистентность и улучшает качество жизни [15].

Вторым важным компонентом терапии является воздействие на метаболический синдром и инсулинорезистентность в частности. Из препаратов, ориентированных на ее коррекцию, наиболее изучен метформин [16, 17]. При этом показано, что лечение метформином приводит к улучшению лабораторных и морфологических показателей воспалительной активности в печении. При СД 2-го типа используются инсулиновые сенситайзеры, при этом метаанализ не показал преимуществ их влияния на инсулинорезистентность [18].

Третьим компонентом терапии является исключение использования гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени (основным морфологическим субстратом этого повреждения является стеатоз печени и стеатогепатит). В этом отношении важным является сбор лекарственного анамнеза и отказ от препарата (препаратов), повреждающих печень.

Так как синдром избыточного бактериального роста (СИБР) играет важную роль в формировании стеатоза печени, то его необходимо диагностировать и проводить коррекцию (препараты с антибактериальным действием — желательно не всасывающиеся; пробиотики; регуляторы моторики, печеночные протекторы), причем выбор терапии зависит от исходной патологии, формирующей СИБР.

Не совсем корректно на сегодняшний день решается вопрос об использовании печеночных протекторов. Есть работы, показывающие их малую эффективность, есть работы, которые показывают их высокую эффективность. Создается впечатление, что их использование не учитывает стадию НАЖБП. Если есть признаки стеатогепатита, фиброза, цирроза печени, то их использование представляется обоснованным. Хотелось бы представить аналитические данные, на основании которых и в зависимости от количества факторов, участвующих в патогенезе НАЖБП, можно выбрать гепатопротектор (табл. 3).

Из представленной таблицы видно (введены наиболее употребляемые протекторы, при желании ее можно расширить, введя другие протекторы), что препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) действуют на максимальное количество патогенетических звеньев поражения печени.

Мы хотим представить результаты лечения Урсосаном больных НАЖБП. Изучено 30 больных (у 15 из них в основе лежало ожирение, у 15 — МС; женщин было 20, мужчин — 10; возраст от 30 до 65 лет (средний возраст 45 ± 6,0 лет).

Критериями отбора служили: повышение уровня АСТ — в 2–4 раза; АЛТ — в 2–3 раза; ИМТ > 31,1 кг/м 2 у мужчин и ИМТ > 32,3 кг/м 2 у женщин. Больные получали Урсосан в дозе 13–15 мг/кг веса в сутки; 15 больных в течение 2 месяцев, 15 больных продолжали прием препарата до 6 месяцев. Результаты лечения представлены в табл. 4–6.

Критерием исключения служили: вирусная природа болезни; сопутствующая патология в стадии декомпенсации; прием препаратов, потенциально способных формировать (поддерживать) жировую дистрофию печени.

2-я группа продолжала получать Урсосан в той же дозе 6 месяцев (при нормальных биохимических показателях). При этом стабилизировался аппетит, постепенно (1 кг/месяц) уменьшалась масса тела. По данным УЗИ — структура и размер печени существенно не изменились, продолжалась динамика по «столбу затухания» (табл. 6).

Таким образом, по нашим данным использование печеночных протекторов у больных НАЖБП в стадии стеатогепатита эффективно, что выражается в нормализации биохимических показателей и уменьшении жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ — уменьшение «столба затухания» сигнала), что в целом является важным обоснованием их использования.

Литература

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ УНМЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Источник