Неконтролируемая бронхиальная астма что это
Неконтролируемое течение бронхиальной астмы – риск тяжелых обострений даже при ее легком течении. Концепция противовоспалительного бронхолитика
18 февраля 2020 г. на утренней конференции научных сотрудников ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России с докладом выступила руководитель лаборатории профилактики хронических заболеваний органов дыхания, к.м.н. М.И. Смирнова.
Она представила коллегам основные ключевые моменты пересмотренных в 2019 году международных рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы GINA (Global Initiative for Asthma) и национальных рекомендаций, разработанных Российским респираторным обществом (РРО).
Прежде всего, по словам Марины Игоревны, в обновленных рекомендациях прописана новая концепция контроля заболевания – концепция использования противовоспалительного бронхолитика уже с первой ступени лекарственной терапии. Кроме того, целесообразно предпочтительное использование комбинированных препаратов по принципу «два в одном» — и для снятия воспаления (ингаляционный глюкокортикостериод), и для купирования бронхоспазма (β2-агонист) — не только для базисной терапии, но и для купирования симптомов, а также их применение в режиме «по требованию».
М.И. Смирнова напомнила слушателям определение бронхиальной астмы, сформулированное РРО, рассказала о различных фенотипах этого заболевания и дала краткую характеристику аллергической, неаллергической бронхиальной астме, а также астме с поздним дебютом, с фиксированной обструкцией дыхательных путей, астме у пациентов с ожирением.
В докладе специалист привела статистику распространенности бронхиальной астмы. Так, по данным документа GINA, в разных странах мира этим заболеванием страдает от 1% до 16% населения, а по информации статьи журнала Lancet, в мире насчитывается более 358 млн. больных астмой (около 5% всего населения). Что касается России, то как показало международное эпидемиологическое исследование GARD, в котором участвовали и российские специалисты, то распространенность бронхиальной астмы в нашей стране оценивается примерно на уровне 7% от численности населения. Однако показатель по данным Минздрава России, основанный на статистических данных, существенно ниже – менее 2%.
Между тем, в приемные отделения стационаров и отделения неотложной помощи в развитых странах обращается порядка 12% пациентов именно по поводу обострения бронхиальной астмы. При этом в 20-30% случаев им требуется госпитализация в специализированные отделения, от 4% до 7% таких пациентов нуждаются в помощи реаниматологов, в том числе для искусственной вентиляции легких. Даже легкая степень бронхиальной астмы требует пристального контроля и самим пациентом, и врачами, поскольку до 40% из таких больных могут иметь тяжелые обострения. Именно качественный контроль симптомов астмы является, по словам Марины Игоревны, основной целью лечения и способен уменьшить риск обострений.
В докладе также были критерии оценки симптомов астмы для определения контролируемого, частично контролируемого и неконтролируемого течения заболевания. Как отметила Марина Игоревна, несмотря на существующие клинические рекомендации по этому вопросу, контроль астмы в реальной клинической практике до сих пор является проблемой. И у многих пациентов заболевание не контролируется должным образом.
Другой проблемой, по словам М.И. Смирновой, является высокая приверженность пациентов к использованию короткодействующих бронхорасширяющих препаратов (β2-агонистов) в ущерб применению ингаляционных глюкокортикостероидов, являющихся противовоспалительными препаратами. Отсутствие в лечении астмы ингаляционного глюкокортикостероида связано не только с риском тяжелых обострений, но и с риском развития фиксированного бронхоспазма и побочных эффектов от чрезмерного использования короткодействующего бронхорасширяющего ингалятора. Научные исследования убедительно доказали пользу применения именно комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего β2-агониста у больных астмой для купирования симптомов или одновременно – как для базисной терапии, так и для купирования симптомов уже при астме легкого течения.
В заключение специалист подробнее рассказала об изменениях в ступенчатой терапии бронхиальной астмы, предложенных РРО и международными экспертами в 2019 году. Концепция использования противовоспалительного бронхолитика должна стать неотъемлемой частью лечения пациентов с бронхиальной астмой независимо от степени ее тяжести.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) – сложная медицинская, социально-экономическая проблема. До 10% населения планеты страдают различными видами БА. Развивается астма и в детском возрасте (50 %), и у взрослых до 40 лет. На распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы оказывают влияние генетические факторы, климат, экологическая обстановка, питание, эндокринные патологии, иммунодефицитные состояния.
Что такое бронхиальная астма
По определению ВОЗ бронхиальная астма – это полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее дыхательные пути. Сопровождается периодической одышкой, приступами удушья. Отмечается заложенность в груди, ночной или утренний кашель с свистящими хрипами. Эти проявления связаны с обструкцией (сужением) просвета бронхиального дерева.
Диагностика и обследование при бронхиальной астме
Диагностика и обследование при бронхиальной астме проводится аппаратными методами, лабораторными и инструментальными исследованиями.
Рентгеноскопия и рентгенография на ранних стадиях заболевания неинформативны. При присоединении эмфиземы на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани.
Для детального изучения функциональных возможностей лёгких применяются:
Анализы при бронхиальной астме
Анализы при бронхиальной астме проводят как общеклинические, так и специфические для подтверждения диагноза.
Признаки бронхиальной астмы
К ранним факторам относятся:
Приступы бронхиальной астмы
Бронхиальная астма: клинические рекомендации
Бронхиальная астма, код по МКБ-10
Помощь при бронхиальной астме
Вторичная профилактика проводится у больных для предупреждения приступов.
Атопическая бронхиальная астма
Провоцирующими факторами, влияющими на развитие болезни, являются неинфекционные экзоаллергены: пищевые, бытовые, пыльцевые и многие другие.
Полное устранение причинного аллергена переводит болезнь в стойкую длительную ремиссию. Атопическая астма передаётся по наследству, причём чаще проявляется у детей.
Степени бронхиальной астмы
Степени тяжести бронхиальной астмы определяются в зависимости от симптоматики и прогрессирующего нарушения внешнего дыхания.
Бронхиальная астма: классификация
Классификация бронхиальной астмы строится в зависимости от следующих факторов:
Купирование бронхиальной астмы
Осложнения бронхиальной астмы
Осложнения бронхиальной астмы развиваются при длительном течении заболевания, при неадекватной терапии и отражаются на многих системах и органах.
Осложнения на сердечную мышцу
Патогенное влияние на желудок и печень оказывают лекарственные препараты, применяемые в лечении БА. Под их действием развиваются гастриты и язвы желудка. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения.
Другие осложнения
Кашель при бронхиальной астме
Инвалидность при бронхиальной астме
Инвалидность при бронхиальной астме назначается пациентам со стойким длительным тяжёлым (среднетяжелым) нарушением дыхательной функции, что ведет к ухудшению качества жизни.
Инвалидность 1 группы назначается пациентам с тяжелой рецидивирующей астмой, не поддающейся амбулаторному лечению. Больной не способен к самообслуживанию, нуждается в постороннем уходе.
Инвалидность 11 группы – астма тяжелая неконтролируемая, с осложнениями: «легочное» сердце, расстройство кровообращения, диабет.
Инвалидность 111 группы – астма средней тяжести, частично контролируемая. Дыхательная недостаточность от 40-60%. Одышка при физических нагрузках.
Лечение бронхиальной астмы
Лечение бронхиальной астмы – сложный и длительный процесс, включающий медикаментозное лечение с базисной (поддерживающей) и симптоматической (купирующей приступы) терапией, исключение причинных аллергенов, гипоаллергенную диету и общеукрепляющие мероприятия.
К дополнительным методам терапии, значительно улучшающим течение болезни, относят санаторно-курортное лечение (море, горы, соляные пещеры), лечебную физкультуру, массаж, закаливание.
Принципы лечения при рецидивах:
Ингаляции при бронхиальной астме
Ингаляции при бронхиальной астме – это быстрый и действенный способ купирования приступов удушья. По сравнению с таблетками и инъекциями – результат мгновенный. Лучшим аппаратом для проведения ингаляций является небулайзер, который превращает лекарственный раствор в аэрозоль. В таком распыленном состоянии лекарство легко попадает в бронхи, снимает спазм гладкой мускулатуры, восстанавливает их проходимость, тем самым снимает симптомы астмы.
Таблетки от бронхиальной астмы
Дыхательная гимнастика
Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме дополняет терапию, но не заменяет лечение медикаментами. Упражнения желательно выполнять утром и вечером. В первое время делать по 8 повторений, постепенно доводя до 16.
Противопоказания к занятиям:
Лёжа, после сна
На выдохе, сгибая ноги в коленях, подтягивать их к груди.
Упражнения при бронхиальной астме
Упражнения при бронхиальной астме являются обязательным этапом в комплексном лечении. Они восстанавливают дыхательные функции, облегчают кашель, укрепляют организм, сокращают число приступов.
Занятия проводятся трижды в неделе по полчаса. В подходе 5-6 повторений с доведением до 8. Обязателен доступ свежего воздуха.
На первых трёх занятиях выполняется вводный комплекс:
Комбинированная терапия: современный подход к ведению пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний. По далеко не полным сведениям, в России бронхиальной астмой страдают около 7 млн. человек, и число больных постоянно увеличивается
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний. По далеко не полным сведениям, в России бронхиальной астмой страдают около 7 млн. человек, и число больных постоянно увеличивается [2].
Безусловно, эти цифры не внушают оптимизма — такой рост заболеваемости БА нельзя объяснить лишь улучшением качества диагностики и соответственно большей выявляемостью. Более того, показатели смертности вследствие БА из года в год остаются относительно стабильными, несмотря на значительные достижения в терапии данного заболевания, что остается основной проблемой для специалистов.
На рубеже веков встала еще одна немаловажная задача — адекватная оценка контроля над симптомами болезни у пациентов, получающих базисную терапию. По результатам анализа эффективности терапии БА в США и Европе (программы AIRE и AIА), приблизительно у 70% астматиков симптомы болезни по тем или иным причинам должным образом не контролируются [16]. В целом такая ситуация сложилась из-за того, что врачи склонны недооценивать тяжесть течения БА у своих больных, а пациенты — переоценивать результаты лечения. С появлением в 1999 году критериев «хорошо контролируемой» БА, предложенных Bateman E., открылись новые перспективы для разработки терапевтических стратегий ведения пациентов с точки зрения достижения оптимального контроля над течением БА [9].
Терминология
Термин «неконтролируемая БА» подразумевает отсутствие контроля над симптомами болезни по любым причинам. До недавнего времени специалисты были ориентированы на критерии оптимального контроля над БА, изложенные в документе GINA [17]. Установление определенной степени контроля давало право перейти на следующую ступень с соответствующим ей объемом терапии. Однако указанные критерии были сформулированы весьма расплывчато и трактовались неоднозначно.
В 1999 году Bateman E., член руководящего комитета программы Gaining Optimal Asthma Control (GOAL), впервые предложил количественные характеристики «хорошо контролируемой» астмы (Global asthma control: well controlled asthma):
Клиническая характеристика больных с неконтролируемой БА
Главной клинической, социальной и этической проблемой неконтролируемого течения БА является высокая смертность среди этой категории пациентов. Кроме того, отсутствие контроля над воспалением неуклонно ведет к прогрессированию болезни, что становится основной предпосылкой для увеличения числа тяжелых форм БА, инвалидизации и перехода к следующей необратимой стадии процесса — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). На второй план выходят социально-экономические аспекты (высокая стоимость лечения неконтролируемой БА, снижение трудоспособности, трудозатраты врача). Еще один немаловажный момент — разочарование пациента в возможностях современной медицины.
Объективности ради следует признать, что наши знания относительно механизмов возникновения неконтролируемой БА далеко не полные и в ряде случаев противоречивы. В результате пациенты с неконтролируемой БА могут значительно отличаться между собой в том, что касается клинико-функциональных характеристик и особенностей течения заболевания. Из этого следует, что неконтролируемая БА — понятие неоднородное, включающее в себя ряд клинически гетерогенных синдромов, единственным объединяющим признаком которых служит отсутствие контроля над симптомами болезни. У подавляющего большинства пациентов отсутствие контроля обусловлено неадекватной терапией БА. Однако некоторые разновидности неконтролируемой БА имеют специальные наименования вследствие особенностей механизмов их формирования. Так, в настоящее время существует понятие «сложная или терапевтически-резистентная БА», которая может быть определена как неконтролируемая БА, не отвечающая на оптимальную терапию. В свою очередь, выделяют несколько разновидностей сложной астмы, обладающих значительной клинической гетерогенностью [15].
Кроме того, отдельно выделяют гормонозависимую, гормонорезистентную формы неконтролируемой БА и ряд других [8].
На примере пациентов с хрупкой (brittle) интермиттирующей астмой можно наглядно продемонстрировать, что под понятие неконтролируемой БА подпадают случаи бронхиальной астмы любой степени тяжести [4]. Данный фенотипический вариант БА по классификации, предложенной в проекте GINA, относится к легкой персистирующей, а в ряде случаев и интермиттирующей астме. Однако для хрупкой астмы характерно развитие внезапных тяжелых, в ряде случаев фатальных обострений БА, что заставило специалистов отнести ее к категории неконтролируемой БА. Хотя, безусловно, у большинства пациентов с неконтролируемой БА заболевание носит тяжелый характер [15].
Структура причин отсутствия контроля над симптомами БА
Диагноз «неконтролируемая БА» в каждом конкретном случае требует тщательного уточнения причин возникшего состояния.
Прежде всего следует убедиться в правильности диагноза «бронхиальная астма» во всех случаях резистентности к антиастматической терапии и нетипичного течения данного заболевания. Часто бывает трудно разграничить БА с ХОБЛ, поскольку в ряде случаев тяжелая БА и ХОБЛ являются стадиями одного процесса и дифференцировать эти два состояния (преобладание необратимого компонента над обратимым) можно только с помощью динамического наблюдения за больным. Затрудняет диагностику патология верхних дыхательных путей (абсцессы глотки, эпиглоттит, аденоиды, дисфункция голосовых связок и др.) [8,15].
Причины отсутствия контроля над симптомами БА в достаточной степени условно разделены на экзогенные и эндогенные. Экзогенные (внешние) причины доминируют в структуре неконтролируемой БА. Необходимо учитывать, что в реальности эти два вида причин достаточно часто дополняют друг друга. К экзогенным причинам следует отнести неадекватную базисную терапию, связанную с недостаточной квалификацией врача или недооценкой тяжести состояния больного из-за отсутствия мониторирования клинико-функциональных показателей либо неправильным представлением пациента о своих возможностях в плане достижения наилучшего контроля над течением астмы, а также с перманентным воздействием триггеров. Экзогенной причиной можно также считать низкую комплаентность (согласие и желание пациента выполнять указания доктора, касающиеся лечения) [22].
Особого интереса заслуживают эндогенные факторы неконтролируемости БА. К доказанным в настоящее время эндогенным механизмам отсутствия контроля над симптомами болезни относят наличие сниженной чувствительности к КС (как промежуточный этап вторичной КС-резистентности) и собственно КС-резистентность I и II степени, генетически детерминированные индивидуально высокие темпы развития воспаления, неуправляемую бронхиальную гиперреактивность. В настоящее время КС-резистентность делится на два типа: первичная резистентность (тип II), обусловленная генетическим дефектом (мутация последовательности, кодирующей гормон-связывающий домен кортикостероидного рецептора) и вторичная (тип I), приобретенная в процессе лечения и в большинстве случаев обратимая [7]. Первичная КС-резистентность имеет место у 1:10 000 астматиков. Ее отличительной чертой является отсутствие побочных эффектов и изменений уровня утреннего кортизола на фоне высоких доз системных стероидов. Вышеуказанные причины представляют собой далеко не полный перечень эндогенных факторов неконтролируемости БА.
Подходы к ведению больных с неконтролируемой БА
Предпосылки к пересмотру базисной терапии БА
В связи с тем что исследование AIRE продемонстрировало отсутствие контроля над течением БА у 70% пациентов, усилия специалистов всего мира были направлены на поиск оптимальной базисной терапии данного заболевания [5, 12]. Прежде всего, оценивались эффективность и безопасность доминирующих средств базисной терапии БА — ингаляционных кортикостероидов. В процессе этих исследований были открыты феномены «плато» и «кривой безопасности» [3, 6]. Эффект «плато» означает, что при использовании ИКС в дозах, превышающих пороговые, отсутствует дальнейшее улучшение клинико-функциональных показателей у больных БА. Для взрослых такая «пороговая» доза — 800 мкг в сутки по беклометазону (400 мкг в сутки по флютиказону). Была доказана также безопасность использования указанных доз ИКС [26, 29].
Следующим шагом явился поиск наиболее эффективного фармакотерапевтического режима. В настоящее время многочисленные клинические исследования показали неоспоримое преимущество подхода step-down (старт терапии с более высокой ступени, чем того требует в настоящий момент тяжесть заболевания) для максимально быстрого подавления воспаления при БА [5, 18]. Это утверждение явно противоречит бытовавшему ранее подходу, когда нецелесообразность применения высоких доз ИКС из соображений эффективности и безопасности считалась доказанной.
Клинические рекомендации по применению комбинированной терапии у пациентов с неконтролируемой БА
Общая тенденция — широкое использование комбинированной терапии у пациентов с неконтролируемым течением заболевания.
Выделяют следующие этапы терапии БА [23]:
Выделение указанных этапов продиктовано особенностями патогенеза БА. Стратегически значимым является правильная формулировка целей первого этапа, а именно максимальное подавление воспаления как ведущего патогенетического механизма при данном заболевании. На схеме представлен алгоритм ведения пациентов с неконтролируемой БА.
Программа лечения определяется на основании предварительного мониторирования клинико-функциональных показателей, проводимого в течение месяца на фоне обычной терапии. Данное исследование проводится в целях стандартной оценки степени контроля над симптомами астмы (при отсутствии обострения БА).
Доза ИКС для стартовой терапии подбирается методом титрования в зависимости от степени тяжести БА (на схеме отражен средний объем терапии на первом этапе — 500 мкг в сутки по ФП). Продолжительность первого этапа терапии БА, согласно различным источникам, составляет от 1 до 6 месяцев [1, 17]. Исследования, проведенные у пациентов со среднетяжелой неконтролируемой БА, показали, что достижение оптимального контроля над течением болезни возможно у большинства пациентов (81%) по окончании 12-недельного курса стандартной базисной терапии (подход step-down для среднетяжелой БА), что совпадает со сроками редукции маркеров воспаления [1].
Цель второго этапа терапии — снижение дозы ИКС до минимально эффективной, обеспечивающей контроль над симптомами болезни. Объем терапии ИКС корригируется индивидуально под контролем показателей пиковой скорости выдоха (ПСВЁ80% должного). Продолжительность второго этапа — 3–6 месяцев [23].
В дальнейшем совместные усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание ремиссии БА (третий этап). На этом этапе возможен переход на монотерапию ИКС.
Отсутствие контроля над симптомами болезни по окончании 12-недельного курса стартовой терапии является показанием к пересмотру объема лечения. Как поступить в данной ситуации? В первую очередь необходимо иметь в виду, что у большинства пациентов на фоне стартовой терапии БА обычно отмечается редукция клинико-функциональных показателей. Так как успехи терапии, как правило, переоцениваются врачами и пациентами, у многих больных контроль над симптомами может оставаться на субоптимальном уровне. Для оценки реальной ситуации может оказаться полезным использование критериев E. Bateman на каждом этапе лечения.
Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества по сложной астме, при отсутствии контроля над астмой на фоне стартовой терапии дозы препаратов должны быть корригированы в сторону увеличения — 2000 мкг в сутки по беклометазону сроком не менее 6 месяцев, что для ФП составит 1000 мкг в сутки [15]. Такая продолжительность применения высоких доз противовоспалительных препаратов у пациентов, у которых не удалось достичь контроля на первом этапе, продиктована необходимостью преодоления одной из наиболее частых эндогенных причин отсутствия контроля — сниженной чувствительности к КС, сформировавшейся из-за неправильного ведения пациента (длительное применение неадекватных доз КС) [7, 14, 31]. На этом этапе пациенты с неконтролируемым течением заболевания обязательно должны быть направлены к специалисту, который в дальнейшем будет их вести и анализировать причины отсутствия контроля у каждого больного.
По окончании 6-месячного курса терапии пациенты, по отношению к которым достичь контроля не удалось, будут отнесены в категорию «сложная/терапевтически-резистентная астма». Эти пациенты, как уже отмечалось, являются наиболее непредсказуемыми и сложными в плане ведения. В настоящее время, когда стандартные алгоритмы ведения пациентов со сложной БА отсутствуют, развернулась дискуссия вокруг проблемы выбора базисных препаратов сроков лечения [15].
В этой связи определенный оптимизм внушают новые перспективные разработки средств антиастматической терапии [19]. Данные препараты обладают принципиально новыми, революционными механизмами действия, что открывает недоступные ранее перспективы в лечении БА. Так, успешно прошел клинические испытания новый класс антиаллергических средств — анти-IgE АТ (антитела) (omalizumab). Механизм действия препаратов этого класса заключается в подавлении активности IgE путем связывания как циркулирующих молекул IgE, так и молекул, расположенных на поверхности В-клеток. Интересно, что omalizumab рассчитан в основном на пациентов с тяжелой БА [13]. Другой пример новых подходов к терапии БА — использование моноклональных антиинтерлейкин-5 АТ, хотя в настоящее время результаты клинических исследований, посвященных оценке эффективности препаратов данной группы, достаточно противоречивы [19]. Нельзя не упомянуть принципиально новый ИКС — ciclesonide (препарат находится в стадии разработки). Особенность данного ИКС заключается в том, что он активируется только в легочной ткани, не обладая системным действием [27]. Однако пока указанные препараты относятся к группе резерва антиастматической терапии.
Таким образом, в настоящее время комбинированная терапия является не только наиболее научно обоснованным, но и доказательным с точки зрения клинической эффективности методом лечения больных с неконтролируемой БА. Внедрение комбинированной терапии открывает новые возможности для ведения пациентов с любой степенью тяжести и любым уровнем контроля БА.
По вопросам библиографии обращаться в редакцию
Астма (J45)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Специфическая гиперреактивность возникает в ответ на воздействие определенных аллергенов, в основном содержащихся в воздухе (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, пух и перо домашних птиц, споры и другие элементы грибов).
Неспецифическая гиперреактивность формируется под влиянием разнообразных стимулов неаллергенного происхождения (аэрополлютантов, производственных газов и пыли, эндокринных нарушений, физической нагрузки, нервно-психических факторов, респираторных инфекций и т. п.).
Примечание. Из данной подрубрики исключены:
* Определение приводится в соответствии с GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2011 г.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. Общепринятая классификация бронхиальной астмы отсутствует. Ниже представлены примеры наиболее употребительных классификаций.
Классификация бронхиальной астмы (БА) по Федосееву Г. Б. (1982)
1. Этапы развития БА:
— иммунологическая форма.
— неиммунологическая форма
Примечание к пункту 3. У больного может быть один патогенетический механизм БА либо возможны различные комбинации механизмов (к моменту обследования один из механизмов является основным). В процессе развития БА возможна смена основного и второстепенного механизмов.
4.1 Легкое течение: обострения не длительные, возникают 2-3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.
4.2 Течение средней тяжести: более частые обострения (3-4 раза в год). Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов.
4.3 Тяжелое течение: обострения возникают часто (5 и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние.
5. Фазы течения бронхиальной астмы:
1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и прочие.
2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и прочие.
Классификация БА по тяжести заболевания и по клиническим признакам перед началом лечения
Ступень 1. Легкая интермиттирующая БА:
— симптомы реже 1 раза в неделю;
— короткие обострения;
— ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
— ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%.
Ступень 3. Персистирующая БА средней тяжести:
— ежедневные симптомы;
— обострения могут влиять на физическую активность и сон;
— ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
— ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.
Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА:
— ежедневные симптомы;
— частые обострения;
— частые ночные симптомы;
— ограничение физической активности;
— ОФВ 1 или ПСВ 30%.
Классификация, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA 2011)
Классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания.
1. Легкая БА – контроль заболевания может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ингаляционных ГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны).
2. Тяжелая БА – для контроля заболевания необходим большой объем терапии (например, ступень 4 по GINA) или не удается достичь контроля, несмотря на большой объем терапии.
У пациентов с разными фенотипами БА наблюдается разный ответ на традиционное лечение. При появлении специфического лечения для каждого фенотипа, БА, которая раньше считалась тяжелой, может стать легкой.
Неоднозначность терминологии, связанной с тяжестью БА, обусловлена тем, что термин «тяжесть» также используется для описания выраженности бронхиальной обструкции или симптомов. Выраженные или частые симптомы не обязательно свидетельствуют о тяжелой БА, поскольку могут являться следствием неадекватного лечения.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:
J45.1 Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутренними факторами) включает следующие клинические варианты:
J45.8 Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм).
J45.9 Астма неуточненная, к которой относятся:
J46 Астматический статус [status asthmaticus].
Формулировка основного диагноза должна отражать:
1. Форму болезни (например, атопическая или неаллергическая астма).
2. Степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая астма).
3. Фазу течения (например, обострение). При ремиссии с помощью стероидных препаратов целесообразно указывать поддерживающую дозу противовоспалительного средства (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).
4. Осложнения астмы: дыхательная недостаточность и ее форма (гипоксемическая, гиперкапническая), тем более астматический статус.
Этиология и патогенез
Согласно GINA-2011, бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.
Факторы, обуславливающие сужение дыхательных путей:
Особенности патогенза описаны для следующих форм БА:
— обострение БА;
— ночная БА;
— необратимая бронхиальная обструкция;
— БА, трудно поддающаяся лечению;
— БА у курильщиков;
— аспириновая триада.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Примеры веществ, вызывающих развитие БА у лиц определенных профессий
Вещество
Белки животного и растительного происхождения
Производство моющих средств
Ферменты Bacillus subtilis
Кофейная пыль, вещества, придающие мягкость мясу, чай, амилаза, моллюски, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин
Складские клещи, Aspergillus. Частицы сорных трав, пыльца амброзии
Клещи птичников, помет и перья птиц
Исследователи –экспериментаторы, ветеринары
Насекомые, перхоть и белки мочи животных
Работники лесопилки, плотники
Работники шелкового производства
Бабочки и личинки тутового шелкопряда
Неорганические соединения
Работники нефтеперегонных предприятий
Соли платины, ванадий
Органические соединения
Дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), латекс
Антибиотики, пиперазин, метилдопа, сальбутамол, циметидин
Акрилаты, гексаметил-диизоцианат, толуин-диизоцианат, фтальк-ангидрид
Устранение факторов риска позволяет значительно улучшить течение БА.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
1. Выявление гиперреактивности бронхов, а также обратимости обструкции спонтанно или под влиянием лечения (уменьшение в ответ на соответствующую терапию).
2. Непродуктивный надсадный кашель; удлиненный выдох; сухие, свистящие, обычно дискантовые, хрипы в груди, отмечающиеся больше в ночное время и утренние часы; экспираторная одышка, приступы экспираторного удушья, заложенность (скованность) грудной клетки.
3. Зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами.
Тяжесть обострения БА по GINA-2011