Неоткашливающийся кашель у взрослого что делать
Хронический и острый бронхит: чем опасна болезнь и как её лечить
Бронхит – это патологическое состояние, при котором развивается воспаление бронхов. В свою очередь, бронхи – это пути, которые проводят воздух от трахеи к тканям легких, согревают воздушный поток, увлажняют и очищают его. Находятся они в нижней части трахеи и представляют собой две крупных ветви.
Болезнь вызывает воспаление слизистой оболочки или всей толщи бронхиальных стенок. Начинается чрезмерное выделение слизи, затрудняется дыхание. Организм пытается самостоятельно вывести лишнюю слизь, поэтому появляется сильный мучительный кашель. Патология может переходить из кратковременной острой в продолжительную хроническую форму, поэтому требует комплексного незамедлительного лечения.
Острый бронхит
Развивается в подавляющем большинстве случаев и представляет собой распространенное осложнение острой респираторной инфекции. Зачастую диагностируется у детей, так как они более восприимчивы к подобным инфекциям.
При остром поражении бронхов происходит размножение условно-патогенной микрофлоры. Слизистая меняет свою структуру, развивается поражение верхних слоев и стенок бронхов. Формируется отек слизистой, эпителиальные клетки отторгаются организмом, появляются инфильтраты на подслизистом слое. Процессы сопровождаются тяжелым продолжительным кашлем, который может сохраняться даже после излечения пациента.
Острая форма лечится в течение 3-4 недель. На протяжении этого времени восстанавливается структура и функции бронхов. При правильной и своевременной терапии прогноз благоприятный.
Хронический бронхит
При хроническом бронхите кашель с выделением мокроты наблюдается на протяжении не менее двух лет в течение трех месяцев ежегодно. При этом важно исключить наличие других причин кашля.
Такая форма чаще возникает у взрослых, так как формируется только при длительном раздражении бронхов. Причиной раздражения может быть не только многократно перенесенное острое заболевание, но и сигаретный дым, газы, пыль, химические испарения и прочие отрицательные факторы.
Продолжительное воздействие на слизистую бронхов неблагоприятных факторов вызывает изменения в слизистой, постепенное повышение выделения мокроты. Существенно снижается способность бронхов проводить воздух, а вентиляция легких нарушается.
Формы хронического бронхита
В зависимости от характера воспалительных процессов выделяют:
С учетом наличия нарушения проходимости (обструкции) дыхательных путей бронхит может быть:
По причинам развития болезни выделяют:
Причины заболевания
При острой и хронической формах причины развития патологического состояния бронхов несколько отличаются.
Острый бронхит в 90% случаев формируется в результате попадания в организм вирусной инфекции: гриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального, коревого или коклюшного вируса, а также прочих возбудителей. Реже болезнь становится результатом бактериального поражения стафилококком, стрептококком, пневмококком и др.
Среди прочих факторов, которые способствуют развитию острой формы болезни:
При хронической форме основной причиной развития признано курение. У курильщиков болезнь диагностируют в 2-5 раз чаще, чем у некурящих людей. Табачный дым наносит вред как при активном, так и при пассивном курении.
Среди прочих предпосылок развития хронической формы – повторно перенесенные и частые острые бронхиты, ОРВИ, пневмонии, болезни носоглотки. Инфекционная составляющая в таких условиях усугубляет уже имеющееся поражение бронхов.
Симптомы бронхита
Признаки патологии отличаются в зависимости от острой или хронической формы течения болезни:
Осложнения
Острый бронхит может провоцировать осложнение в виде бронхопневмонии – инфекционно-воспалительного процесса, который поражает легкие, вызывает лихорадку, сухой кашель, общую слабость.
Бесконтрольное прогрессирование хронического заболевания приводит к регулярным острым пневмониям и со временем переходит в обструктивную болезнь легких. При этом сужается просвет и отекает слизистая дыхательных путей, частично разрушаются легочные ткани.
Хронический бронхит также может стать причиной развития легочной гипертензии, сердечно-легочной недостаточности, эмфиземы легких, бронхоэктатичской болезни, пневмонии и ряда других опасных заболеваний.
Когда стоит обратиться к врачу
Крайне важно не пускать болезнь на самотек. К врачу нужно обращаться при появлении первых симптомов возможного бронхиального поражения: кашля, повышенной температуры, недомогания. Врач проведет диагностику, укажет, как и чем лечить бронхит и кашель, а дальнейшая терапия пройдет в домашних условиях под контролем доктора. В большинстве случаев патология не требует госпитализации.
Бесконтрольное течение острой болезни в большинстве случаев приводит к усугублению симптоматики, повторному развитию заболевания, переходу в хроническую болезнь и формированию осложнений.
Чтобы определить болезнь и изучить степень поражения бронхов, необходима комплексная диагностика пациента и изучение клинической картины. Этим занимается терапевт или педиатр, который назначает необходимые для диагностики обследования. При необходимости он направляет пациента на консультации к пульмонологу и другим смежным специалистам.
Если по результатам опроса и осмотра у врача появились подозрения на бронхит или другие схожие болезни, назначаются дополнительные обследования:
Среди возможных дополнительных исследований: эхокардиография, электрокардиография, бронхография и др.
Лечение
Терапия бронхита носит комплексный характер, так как преследует цель избавить организм от инфекции, восстановить проходимость бронхов, устранить усугубляющие болезнь факторы.
В первые дни острой фазы необходимо придерживаться постельного режима, много пить, соблюдать молочно-растительную диету. Крайне важно отказаться от курения и поддерживать влажность воздуха в помещении, где находится больной, на уровне 40-60%.
Медикаментозная терапия острой стадии cводится к приему препаратов, которые облегчают симптомы и предотвращают развитие осложнений. Для этого используют:
Важную роль играет физиотерапия. Улучшить состояние пациента помогает лечебная гимнастика, физиотерапия, вибрационный массаж.
Хроническая форма заболевания требует продолжительного лечения как при обострении, так и во время ремиссии. Схема терапии предусматривает прием перечисленных препаратов по назначению врача, а также интенсивную программу легочной реабилитации, которая помогает снизить проявления болезни.
Максимально важно устранить из жизни пациента причину, которая спровоцировала развитие хронического бронхита, вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет и правильно питаться.
Профилактика бронхита
Профилактика легочных заболеваний – это комплексный и систематический процесс, цель которого – укрепить защитные силы организма и минимизировать воздействие факторов риска. Для этого необходимо в первую очередь отказаться от курения, защищать легкие от пыли, вредных химических соединений, слишком горячего или сухого воздуха. В рамках профилактики важно своевременно лечить хронические инфекции, предотвращать аллергические реакции и обязательно обращаться к врачу при первых признаках заболевания, проходить ежегодную вакцинацию от гриппа и пневмонии.
Лечение затяжного кашля у взрослых
Главное отличие затяжного кашля от острого — его длительность. Если взрослый человек кашляет более трех недель, то мы уже имеем дело с затяжной формой. Затяжной кашель не такой мучительный, как острый, но не менее неприятный: он снижает работоспособность, мешает полноценному сну и влияет на общее качество жизни человека. Если кашель не проходит неделю после болезни, он может отрицательно влиять на самочувствие. Часто затяжной сухой или влажный кашель проявляется волнообразно — то мучает целый день, то вообще исчезает на пару суток. Или же он может возникать в определенные часы — утром или вечером. Приступы затяжного кашля также случаются во время или после интенсивных физических нагрузок. Влажный (также его иногда называют «мокрый») или сухой лающий кашель часто сопровождает процесс выздоровления после простуды или ОРВИ, но это не значит, что организму не требуется помощь. Очень важно помочь ему избавиться от остатков мокроты в бронхах, ведь если затяжной кашель не лечить, он может перейти в хроническую форму или закончиться серьезным осложнением, т. к. ослабленный иммунитет делает нас очень восприимчивыми к разнообразным вирусам и инфекциям.
Причины возникновения затяжного кашля
Прежде чем выбрать тактику поведения и возможный метод лечения, необходимо исключить заболевания, симптомом которых может быть затяжной кашель. Среди них пневмония, бронхит, плеврит, фарингит. Затем нужно выяснить, не является ли затяжной кашель аллергической реакцией на шерсть животных, цветение или загрязнение окружающий среды — по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у любого жителя развитого индустриального центра в какой-то момент может появиться рефлекторный кашель. Затяжной кашель может развиться у работников вредных производств и у курильщиков, включая тех, кто недавно бросил. Даже после полного отказа от курения рефлекторный кашель порой продолжает мучить человека в течение полугода, ведь никотин долгое время раздражал кашлевые рецепторы и им нужно время, чтобы восстановиться. Одна из распространенных причин затяжного кашля — восстановление раздраженной слизистой оболочки дыхательных путей после перенесенного бронхита или респираторного заболевания. Этот процесс длится до полутора месяцев, в течение которых любой, даже самый несущественный, раздражитель — например, дым или резкий запах — может привести к приступу кашля.
Как бороться с затяжным кашлем
Большинство людей, к сожалению, не знает, как и чем лечить затяжной кашель. Многие используют сильные антибиотики, жаропонижающие таблетки при температуре менее 38 °С, ставят горчичники, дышат над горячей картошкой или доверяются другим народным средствам, плотно закрывают окна, чтобы не было сквозняков. Такая тактика, мягко говоря, не совсем верная. Так что же можно сделать и какие средства стоит применять, чтобы избавиться от затяжного кашля? Помогите своему организму. Помимо очевидных оздоровительных мер — прогулок на свежем воздухе, проветривания помещения на ночь, правильного питания, увлажнения воздуха в комнате, потребления большого количества жидкости, отказа от курения и алкоголя — бороться с затяжным кашлем помогают различные растительные средства и травяные сборы, например на основе калины, малины, эвкалипта, алоэ и корня солодки. Чай с имбирем и молоко с куркумой — тоже надежные помощники в борьбе с кашлем, как и традиционные чай или молоко с медом. Полностью вылечить кашель они не смогут, однако их можно применять в качестве общеукрепляющих и смягчающих средств.
Лечение кашля
Кашель по сути является защитной реакцией организма на попадание в дыхательные пути любого раздражителя (токсины, слизь, пыль).
Лечение всегда должно быть своевременным и адекватным. Кашель может возникнуть по разным причинам и требовать разных походов к терапии. Поэтому назначать лекарства от кашля должен только врач после обследования пациента. При неправильном лечении кашля дыхательные пути становятся более уязвимыми, снижается их способность защищать организм от микробов и другого вредоносного воздействия.
Какой бывает кашель
Влажный кашель
Продуктивный кашель, при котором выделяется мокрота, обычно приносит облегчение благодаря освобождению дыхательных путей и выведению микробов из организма. При вязком, густом характере мокроты её выделение с кашлем может быть затруднено.
Сухой кашель
Возникает чаще всего в верхних дыхательных путях. При этом мокроты в дыхательных путях нет или совсем мало. Такой кашель часто навязчивый и изнуряющий.
Острый и хронический кашель
Типы кашля по продолжительности:
По механизму
Кашель может быть рефлекторным, если его причина — раздражение рецепторов органов дыхания, или невротическим, который появляется на фоне возбуждения зон рефлекса в головном мозге.
По времени
Утренний кашель чаще появляется у больных астмой или курильщиков, ночной обычно беспокоит больных туберкулезом. Кашель при воспалении дыхательных путей со временем суток никак не связан.
Другие типы кашля
Кашель постоянный и эпизодический (приступообразный); легкий или сильный; беззвучный, хрипящий, лающий или свистящий; болезненный или нет.
Причины кашля
Самостоятельно определить причину кашля бывает сложно. Зачастую сопоставить все факторы может только специалист. Вот лишь некоторые из них:
Диагностика кашля
Диагностику проводит врач-терапевт, пульмонолог или педиатр (у детей). Во время приема врач осматривает пациента, выслушивает жалобы и предполагает возможные причины возникновения кашля. С предварительным диагнозом пациент направляется на необходимые лабораторные и инструментальные исследования.
От полученных результатов будет зависеть схема лечения.
Препараты для лечения кашля
Муколитики
Направлены на разжижение мокроты и усиления ее отхождения, освобождение дыхательных путей. Самые популярные средства этой группы: ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин и его производное амброксол (Амбробене, Лазолван).
Секретомоторные
Их основная задача — стимулировать отхождение мокроты при продуктивном кашле. Подходят для лечения болезней органов дыхания в острой и хронической форме. Бромгексин, амброксол и производные цистеина совмещают секретомоторные свойства с муколитическими.
Противокашлевые
Комбинированные препараты
Такие лекарства оказывают сразу несколько воздействий на организм: антигистаминное, противокашлевое, муколитическое, бронхолитическое и отхаркивающее. В составе некоторых видах лекарств могут быть антибактериальные и жаропонижающие компоненты. Примеры: Аскорил, Доктор МОМ, Стоптуссин, Пентафлуцин.
Растительные средства
Натуральные экстракты и масла оказывает мягкое воздействие на организм. Лучшие варианты при кашле — ментол, эвкалипт, перечная мята, алтей, трава душицы. Но назначать их самостоятельно тоже не стоит, так как невозможно предусмотреть побочные реакции, особенно это касается детей. Назначить растительные компоненты может лечащий врач в составе комплексной терапии.
От какого кашля помогает бромгексин
Бромгексин рекомендуется принимать при инфицировании и воспалении органов дыхания. Он может назначаться как при влажном, так и при сухом кашле, который нужно превратить в продуктивный.
В иных случаях (например, сердечный или невротический кашель) требуются другие методы лечения. Поэтому при первых симптомах проблем с дыхательными органами важно обратиться к врачу.
Профилактика кашля
Риск поражения органов дыхания увеличивают следующие факторы:
Этим группам особенно рекомендуется регулярное профилактическое обследование и наблюдение у врача.
Главными профилактическими мерами являются: устранение негативных воздействий, насколько это возможно (отказ от табака и алкоголя, влажная уборка, защита органов дыхания от пыли, аллергенов и возбудителей инфекций, создание более щадящих условий работы, санаторно-курортное лечение), а также здоровый образ жизни в целом (упражнения, прогулки, полноценное питание и сон).
Кашель: взгляд оториноларинголога
Описаны патогенические механизмы развития хронического кашля, выявление которых позволяют дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и добиваться стойкой ремиссии. Рассмотрены подходы к купированию непродуктивного тяжелого кашля при обострении
Are described the pathogenic mechanisms of the developments of chronic cough, whose development they make it possible differentially to approach the selection of therapeutic tactics and to seek steadfast remission. Approaches to stopping unproductive heavy cough with the aggravation of chronic laryngitis are examined.
Одним из наиболее частых поводов для обращения к терапевту является кашель. Конечно, данных анамнеза заболевания, физикального, рентгенологического и лабораторного обследования бывает вполне достаточно для постановки диагноза и планирования лечения. Однако нередко стандартный курс лечения не дает эффекта, стойкий кашель изнуряет пациента и ставит в тупик терапевта: смена тех или иных муколитиков, антибиотиков и других медикаментов не приводит к купированию кашля. О чем следует думать? Какие причины кашля следует исключить?
Кашель — защитный механизм, призванный удалить из дыхательных путей инородное тело или мокроту.
Кашель — произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох при спастически сомкнутых голосовых складках (поэтому кашель и сопровождается звуком).
Рецепторы дыхательных путей делятся на два типа: ирритантные, реагирующие на механические термические и химические раздражители, располагающиеся преимущественно в проксимальных отделах дыхательного тракта, и стимулируемые различными провоспалительными медиаторами, расположенные более дистантно. Раздражение рецепторов может происходить не только при контакте с инородным телом, слизью и т. д., но и вследствие воспаления в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов, раздражения рецепторов химическими и температурными факторами. Сдавление дыхательных путей также может приводить к механическому раздражению рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. Кашель может провоцироваться раздражением веточек блуждающего нерва за пределами дыхательных путей: кожи наружного слухового прохода (окончания Арнольдовой ветви блуждающего нерва), пищевода, диафрагмы, при увеличении левого предсердия и др. Такой кашель, как правило, не приносит пользы, более того, травмирует гортань. Различные патологические состояния, в том числе требующие хирургического лечения, возникают в гортани вследствие длительного тяжелого кашля (ангиоматозные полипы, воздушные кисты гортани, неспецифические гранулемы и т. д.). Кашель может привести к развитию осложнений, как легких (слабость, головная боль, рвота, недержание мочи, нарушение сна), так и тяжелых (спонтанный пневмоторакс или пневмомедиастинум, обморок, перелом ребер).
Среди причин кашля надо помнить о таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии; желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, демпинг-синдром. Некоторые метаболические нарушения могут сопровождаться кашлем (сахарный диабет (СД), подагра), кашель является побочным эффектом приема некоторых медикаментов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, гипотензивные средства, психотропные, антигистаминные препараты), может быть психогенным. Однако по данным Favre L. еt al. [8] у 90% больных с хроническим кашлем причинами симптома являются стекание слизи по задней стенке глотки, ГЭРБ, бронхиальная астма (БА). У 25% больных по его данным имеются одновременно две или три причины для кашля. Подобные данные представляют Holmes R. L. и Fadden C. T. [7]. В детской практике на долю хронического кашля, связанного с патологией верхних дыхательных путей (ВДП), приходится 20,3%, а на долю ГЭРБ — 4,6% [9]. При проведении дифференциального диагноза важно учитывать не только аллергологический анамнез, вредные привычки, сопутствующую соматическую патологию, но и наследственность, профессиональные вредности, время возникновения кашля в течение суток, сезонность, зависимость от приема пищи, положения тела.
Кашель, сохраняющийся менее трех недель, считается острым, продолжающийся от 3 недель до 8 — подострым, а при течении более 8 недель — хроническим. Успех медикаментозной терапии кашля напрямую связан с точностью выявления его причин. Так, Irwin R. S. и Curley F. J. [10], анализируя эффективность лечения кашля по данным многих исследований, указывают, что при дифференцированном выборе лечебной тактики с учетом причин кашля эффективность терапии колеблется от 93% до 97%.
Нередко стойкий, не приносящий удовлетворения кашель без мокроты является ранним симптомом опухоли трахеи, подголосового отдела гортани. Опухоли подголосового отдела гортани встречаются реже, чем опухоли вестибулярного и голосового отделов гортани, примерно в 2–4% [1, 2]. Как правило, диагноз ставится тогда, когда опухоль, достигая больших размеров, обтурирует просвет трахеи или подголосового отдела гортани, у больного развивается удушье или при распространении опухоли на голосовую складку и развитии стойкой дисфонии. Прогноз заболевания всецело зависит от сроков постановки диагноза, так как метастазирование происходит достаточно рано в регионарные предтрахеальные лимфоузлы, узлы глубокой яремной цепи и передневерхнего средостения. Опухоли подголосового отдела гортани обычно радиорезистентны. Эндоскопическая хирургия возможна только на ранних стадиях заболевания. По сути, единственный ранний симптом у больных с опухолями подголосового отдела гортани — стойкий, не приносящий удовлетворения сухой кашель.
За последние 3 года на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург) опухоли подголосового отдела гортани выявлены у 16 больных в возрасте от 19 до 78 лет (7 мужчин и 9 женщин). При гистологическом исследовании оказалось, что в 12 случаях у больных были папилломы, в 3 — плоскоклеточный рак, в одном — гранулема. У всех больных был выраженный кашель, в 87,5% случаев отмечался кашель в ночное время, у 62,5% пациентов приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью, у 87,5% кашель был сухим, у 50% — кашель возникал при перемене положения тела.
Интересны данные анамнеза этой группы пациентов: длительность кашля до установления его причины составляла от 3 до 6 месяцев, причем за это время 8 больных неоднократно консультированы оториноларингологом, все больные консультировались терапевтом, пульмонологом, в том числе 5 человек находились на стационарном лечении по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), БА, а 4 человека постоянно получали кортикостероиды ингаляционно без эффекта. Эти данные тем более удивительны, что даже небольшую опухоль подголосового отдела гортани можно увидеть при фиброскопическом исследовании, а современный уровень развития лазерной эндоскопической хирургии позволяет таких пациентов успешно лечить. Возможности лазерной эндоскопической хирургии опухолей гортани, фотодинамической терапии могут быть успешно реализованы лишь на ранних стадиях заболевания, когда нет инвазии в хрящ, метастазирования.
Все больные представленной группы были успешно прооперированы с помощью хирургического лазера в нашей клинике. В 10 случаях папиллом подголосового отдела гортани и в 3 случаях рака проведена фотодинамическая терапия с отечественными фотосенсибилизаторами. При сроках наблюдения от 3 лет до 16 месяцев наблюдается ремиссия у 3 больных раком подголосового отдела гортани. Важно отметить, что и на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде единственный способ снять мучительный кашель у больных с опухолями подголосового отдела гортани — противокашлевые средства, например, эффективный и безопасный — препарат Синекод. Этот препарат у всех больных нашей группы эффективно купировал кашель на этапе дооперационного обследования. В послеоперационном периоде Синекод назначался всем больным для профилактики кашля, который может вызвать преждевременное отторжение фибрина, кровотечение.
Конечно, чаще всего причинами кашля со стороны ЛОР-органов являются воспалительные заболевания ВДП, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), аденоидит, острый или хронический синусит, фарингит, острый или хронический ларингит.
При ОРВИ кашель возникает вследствие повреждения вирусом респираторного эпителия с развитием десквамации поверхностных слоев, расширением микрососудов слизистой оболочки, гиперсекреции желез, гиперреактивности афферентных сенсорных окончаний респираторного эпителия под действием медиаторов воспаления [6, 12]. Именно эти изменения слизистой оболочки объясняют такие симптомы ОРВИ, как чихание, першение в горле, непродуктивный «навязчивый» кашель в первые дни заболевания. Поэтому для лечения кашля при ОРВИ уместно применение нестероидных противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов I поколения, противокашлевых препаратов. Хорошим комбинированным препаратом для лечения кашля на фоне ОРВИ является ТераФлю: сочетание парацетамола, фенирамина — антигистаминного препарата I поколения, фенилэфрина и витамина С. Парацетамол обладает выраженным противовоспалительным действием. Фенирамин, обладая антигистаминным действием, снимает явления гиперреактивности слизистой ВДП и уменьшает количество выделений, зуд и раздражение в носу, першение в горле, чихание, кашель уже через час после приема препарата. Фенилэфрин, будучи эффективным сосудосуживающим средством системного действия, уже через несколько минут снимает заложенность носа, уменьшает количество выделений, в том числе стекание слизи по задней стенке глотки, что позволяет существенно уменьшить кашель.
В первые дни ОРВИ наблюдается гиперсекреция слизистых желез респираторного эпителия, дополнительное назначение отхаркивающих препаратов, особенно действующих на основе гастропульмонального рефлекса, представляется неоправданным. Из противокашлевых препаратов предпочтение надо отдать препарату Синекод, который избирательно воздействует на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания, не имеет гипнотического и анальгетического действия и не вызывает лекарственной зависимости, хорошо переносится всеми категориями больных.
Трахеальный секрет — многокомпонентный коллоидный раствор, включающий жидкую фазу — золь, который покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток, и нерастворимую фазу — гель — макромолекулярные гликопротеиновые комплексы муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Образование секрета является защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов. Для физиологичного выделения слизи из нижних дыхательных путей (НДП) необходимы колебания ресничек эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов и трахеи и соответствующие вязкоэластичные свойства слизи. В норме секрет трахеобронхиального дерева должен иметь низкую вязкость и хорошую текучесть, что зависит от соотношения воды и гликопротеидов, входящих в состав слизи. Повышение вязкости секрета может быть связано с обезвоживанием организма или воспалением, сопровождающимся гиперпродукцией бокаловидными клетками бедной сиаломуцинами густой слизи. При ОРВИ нарушается мукоцилиарный клиренс, и при прогрессировании заболевания для эвакуации трахеобронхиального секрета включается дополнительный механизм эвакуации слизи — кашель, для его реализации в ряде случаев необходимо уменьшить вязкость секрета, показано назначение муколитиков, как правило, этот этап терапии может быть определен аускультативно.
Острый ларингит нередко сопровождает острые респираторные заболевания (ОРЗ), хотя помимо вирусной этиологии причиной острого ларингита может стать ирритация дымом, заброс кислоты из желудка, резкое температурное воздействие. Кашель при остром ларингите не несет эвакуирующей мокроту функции, связан с воспалением слизистой оболочки, в том числе и в области рецепторных зон. Применение противокашлевых препаратов позволяет не просто уменьшить кашель, но и защитить гортань от травмирующего слизистую оболочку кашля. Лечение острого ларингита может включать ТераФлю перорально, входящие в этот противовоспалительный комбинированный препарат ингредиенты эффективно борются с воспалением в слизистой оболочке. Успешно могут быть применены ингаляции Циклоферона, щелочных растворов, кортикостероидов, в отдельных случаях — антибиотика. Эффективно применение противокашлевого препарата Синекод внутрь.
Синусит, аденоидит, аллергический ринит могут сопровождаться навязчивым, непродуктивным кашлем, который возникает при раздражении рефлексогенных зон глотки и гортаноглотки стекающими по задней стенке слизью или гноем. Синдром постназального затекания изолированно или в сочетании с другими заболеваниями является одной из частых причин острого или хронического кашля, причем связанный с ним кашель чаще реализуется ночью: днем человек рефлекторно сглатывает стекающую в глотку слизь, что тоже раздражает пациента. При локализации воспалительного процесса в задних группах околоносовых пазух, носоглотке кашель и стекание слизи по задней стенке глотки могут быть единственными проявлениями заболевания. Кашель при этом состоянии формально является сухим, так как в трахее и бронхах нет скопления мокроты, но пациентом воспринимается как продуктивный. В уточнении причин стекания слизи по задней стенке имеет значение не только эндоскопия носа и носоглотки, но и компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, нередко именно изолированный сфеноидит или этмоидит вызывает стекание слизи, кашель. В лечении такого кашля основным является санация полости носа и пазух, хороший эффект помимо стандартных методов лечения заболевания дают солевые промывания полости носа, эффект от проводимой местной терапии может рассматриваться и как дополнительный диагностический критерий, заставляющий принять решение о КТ околоносовых пазух при отсутствии эндоскопической симптоматики.
Стойкий постоянный или приступообразный кашель с вязкой мокротой или без нее нередко наблюдается при хроническом ларингите. Больной рассказывает о возникновении приступов кашля, сопровождающихся удушьем, или о кашле до спазмов в горле, до рвоты, до непроизвольного мочеиспускания. Такой кашель изматывает, истощает больного, лишает сна. Больные отмечают постоянную или преходящую осиплость, нередко понижение основного тона голоса, повышенную его утомляемость. Характерной жалобой является боль в горле при голосовой нагрузке.
Гортань, являясь органом, осуществляющим разделение пищепроводных и дыхательных путей, подвержена влиянию многих неблагоприятных факторов внешней среды, инфекционных агентов, пищевых ирритантов и т. д. Хронический ларингит возникает под влиянием целого ряда экзогенных факторов: длительного воздействия холодного или горячего воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью, стружкой, токсическими веществами в воздухе, при длительном перенапряжении голоса и т. д. Хронический ларингит может возникать и вследствие хронических заболеваний других органов: заболеваний носа и околоносовых пазух, патологии НДП, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, нарушений эндокринной системы и т. д. Воспаление в области гортани — частая проблема, которая ведет не только к нарушению функций органа (дисфонии, диспноэ), сопровождается кашлем и многими другими симптомами, но и маскирует неопластические процессы. Предрасполагающими к хроническому течению ларингита являются профессиональные вредности (задымленность помещения, горячие цеха, пыль, химические реагенты в воздухе), перегрузки голоса. Причем речь идет не о профессионалах голоса, как правило, у них голос «поставлен» и устойчив к нагрузкам, а о тех лицах, которые вынуждены много кричать, перекрикивая шум в цехе или на спортивной площадке.
Соотношение страдающих хроническим ларингитом мужчин и женщин составляет 2:1 [5]. В последние годы наблюдается изменение тенденции в сторону преобладания удельного веса женщин, что, вероятно, связано с увеличением числа курящих женщин. Так, по нашим данным, основанным на анализе 560 случаев хронического ларингита, находившихся на лечении на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. И. П. Павлова (Санкт-Петербург), оказалось, что женщины составляют 61,3% больных. С другой стороны, женщины чаще обращаются к врачу по поводу стойкой дисфонии, так как охриплость в большей степени вредит имиджу женщины, чем мужчины. Роль курения в формировании хронического ларингита признана всеми. Однако в нашем исследовании курильщиков было только 38,7%. Курение не является единственным фактором развития хронического ларингита, но при микробиологическом исследовании слизистой гортани у курильщиков чаще высеваются ассоциации микроорганизмов, в том числе и патогенных, чем у некурящих.
По нашим данным у больных хроническим ларингитом на слизистой оболочке гортани выявлены ассоциации условно-патогенных и патогенных кокков. Резервуаром бактериальной флоры в большинстве случаев являются очаги инфекции в зубочелюстной системе и небных миндалинах. В группе обследованных больных хроническим ларингитом хронический тонзиллит выявлен в 89% случаев, причем в 20% случаев — декомпенсированный. С другой стороны, из 560 больных хроническим ларингитом только в 6% случаев в анамнезе была тонзиллэктомия. Таким образом, общепринятое мнение о том, что после тонзиллэктомии чаще возникают воспалительные заболевания гортани, неверно, скорее, очаги инфекции в ВДП способствуют развитию воспалительной патологии гортани.
К основным патогенетическим механизмам развития воспалительных изменений гортани можно отнести фаринголарингеальный рефлюкс, который может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны ЖКТ или протекать бессимптомно. С патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Физиологический рефлюкс, то есть заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, бывает и у здоровых людей. Он возникает редко, как правило, после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна. Понятие фаринголарингеального рефлюкса шире, чем ГЭРБ. К его развитию, помимо ГЭРБ, приводят некоторые функциональные причины (недостаточность тонуса верхнего пищеводного жома) и чисто поведенческие особенности (переедание перед сном, работа в согнутом положении (например, в огороде) после еды).
Кашель при ГЭРБ обусловлен рефлексом при раздражении окончаний блуждающего нерва, микро- или макроаспирацией желудочного содержимого, нарушением моторики пищевода и кардиального сфинктера. Нередко кашель является единственным симптомом ГЭРБ (у 50–75% пациентов по данным С. Ю. Терещенко [4]). Объективная диагностика рефлюкс-эзофагита, ГЭРБ может быть реализована при суточном мониторировании pH и манометрии пищевода с регистрацией временной связи между рефлюксом и эпизодами кашля. Однако эти исследования не надежны в плане прогнозирования эффекта антирефлюксной терапии. По мнению Joniau S. et al. рН-мониторирование пищевода не оправдывает свое предназначение: оно приводит к гипердиагностике ГЭРБ [11]. Проведен анализ всех исследовательских работ, посвященных рН-мониторингу пищевода у больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, опубликованных в мировой научной печати за период с 1991 по 2006 год. Авторы пришли к выводу, что хотя рН-мониторирование имеет значение в диагностике ГЭРБ, а заброс кислого содержимого желудка в гортаноглотку играет важную роль в патогенезе хронического ларингита, однако значение метода сильно переоценено. Важную информацию о состоянии слизистой оболочки пищевода и желудка, функции сфинктеров пищевода и желудка можно получить при фиброгастродуоденоскопии, однако проведение исследования на фоне обострения хронического ларингита может существенно усилить проявления заболевания. Целесообразней при высокой вероятности роли фаринголарингеального рефлюкса в формировании заболевания у пациента по данным анамнеза, жалоб, эндоскопии гортани провести пробный курс антирефлюксной терапии, эффективность которой подтвердит предположение о роли заболевания ЖКТ в формировании кашля. Holmes R. L. и Fadden C. T. [7] считают, что ГЭРБ как причину хронического кашля нужно устанавливать по клиническим симптомам и эффективности пробного курса лечения ингибиторами протонной помпы.
По нашим данным в 46,3% случаев у больных с хроническим ларингитом выявлена органическая патология ЖКТ, которая сопровождается забросом кислоты в пищевод и гортаноглотку. Реально количество больных хроническим ларингитом, у которых в патогенезе заболевания играет роль рефлюкс-синдром, намного больше. В нашем исследовании у 20% больных при обследовании не было выявлено органических заболеваний ЖКТ, однако эндоскопическая картина гортани соответствовала рефлюкс-синдрому, а приступы кашля, ларингоспазма в ночное время были связаны с нарушением диеты, режима питания, перееданием в вечернее время [3].
При СД уже на ранних стадиях появляется сухость слизистой оболочки дыхательных путей, нарушение микроциркуляции. По нашим данным СД встречается у 29% больных хроническим ларингитом. Нередко именно оториноларинголог направляет больного на анализ сахара крови, увидев сухую, воспаленную, утолщенную слизистую оболочку глотки и гортани. Принято считать, что при СД развиваются атрофические ларингиты. По результатам нашего исследования в большинстве случаев у больных с нарушениями углеводного обмена наблюдался катаральный или гиперпластический ларингит. Вероятно, это связано с тем, что в большинстве случаев у больного хроническим ларингитом есть несколько причин, способствующих развитию заболевания.
Кашель, сопровождающий заболевания НДП, оказывает травмирующее действие на голосовые складки и утяжеляет воспаление слизистой оболочки гортани. Хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь могут способствовать спутогенному (через мокроту) инфицированию гортани. Многие больные БА постоянно пользуются ингаляторами, длительное применение которых негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки голосовых складок. Гормональные ингаляторы способствуют не только развитию атрофического ларингита, но и появлению микозов гортани. В нашем исследовании в 18,5% случаев у больных хроническим ларингитом были выявлены хронические заболевания НДП.
При гипотиреозе происходит нарушение водно-солевого обмена, что приводит к расширению интерстициального жидкостного сектора, гипонатриемии, появлению отеков кожи и слизистой оболочки, в том числе и в гортани. Заболевания щитовидной железы, приводящие к развитию гипотиреоза, сопровождаются стойкими изменениями голосовых складок (утолщение, закругленный край, пастозность слизистой оболочки), которые влекут за собой стойкие изменения голоса.
Итак, во многих случаях хронический ларингит может расцениваться как заболевание вторичное, являющееся следствием хронического соматического заболевания. При выборе лечебной тактики необходимо тщательно анализировать сопутствующие заболевания, принимать меры для их лечения.
Противовоспалительная терапия при заболеваниях гортани имеет во многом и диагностическое значение: воспалительный фон, маскируя органические изменения слизистой оболочки гортани, не позволяет точно установить диагноз, оценить объем необходимого хирургического лечения. Противовоспалительный курс лечения должен быть интенсивным и коротким, только в этом случае можно рассчитывать не только на купирование симптомов заболевания, быстрое восстановление функций гортани, но и на своевременное выявление хирургических заболеваний гортани.
У 89% больных с обострением хронического ларингита в нашем исследовании были жалобы на выраженный кашель. В 34% случаев кашель беспокоил преимущественно в ночное время. У 40% больных приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью. В 54% случаев больных беспокоил сухой кашель, только у 28% кашель носил продуктивный характер [3].
Учитывая, что при ларингите причиной кашля является не наличие мокроты, а непосредственно воспаление слизистой оболочки в области рефлексогенных зон, показано назначение противокашлевых препаратов. Какой препарат выбрать? Противокашлевое средство должно иметь широкий лечебный диапазон между эффективными и токсичными дозами, избирательное воздействие на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания. Таким препаратом является Синекод. Цитрат бутамирата — единственный действующий ингредиент препарата Синекод — является главным действующим веществом для подавления кашля, которое ни химически, ни фармакологически не относится к опиумным алкалоидам. Синекод предлагается в трех формах: капли для детей, сироп для детей и взрослых.
Мы применили Синекод в начале лечения у 28 больных с тяжелым течением обострения хронического ларингита, с непродуктивным приступообразным кашлем. У всех больных отмечен хороший противокашлевой эффект, что существенно повлияло и на общее самочувствие пациентов: многие из них после начала приема впервые при заболевании выспались. В большинстве случаев было достаточно четырехдневного курса в стандартной терапевтической дозировке. Побочных эффектов при применении препарата в обсуждаемой группе больных не отмечено.
Таким образом, для быстрого купирования непродуктивного тяжелого кашля при обострении хронического ларингита показано применение препарата Синекод, который является эффективным, безопасным противокашлевым препаратом.
Выявление патогенетических механизмов развития хронического кашля в каждом конкретном случае и сопутствующей патологии позволяет дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и добиваться стойкой ремиссии.
Литература
М. А. Рябова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург