Неглект что это такое в неврологии
Влияние мексидола на неврологический дефицит, социально-бытовую адаптацию и синдромы неглекта и «отталкивания» у пациентов после инсульта
Автор:
В.В. КОВАЛЬЧУК
Место публикации:
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2011; ВЫП. 2
Резюме:
Для оценки эффективности Мексидола в восстановительной терапии пациентов, перенесших ишемический инсульт, проанализированы результаты лечения 440 больных. Степень восстановления функций определялась с помощью шкал Бартел, Линдмарка и Скандинавской шкалы, уровень бытовой адаптации — с помощью шкалы самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон. Выявлено, что включение Мексидола в схему комплексного восстановительного лечения достоверно улучшает результаты реабилитации пациентов, способствуя как увеличению степени восстановления неврологических функций, так и повышению уровня бытовой адаптации. Также исследованы влияние синдромов неглекта и «отталкивания» на результаты реабилитации пациентов после ишемического инсульта и эффективность Мексидола в отношении устранения данных синдромов. В рамках данного направления работы проанализированы результаты лечения 630 пациентов. Эффективность лечения оценивалась по отсутствию признаков синдрома неглекта, а также с помощью тестирования способности сохранения равновесия. Показано, что синдромы неглекта и «отталкивания» значительно снижают эффективность реабилитации пациентов после инсульта, в то же время у получавших Мексидол пациентов выявлен достоверно лучший регресс проявлений данных синдромов
Мексидол ®
Мексидол ® — оригинальный (референтный) отечественный препарат, обладающий мощным противоишемическим действием, уникальная разработка отечественной фармацевтической отрасли. За счет универсального механизма действия и широкого спектра фармакологических эффектов Мексидол ® эффективен в терапии острых и хронических заболеваний, вызванных ишемией и гипоксией различного генеза. На сегодняшний день препарат широко применяется в неврологии, терапии, кардиологии, психиатрии и наркологии
Медицинские интернет-конференции
Языки
Опыт организации психологического сопровождения пациентов с синдромом неглекта в остром периоде ишемического инсульта
Резюме
Целью данной статьи является описание опыта организации психологической помощи пациентам, перенёсшим ишемический инсульт и находящимся на лечении в стационаре, у которых по результатам нейропсихологического обследования было установлено наличие такого нарушения, как неглект-синдром (синдром гемипространственного игнорирования, одностороннее зрительно-пространственное игнорирование). Данная категория пациентов крайне сложно поддаётся общей реабилитации в силу специфики имеющихся у них нейропсихологических нарушений (гностические, праксические нарушения; анозогнозия; поведенческие нарушения). Поэтому пациенты данной категории нуждаются в своевременной и комплексной помощи, в том числе в нейропсихологической реабилитации.
Ключевые слова
Статья
На сегодняшний день ишемический инсульт является одной из самых распространенных причин повреждений мозгового вещества. Инсульты относят к группе так называемых очаговых поражений, при которых происходит прекращение или снижение эффективности функционирования определенного, относительно изолированного участка головного мозга. Такое нарушение – это мозговая катастрофа, которая может повлечь за собой огромное разнообразие двигательных, сенсорных, речевых, гностических и даже психических нарушений, возникающих, в отличие от нейродегенеративных заболеваний, внезапно и непредвиденно.
При инсульте, особенно в остром его периоде, участок истинного поражения окружен веществом головного мозга, находящимся в состоянии временного торможения, или диашиза. Это обусловлено, в частности, нарушением питания нервных клеток сразу после инсульта. Такое состояние нервной ткани, как правило, влечет за собой более выраженную и богатую неврологическую (в том числе и нейропсихологическую) симптоматику сразу после инсульта и ее постепенное схождение по мере восстановления пациента [5].
Локализация очага поражения мозгового вещества при инсульте определяет особенности возникающих неврологических расстройств. При образовании очагов, затрагивающих кору больших полушарий головного мозга, часто наблюдаются нарушения в структуре высших психических функций. Их специфика довольно сильно отличается в зависимости от стороны поражения. Если в структуре левополушарных расстройств чаще всего выделяют речевые и апраксические нарушения, то «бичом» среди пациентов с правополушарными повреждениями является неглект-синдром, или синдром одностороннего зрительно-пространственного игнорирования.
Неглект-синдром («neglect» в переводе с английского языка буквально означает «пренебрегать», «не обращать внимание») в общих чертах представляет собой нарушение внимания в одной половине пространства, как правило в левой. Связано это со спецификой переработки информации субдоминантным (чаще всего правым) полушарием [6].
Симптомы, входящие в синдром одностороннего зрительно-пространственного игнорирования, довольно вариабельны и не всегда встречаются у одного и того же пациента. Симптомы игнорирования могут проявляться во всех сенсорных модальностях (зрительной, слуховой, тактильной). В этом случает для больного как-будто не существует ничего, находящегося по левую сторону от него. Нарушения возникают также и в двигательной сфере, когда пациент «забывает» про свою левую руку и/или ногу [6].
Достаточно часто неглект-синдром сочетается с явлениями анозогнозии. Определено, что при неглект-синдроме с большой долей вероятности будет выявлена анозогнозия как на когнитивные, так и на двигательные дефекты [4].
При правополушарных поражениях, влекущих за собой развитие неглект-синдрома, также достаточно часто возникают довольно специфические нарушения в эмоционально-личностной и поведенческой сферах. Так, Т.А. Доброхотова указывает на характерные для таких больных снижение критики, приподнятое настроение, сочетающиеся с отсутствием какой-либо собственной спонтанной активности [5]. И.В. Плужников указывает на сходство возникающих при правополушарных поражениях головного мозга поведенческих особенностей с таковыми при шизоидных расстройствах личности [11]. В.Н. Григорьева, Т.А. Сорокина указывают на специфическую регуляторную дисфункцию, сходную с «лобным» синдромом, сочетающуюся с неглект-синдромом и анозогнозией [4].
Нейропсихологическая работа по преодолению неглект-синдрома может быть достаточно разнообразна. В литературе описывается опыт применения тренингов визуального сканирования, чтения, принудительного использования пораженного поля зрения, вестибулярной стимуляции и пр. Однако однозначных данных о предпочтительности того или иного конкретного метода на сегодняшний день не имеется [2, 3, 8].
Наличие неглект-синдрома как последствия ишемического инсульта, особенно при достаточной его выраженности, влечет за собой трудности социальной реадаптации [1, 8]. В этом случае после выписки из стационара вся тяжесть ухода ложится на ближайшее окружение больного.
Семья в работе с пациентами, перенесшими инсульт, всегда играет важную роль. Как указывает М.Е. Кокорева, на родственников пациента ложится исполнение физиологических, когнитивных, социально-психологических и бытовых функций [9]. В случае такого комплексного нарушения высших психических функций как неглект-синдром семья пациента сталкивается и с бытовыми сложностями ухода, и с необходимостью проведения восстановительных мероприятий, и с психологическими трудностями общения с человеком с измененной психикой.
Процесс оказания психологической помощи обсуждаемой группе больных в условиях неврологического стационара, на наш взгляд, следует выстраивать в рамках системы комплексного психологического сопровождения. В этом случае медицинский психолог не ограничивается нейропсихологическими занятиями с пациентом или же психологическими консультациями. Он организует процесс комплексного психологического воздействия, работая как непосредственно с самим пациентом, так и с его родственниками, персоналом медицинского учреждения и социально-бытовой средой; воздействует как на когнитивную, так и на эмоционально-личностную сферу пациента.
Такой подход органично переплетается с принципом мультидисциплинарности [7], позволяя использовать все ресурсы медицинского учреждения в целях его реабилитации. В рамках работы с пациентами, страдающими неглект-синдромом, помимо обоюдного консультирования со специалистами мультидисциплинарной бригады, предполагается также работа со средним и младшим медицинским персоналом. Это позволяет организовать все пребывание пациента в стационаре в рамках нейропсихологического реабилитационного процесса. Также это помогает избежать неприятных инцидентов, таких как случайные выдергивания пациентом капельниц из-за тактильного невнимания, забывание приёма лекарств, лежащих на прикроватной тумбочке слева и пр.
Первым этапом психологического сопровождения пациентов является своевременное выявление больных с уже развившимся синдромом неглекта, а также пациентов, входящих в «группу риска» по его развитию. В этих целях можно воспользоваться стандартной схемой нейропсихологического обследования.
В случае трудности установления контакта с пациентом или его высокой истощаемости возможно использование экспресс-обследования на выявление неглект-синдрома или предвестников его развития. В эту схему можно включить (в порядке возрастания сложности заданий): оценку направления взгляда пациента; наблюдение в ходе обследования или общения с пациентом; прослеживание взглядом за ярким предметом; деление линии пополам; зрительное сканирование; чтение текста (с опознавательным маркером в начале строки и без него); рисование, копирование; корректурные пробы. По итогам диагностического обследования делается вывод о необходимости начала восстановительных или профилактических мероприятий в рамках преодоления неглект-синдрома.
Психологическая работа с пациентами, перенёсшими ишемический инсульт, должна начинаться с момента поступления в медицинское отделение [10]. Как уже отмечалось выше, для пациентов в остром постинсультном периоде характерно большое разнообразие ярко выраженной неврологической симптоматики, что нередко влечет за собой плохое самочувствие, неспособность пациента принимать активное участие в каких-либо занятиях. В то же время раннее начало реабилитационных мероприятий имеет принципиальное значение для их успешности. В связи с этим целесообразно применение в работе с такими пациентами пассивных реабилитационных мероприятий. В этом случае от пациента не требуется какой-либо целенаправленной активности; реабилитационный эффект оказывает само нахождение больного в специально организованных условиях.
В случае с пациентами, страдающими неглект-синдромом, данное направление работы предполагает преобразование предметной среды, а также взаимодействия пациента с окружением. Основным условием в этом случае является вовлечение пораженной половины тела в активную деятельность. Для этого необходимо расположить пациента пораженной стороной в проход, желательно в сторону двери; поставить прикроватную тумбочку с пораженной стороны (в случае отсутствия выраженных двигательных нарушений) и пр. Также в рамках данного блока можно использовать специальные очки, «выключающие» здоровое и заставляющие работать пораженное поле зрения. Родственники пациента и персонал медицинского учреждения также должны быть проконсультированы на предмет того как необходимо общаться с больным (стоя с поражённой стороны).
По мере улучшения общего состояния пациента и увеличения его работоспособности возможно введение в работу все более активных методов восстановительного обучения. Хорошим подспорьем в этом случае является процедура вестибулярной стимуляции [8], которая позволяет временно сгладить у пациента проявления неглекта, а также оказывает общий тонизирующий эффект на его умственную работоспособность.
На непосредственно нейропсихологических занятиях по преодолению неглект-синдрома могут быть использованы такие приемы как: метод визуального сканирования; чтение текстов с использованием маркеров в начале строки или специальных бегунков для ее прослеживания; перечеркивание линий пополам (единичных или в виде корректурной пробы); рисование, письмо и копирование на листах, поделённых линией; глазодвигательная гимнастика.
Также, помимо собственно нейропсихологической работы, предполагается психотерапевтическая поддержка пациента. В силу возникающий эмоционально-личностных и поведенческих особенностей работа в данном направлении будет иметь свою специфику.
В рамках сотрудничества с родственниками пациентов медицинский психолог выполняет двоякую функцию: он выступает и как психолог-консультант для близких тяжелобольного человека, и как учитель, объясняя родственникам специфику возникшего у пациента нарушения и возможные способы работы с ним. В последнем случае полезными могут оказаться информационные буклеты с четко сформулированными и понятными рекомендациями. Также достаточно эффективно проведение демонстрационных открытых занятий с пациентами.
Исходя из всего вышесказанного, обрисуем примерную схему психологического сопровождения рассматриваемой категории пациентов. Данная схема в описываемом виде разработана и апробируется в неврологическом отделении для больных с НМК в ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина».
Цель психологического сопровождения: в зависимости от степени выраженности нарушений предотвращение развития неглект-синдрома, восстановление нарушенных компонентов психической деятельности или ослабление проявлений неглект-синдрома у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Формы реализации сопровождения: индивидуальные и групповые занятия с пациентами, консилиум мультидисциплинарной бригады, консультирование родственников пациентов.
В рамках процесса психологического сопровождения можно выделить следующие блоки работы: диагностический блок, блок работы со специалистами отделения, блок работы с родственниками пациента, блок работы с социально-бытовой средой, блок непосредственной нейропсихологической работы с пациентом.
Таким образом, описанная схема организации психологического сопровождения охватывает все сферы, связанные с пребыванием пациента в условиях неврологического стационара. Это позволяет, на наш взгляд, максимально простимулировать схождение неврологической симптоматики, связанной с патологическим торможением в нейронах головного мозга после инсульта, и подготовить пациента к последующим этапам нейрореабилитации.
Литература
1. Бучацкий К. В. Нейровизуальная диагностика и нейрореабилитация больных гемиспациальным неглектом с помощью инновационных компьютерных технологий // Избранные вопросы нейрореабилитации: материалы VII международного конгресса «Нейрореабилитация — 2015» / редкол.: Г. Е. Иванова [и др.]. М., 2015. С. 47 – 58.
2. Варако Н.А. История нейропсихологической реабилитации // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2014. № 3. С. 44–49.
3. Визель Т.Г., Кондратьева А.М., Шабетник О.И. Особенности субдоминантных синдромов у больных с очаговыми поражениями мозга // Arctic Evironmental Research. 2010. №1.
4. Григорьева В.Н., Сорокина Т.А. Анозогнозия у больных острым полушарным ишемическим инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8(2):31-35.
5. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Процессынейропластичности после инсульта // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;6(3). С. 69-74.
6. Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. Изд. 2-е, испр. М.: изд-во БИНОМ, 2016. 304 с., ил.
7. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф. и др. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Методическое пособие. Часть Организация Инсультного Блока / Под ред. А.А. Скоромца. СПб, 2003.
8. Клинические рекомендации по неврологииЕвропейской федерации неврологических сообществ / под ред. N.E. Gilhus, M.P. Barnes, M. Brainin; науч. ред. Русского изд-я С.С. Никитин. М.: изд. Дом «АВС-пресс», 2012. 698 с.
9. Кокорева М. Е. Роль и функции семьи в социальной адаптации индивида, перенесшего инсульт головного мозга // Знание. Понимание. Умение. 2015. № 1. С. 282–288.
10. Коновалова Е.К. «Инсульт — часть общества» // Избранные вопросы нейрореабилитации: материалы VII международного конгресса «Нейрореабилитация — 2015» / редкол.: Г. Е. Иванова [и др.]. М., 2015. С. 210 – 212.
11. Плужников И.В. Ключевые подходы к проблеме личности в нейропсихологии // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. 2014. № 3. С. 8-18.
Под маской заботы
Случай из практики (записано с разрешения клиента)
История О.
В дни, когда я сильно заболевала, муж начинал задерживаться на работе. Он не придавал значения моим просьбам о помощи, а то и вовсе мог про них забыть. На мои попытки об этом поговорить он всегда находил логическое объяснение того, что происходит. И получалось, что я всегда НЕ права, обвиняю его зря. Даже в очень серьезных проблемах.
К примеру, контракт с врачом-акушером. Как ни просила, затянул до тех пор, пока ситуация не привела к срочной госпитализации и преждевременным родам. Однако мне никто не отказывал прямо! То денег нет, то времени, то есть более важные дела, то врач какой-то не такой.
Мои слезы и попытки выразить, что мне плохо, не воспринимались всерьез. Часто говорилось, что я все придумываю, на самом деле этого не может быть, т.к. у нас все хорошо. В этот момент я уже была виновата в том, что сама же и реву.
А постоянное сравнение меня с другими, где я всегда оставалась в проигрыше и виноватой.
Наталия Щанкина, психолог филиала ТНПП ГБУ МСППН
Описанное у стороннего наблюдателя, скорее всего, не вызовет особого интереса или негодования: достаточно обыденно. Однако насторожить должно именно эмоциональное состояние человека, который жалуется.
Ситуации, о которых, рассказывается выше — это проявление неглекта.
В чем суть, спросите? — В эмоциональном давлении! Неглект выражается в нежелании или неспособности уважать другого человека, его чувства и потребности. Это постоянное пренебрежение, обесценивание человека или его намерений и действий, сравнение в пользу других.
Потребности в любви, заботе, уважении — базовые, каждый хочет, чтобы они удовлетворялись. В данном случае происходит подмена: тебя убеждают в том, что они удовлетворяются, а на самом деле — нет.
С кем не бывает?!
Распознать неглект довольно сложно, т.к. всегда происходит оправдание партнера, надежда на случайность, усталость и т.п.: «С кем не бывает. », «это же жизнь. », «хотели, как лучше. » и прочее.
Человеку очень сложно осознать, что что-то пошло не так. Он находится в тесной эмоциональной связи с другим человеком и не ожидает какого-либо воздействия. К тому же неглект никогда не проявляется сразу.
Неглект — тонкая манипуляция, направленная на разрушение чего-то важного в жизни, при этом внешне все выглядит социально одобряемо и не имеет видимых, прямых угроз.
Мы всегда остро реагируем, когда задевают что-то внутри нас, подвергают угрозе наши ценности, в том числе и внутренние.
НЕ агрессия
Агрессия, например, может быть копинговой реакцией.
В конфликте может возникнуть агрессивная реакция, и в зависимости от того, что будет подвергаться потенциальной угрозе, сила эмоциональной реакции, проявляемой в агрессии, будет разной.
Если мои отношения будут подвергаться угрозе, я буду их защищать и чем больше я буду чувствовать эту угрозу, тем сильнее будет моя реакции.
Отсюда можно сделать вывод, что агрессия нам нужна, в ней много энергии, и она всегда о чем-то «сообщает».
В чем отличие?
Насилие отличается от агрессии, в первую очередь, тем, что оно направлено «ПРОТИВ», а не «ЗА».
Насилие и агрессию можно различать по трем признакам (по книге Бриджит Мартель «Сексуальность, любовь и гештальт»):
Сила — всесилие/бессилие
Границы
Насилие всегда выходит за границы другого, тем самым вторгаясь в пространство другого либо на физическом уровне, либо на психологическом.
Агрессия же остается в рамках своих границ.
Контакт
В агрессивном действии всегда есть присутствие и осознание другого и попытка взаимодействия с ним.
В то время, как при насилии, человек становится объектом и средством манипуляции и соответственно объектом для дальнейшего разрушения.
Я — жертва?!
Насилие — это систематическое, повторяющееся поведение, направленное против себя или других.
Жертва неглекта может только жаловаться на то, что она не понимает, как вообще такое возможно. И это, скорее, удивление и попытки снова и снова разобраться в том, где была ею совершена ошибка, чтобы ее исправить, и чтобы все стало опять хорошо. Жертва словно не слышит то, о чем сама же рассказывает. Однако ее чувства раздражения и гнева не проходят, а только усиливаются, также как чувства бессилия, обиды и вины: «Как ты можешь (злиться), тебя же любят?», «Каждый может забыть», «А действительно это же полезно. ».
Самое ужасное заключается не в самой манипуляции, а в том, что она делает с человеком. Происходит внутреннее «расщепление» личности. Человек перестает доверять своим ощущениям, его чувства игнорируются, а вместо этого предлагается формулировка очень похожая на заботу. При таком насильственном убеждении пропадает критическое отношение к ситуации и к себе. Начинают срабатывать защитные механизмы психики.
Организм начинает работать таким же образом, как при стресс-факторе. Включается симпатическая нервная система («бей или беги»), и запускается гормональная реакция на стресс — кортизоловая реакция.
Гормон кортизол вызывает повышение уровня сахара в крови, чтобы обеспечить энергию для реакции «бей или беги». Он активно вырабатывается надпочечниками при стрессе, чтобы помочь организму мобилизовать энергию для быстрого решения проблемы.
Доказать такой факт насилия практически невозможно, т.к. в данном случае оно скрывается под проявлением, казалось бы, незначительных ситуаций, не выходящих за пределы социально одобряемых норм.
Сила данного воздействия или манипуляции может быть разной. Сказать, что в нашей жизни никто и никогда не использовал психологическое давление в отношении партнера или ребенка было бы не правдой. Мы испытываем это давление часто. В магазине, в поликлинике или на работе, но при этом не разрушаемся.
Разрушение начинается тогда, когда мы становимся уязвимыми, когда степень близости велика, а эмоциональная включенность и ценность отношений значимы. Мы беззащитны перед близкими, как ребенок беззащитен перед взрослым.
Что делать?
Конечно, все мы хотим позитивных отношений. Но, если поняли, что в отношении вас применяется неглект, посмотрите на ситуацию трезво и оцените свои силы.
«Мириться» с неглектом можно только в одном случае — если партнер действительно готов к изменениям и делает к этому определенные шаги (не говорит, а именно делает!).
Неглект — это пассивная форма агрессии, выходящая за границы другого человека, а значит, и работать нужно с агрессией и с границами.
Постараемся конструктивно обходиться со своей агрессией, для этого нужно понять:
Возьмите на вооружение «безоценочные» высказывания и «Я-сообщения».
Другой стороне стоит быть внимательным к себе. Не следует пропускать неприятные внутренние переживания, а нужно разобрать, почему сейчас я это почувствовал, когда внешне все хорошо. И спросить себя еще раз, действительно ли все хорошо?
Важно не впадать в позицию жертвы, беспомощности и зависимости. Постараться прояснить ситуацию. А что сейчас действительно происходит? Почему ты говоришь одно, а на деле другое.
Еще один способ, переведите фокус внимания с «нехорошего» партнера на себя. Начните делать для себя то, что вы ожидаете от него. Научитесь заботиться о себе.
У каждого человека есть физические и психологические границы. Очень важно держать собственные границы и не переходить границы другого.
Поскольку, как правило, данный способ коммуникации используют люди глубоко травмированные, которым сложно почувствовать то, что можете чувствовать вы, такая форма коммуникации становится бессознательной. Партнер так привык, так сложилось в силу различных травмирующих жизненных обстоятельств, с детства был так воспитан. Иногда демонстрация другому, что он на самом деле делает, может помочь человеку быть более внимательным к взаимодействию с вами.
Ну и не стоит забывать о самооценке, чувстве самоценности и собственной значимости не только для других, но и для самого себя.
Будьте внимательнее к себе, и если у вас остаются вопросы или сомнения или вы сами не понимаете, почему на вас жалуются близкие, обратитесь за помощью к психологу. Иногда профессиональный взгляд со стороны быстро помогает разобраться в происходящем.
ТЕСТ
Присутствует ли неглект в отношениях?
Постарайтесь ответить на вопросы максимально искренне(«да» или «нет»).
На сколько вопросов вы ответили «да»? Их больше, чем «нет».