Неревматическое поражение трехстворчатого клапана что такое
Пороки трехстворчатого клапана
Длительное время считалось, что пороки трехстворчатого клапана являются редкостью. Однако, по данным ряда исследователей, они составляют до 28% всех приобретенных пороков сердца. Основными этиологическими факторами, приводящими к формированию порока трикуспидального клапана, являются: ревматизм ( как вследствие органического поражения створок, так и формирования относительной недостаточности), инфекционный эндокардит (рис.13 ), травмы.
 | Рис. 13 Первичный инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. |
Клиника и диагностика. Больные в основном предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке, боли в области сердца. Наиболее типичным симптомом является ощущение тяжести в правом подреберье вследствие повышенного кровенаполнения и увеличения печени. При осмотре отмечается расширение и пульсация шейных вен. Выявление аускультативной симптоматики затруднено из-за невыраженности звуковых феноменов. Однако, при тщательном выслушивании у основания мечевидного отростка определяются диастолический шум при стенозе, систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана. Интенсивность шумов часто связана с дыханием, усиливаясь на дохе (симптом Риверо-Корвалло). Для электрокардиографической картины характерны гипертрофия и перегрузка правых камер сердца. При рентгенологическом исследовании выявляются увеличение правых отделов, уменьшение нижнего отдела ретрокардиального пространства, выбухание легочной артерии. Ценным методом исследования является эхокардиография, позволяющая оценить как морфологические изменения трехстворчатого клапана, так и нарушения гемодикамики в правых отделах сердца.
Оперативное лечение. Особенности анатомического строения трикуспидального клапана позволили разработать широкий спектр оперативных вмешательств на нем. Они включают как различные пластические и клапансохраняющие операции (рис. 14), так и замену клапана искусственным протезом. Показаниями к протезированию клапана являются: резкая деформация створок клапана, массивные разрушения, не позволяющие выполнить клапансохраняющую коррекцию, неэффективная аннулопластика, значительная дилатация правого желудочка.
 | Рис. 14, а Пластика трикуспидального клапана по Бойду (бикуспидализация). |
 | Рис. 14, б Аннулопластика трикуспидального клапана опорным кольцом по Карпентье. |
 | Рис. 14, в Шовная аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега. |
 | Рис. 14, г Аннулопластика трикуспидального клапана по Амосову. |
Учитывая низкую скорость кровотока при протезировании трикуспидального клапана особенно важно пожизненное проведение антикоагулянтной терапии. Погрешности в приеме непрямых коагулянтов могут повлечь тромбоз искусственного протеза.
Болезнь митрального клапана неуточненная (I05.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификации приобретенных пороков сердца
По степени выраженности:
— пороки без существенного влияния на гемодинамику внутри сердца;
— умеренной степени;
— резкой степени выраженности.
По состоянию общей гемодинамики:
— пороки компенсированные;
— субкомпенсированные;
— декомпенсированные.
По локализации поражения:
— моноклапанные – митральный, аортальный, трикуспидальный пороки;
— комбинированные (при поражении двух клапанов и более) – митрально-аортальный, аортально-митральный, митрально-трикуспидальный, аортально-трикуспидальный;
— трехклапанные – аортально-митрально-трикуспидальный и митрально-аортально-трикуспидальный.
По функциональной форме:
— простые пороки – недостаточность, стеноз;
— комбинированные пороки – наличие недостаточности и стеноза на нескольких клапанах;
— сочетанный порок – наличие недостаточности и стеноза на одном клапане.
Этиология и патогенез
Причиной порока является ревматическое поражение левого атриовентрикулярного (митрального) клапана.
При ревматизме в патологический процесс вовлекаются все структурные элементы сердца – эндокард (в том числе клапаны сердца), миокард, перикард и сосудистая система. Однако течение болезни, как правило, определяется степенью поражения клапанного аппарата.
Образующаяся на клапане фиброзная ткань обуславливает неравномерное утолщение створок, которые становятся более плотными и менее подвижными. Рубцовое сморщивание разросшейся ткани нередко укорачивает створки, в связи с чем развивается недостаточность клапана. При этом играет роль и поражение створок с фиброзным уплотнением и укорочением, и изменение подклапанного аппарата за счет рубцового укорочения хорд и склеротического изменения сосочковых мышц. В более поздних стадиях развития порока на створках клапана откладываются соли кальция, что увеличивает его ригидность и ведет к резкому ограничению подвижности.
Ревматический эндокардит не всегда вызывает порок, иногда процесс заканчивается полным излечением либо переходит в краевой склероз клапана, не вызывающий нарушения его функции. Слипание, а потом срастание створок митрального клапана является основной причиной митрального стеноза. Линии сращения створок называются комиссурами. От начала заболевания эндокардитом до формирования выраженного стеноза проходит иногда несколько лет.
Кроме основной причины формирования стеноза (ревматическое поражение клапана), существуют вторичные неспецифические факторы. К ним относятся гемодинамические воздействия, которыми постоянно подвержен работающий клапан; при этом возникают надрывы внутренних слоев створок, особенно в области комиссур. Места надрывов покрываются тромбами, а дальнейшая их организация приводит к срастанию створок и прогрессированию порока.
При сужении левого предсердно-желудочкового отверстия затрудняется поступление крови из левого предсердия в левый желудочек, часть крови (остаточный объем) остается в предсердии, что вызывает его переполнение.
При недостаточности митрального клапана часть крови из левого желудочка в момент систолы проникает назад в предсердие (регургитация), что опять-таки вызывает его переполнение. В силу увеличенного кровенаполнения и повышенного давления в полости левого предсердия последнее увеличивается в размерах, а мышца его гипертрофируется.
Так как давление в легочных венах и капиллярах повышено, то происходит транссудация плазмы крови в межуточную ткань легких, а иногда и в просвет альвеол, а это вызывает характерную для декомпенсированного митрального стеноза картину застоя в малом круге с кровохарканием и хроническим интерстициальным отеком легких. Иногда на этом фоне отмечается разрастание соединительной ткани вокруг альвеол с последующим развитием фиброза, что ещё больше затрудняет легочную вентиляцию и газообмен. В связи с тем, что мышца правого желудочка гипертрофируется, он обычно несколько расширяется (миогенная дилятация). Следствием этого расширения может быть развитие относительной недостаточности трёхстворчатого клапана.
При этом застойные явления из правого желудочка распространяются в правое предсердие, в большой круг кровообращения, что клинически проявляется набуханием шейных вен, застойной печенью, отеками. При декомпенсированном митральном стенозе со временем возникает тотальная (полная) сердечная недостаточность.
При митральной недостаточности резко увеличивается левое предсердие, так как часть крови, поступающей в левый желудочек, во время систолы возвращается обратно в предсердие. Во время диастолы желудочков вся масса крови поступает из левого предсердия в левый желудочек, который расширяется и гипертрофируется. Увеличенное давление в левом предсердии создает повышенное давление в малом круге, что вызывает гипертрофию правого желудочка.
«Клинические рекомендации «Пороки трикуспидального (трехстворчатого) клапана» (утв. Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОРОКИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО (ТРЕХСТВОРЧАТОГО) КЛАПАНА
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I36.0, I07.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (не реже 1 раза в 3 года)
Возрастная категория: Взрослые
Год окончания действия: NaN
Разработчик клинической рекомендации
— Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
— Стеноз трехстворчатого клапана
— Недостаточность трехстворчатого клапана
— Протезирование трикуспидального клапана
— Реконструкция трикуспидального клапана
— Клапанные пороки сердца
— Приобретенные пороки сердца
Термины и определения
1. Краткая информация
Синонимы: трикуспидальная недостаточность, трикуспидальная регургитация, недостаточность правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность правого предсердно-желудочкового отверстия.
Синонимы: трикуспидальный стеноз, стеноз правого атриовентрикулярного отверстия, стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия.
1.2 Этиология и патогенез
Незначительная НТК часто обнаруживается у здоровых людей при эхокардиографическом скрининге, как правило клинические проявления минимальны или отсутствуют полностью.
В зависимости от этиологического фактора выделяют первичную и вторичную НТК. Первичная НТК связана с повреждением аппарата трикуспидального клапана, вторичная развивается вследствие перегрузок правых отделов сердца или как следствие воздействия других патологических процессов.
Перегрузка давлением чаще всего обусловлено легочной гипертензией, возникшей как следствие заболевания левых отделов сердца с развитием легочного сердца, или идиопатической и других причин развития легочной гипертензии. Перегрузка объемом ПЖ может возникать при септальных дефектах и аномалиях развития сосудистого русла, как следствие истинного увеличения ОЦК или МОК (ХПН, беременность, анемия и т.д.).
Развитие первичной НТК обусловлено нарушением функции аппарата трехстворчатого клапана, среди которых можно выделить: ревматическую болезнь, пролапс (ННСТ), врожденные пороки сердца и их декомпенсацией (аномалия Эбштейна), инфекционный эндокардит, воздействие радиации, карциноид, тупую травму грудной клетки, травму, связанную с биопсией миокарда правого желудочка, наличие правожелудочкового электрода при имплантации ЭКС или электродов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Кольцо трехстворчатого клапана представляет собой эллипсоид сложной трехмерной формы, который становится плоским и округлым при дилатации, происходящей преимущественно за счет расширения фиброзного кольца в основании передней и задней створок. Длительность и интенсивность перегрузки приводят к тому, что ФК не возвращается к нормальному размеру и конфигурации даже при устранении этиологического фактора, приведшего к развитию МН. Тяжелая НТК ассоциируется с плохим прогнозом независимо от возраста, функции ЛЖ, функции и размера ПЖ.
Стеноз трехстворчатого клапана может быть обусловлен поражением аппарата ТК, органической или функциональной обструкцией правого атриовентрикулярного отверстия. (ВПС характеризующиеся увеличенным возвратом крови в ПП, заболевания, обусловленные увеличением ОЦК, объемное образование или инородное тело обтурирующие правого атриовентрикулярного отверстия)
В этиологии органического стеноза ТК ведущая роль отводится ревматизму. При ревматическом поражение трехстворчатого клапана отмечается склерозирование створок клапана, фиброзного кольца, сухожильных хорд и папиллярных мышц, сращение комиссур. Реже трикуспидальный стеноз встречается у пациентов после перенесенного (пролеченного) ИЭ ТК в стадии рубцевания или бывает обусловлен субэндокардиальным фиброэластозом, болезнью Уиппла, болезнью Андерсона-Фабри, карциноидным синдромом, системной красной волчанкой.
Развитие функционального трикуспидального стеноза обычно связано с повышенным минутным объемом кровотока в малом круге кровообращения. Причинами механической обструкции правого атриовентрикулярного отверстия могут выступать первичные опухоли сердца, метастатические опухоли (нефробластома, меланома, семинома, рак печени и рак щитовидной железы), тромб правого предсердия и эмболии различной природы (инородное тело).
По мнению многих специалистов, в мире не существует полноценных сведений о распространенности трикуспидальных пороков сердца [1].
I36.0 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана
1. Для определения степень и тяжесть порока ТК, а также показаний к оперативному лечению предлагается следующая классификация (Таблица 1) [1]:
Изменения в работе клапана
Ремоделирование сердца под действием порока
Риск развития недостаточности ТК
1. Незначительные ревматические изменения
2. Незначительный пролапс
3. Эндокардиальный электрод проведенный через правое атриовентрикулярное отверстие
4. Другие факторы (ИЭ, карциноид)
Функция неизменна или имеются начальные признаки аннулодилятация
Нет изменений в работе клапана или имеется минимальная недостаточность
Специфические симптомы отсутствуют или имеются симптомы патологии левых отделов сердца или легких
Легкая недостаточность ТК
Продолжающаяся деградация или разрушение створок ТК
Умеренный или выраженный пролапс створок
Ограниченный отрыв хорд
Умеренный пролапс створок
Б 1. Начальная недостаточность ТК
1. Площадь центральной струи 40 мм или 21 мм/м2)
Выраженный пролапс створок
1. Площадь центральной струи > 10,0 см2
2. Ширина Vena contracta > 0,70 см
3. Ретроградное движение крови в печеночной вене во время систолы
1. Размеры ПП увеличены
2. Размеры ПЖ увеличены
3. Размеры НПВ увеличены, снижено физиологическое изменение размера НПВ при акте дыхания
4. Повышение давления в ПЖ
5. Диастолическое сглаживание МЖП
Специфические симптомы отсутствуют или имеются симптомы патологии левых отделов сердца или легких
Выраженная недостаточность ТК, развернутая клиническая картина
Выраженный пролапс створок
Молотящие движение створок
Выраженная аннулодилятация (> 40 мм или > 21 мм/м2)
Выраженный пролапс створок
1. Площадь центральной струи > 10,0 см2
2. Ширина Vena contracta > 0,70 см
3. Ретроградное движение крови в печеночной вене во время систолы
3. Движение крови в печеночной вене ослабленный систолический
1. Размеры ПП увеличены
2. Размеры ПЖ увеличены
3. Размеры НПВ увеличены, снижено физиологическое изменение размера НПВ при акте дыхания
4. Повышение давления в ПЖ
5. Диастолическое сглаживание МЖП
6. Снижение сократимости ПЖ
Усталость, учащенное сердцебиение, одышка, брюшной вздутие живота, анорексия, отек
2. С учетом выраженности регургитации, определяемой при ЭхоКГ, принято различать 4 степени трикуспидальной недостаточности:
1.6 Клиническая картина
Определяется скоростью развития порока и тяжестью поражения трехстворчатого клапана. Хроническая патология ТК даже тяжелой степени может длительное время протекать бессимптомно.
Клиническими проявлениями острой патологии ТК является острая правожелудочковая сердечная недостаточность с застоем крови по большому кругу кровообращения. Она может быть следствием ТЭЛА, деструкции ТК при инфекционном процессе или обструкции правого атриовентрикулярного отверстия (инородным телом, объемным образованием). Хроническая патология ТК на ранних стадиях протекает бессимптомно. Среди жалоб можно выделить: слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, затем и в покое, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, диспепсические нарушения (тошноту, рвоту, метеоризм), периферические отеки, увеличение живота, желудочно-кишечные кровотечения. Необходимо обратить внимание на наличие гепатомегалии, гидроторакса, асцита.
2.1 Жалобы и анамнез
— Всем пациентам рекомендуется сбор анамнеза и жалоб для выявления характерной клинической картины дисфункции ТК [2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Выявление характерной клинической картины для патологии ТК является показанием для проведения Эхо-КГ исследования.
2.2 Физикальное обследование
— Всем пациентам рекомендуется провести полное физикальное обследование для выявления этиологического фактора и осложнений [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Одутловатость лица, синюшно-желтушная окраска кожи, пульсация и повышенное наполнение вен шеи, а также наличие гидроторакса, асцита, гепатомегалии говорит об осложненном течении порока ТК.
2.3 Лабораторная диагностика
Специфическая лабораторная диагностика не требуется.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
2.4 Инструментальная диагностика
— Пациентам с клинической картиной или наличием осложнений характерным для трикуспидального порока рекомендуется проведение ЭХО-КГ для верификации диагноза, оценки функции клапанов левых отделов сердца и степени ремоделирования ПЖ [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: ЭХО-КГ является ключевым методом диагностики для подтверждения диагноза, оценки тяжести порока трикуспидального клапана, а также для определения показаний к оперативному лечению и прогноза заболевания в целом.
Наличие признаков ремоделирования ПЖ в случаях отсутствия клапанной патологии сердца требует динамического наблюдения.
— КТ или МРТ грудной клетки рекомендуется пациентам с пороком ТК для верификации диагноза, оценки функции клапанов левых отделов сердца и степени ремоделирования ПЖ, если визуализация при ЭХО-КГ неудовлетворительная [5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
— Нагрузочные тесты при выраженной ТР рекомендуются для оценки функциональных возможностей и выявления симптомов у пациентов с бессимптомным течением порока [1, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Плохая толерантность функциональных проб служит показанием к коррекции порока. Нагрузочные тесты могут быть как с физической нагрузкой, так и с фармакологическими препаратами, результаты теста оцениваются на ЭКГ или при помощи Эхо-КГ (может быть проведена сцинтиграфия, тредмил-тест, велоэргометрия).
— Всем пациентам с пороком ТК рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки для оценки изменения тени сердца, наличия жидкости в плевральных полостях [1, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
— Всем пациентам рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии у пациентов с трикуспидальным пороком [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: В случае выявления патологических изменений на ЭКГ у пациента с сердечным шумом, таких как гипертрофия ЛЖ или нарушения ритма сердца и проводимости, должно проводиться более тщательное обследование, в том числе Эхо-КГ.
— Пациентам с давлением в ЛА превышающим расчетное давления более чем на 50% от системного рекомендуется зондирование сердца с измерением давления в ПЖ и ЛА для оценки степени легочной гипертензии (по данным ЭХО-КГ) [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Измерение давления рекомендуется дополнять функциональными пробами, высокое давление в легочных артериях является важным фактором риска оперативного лечения.
— Всем пациентам с пороком ТК, готовящимся к оперативному лечению порока, рекомендуется коронарная ангиография с оценкой тяжести поражения коронарных артерий [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: У пациентов с наличием признаков ИБС, факторов риска и предрасполагающим факторам, а также всем мужчинам с 45 лет, и женщинам старше 50 лет.
3.1 Консервативное лечение
Медикаментозная терапия должна быть направлена на коррекцию сердечной недостаточности, коррекцию нарушений ритма, лечение первичного заболевания, в том числе легочной гипертензии (в случаях вторичного поражения трикуспидального клапана).
— Пациентам с поражением ТК не требующим хирургической коррекции или готовящиеся к оперативному лечению рекомендуется консервативная терапия СН [8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Диуретики могут быть полезны для пациентов с признаками сердечной недостаточности. Петлевые диуретики обычно помогают уменьшить признаки застоя крови по большому кругу кровообращения, но их использование может быть ограничено из-за развития гиповолемии. Антагонисты альдостерона могут быть полезными, особенно при наличии признаков застоя в печени, что может способствовать вторичному гиперальдостеронизму.
— Пациентам с легочной гипертензией рекомендуется проведение медикаментозной терапии для профилактики развития вторичной ЛГ и оценки влияния повышенного легочного давления на значимость дисфункции ТК [8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Снижение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления с помощью специфических легочных вазодилататоров (бозентан**, силденафил), может быть полезно для снижения постнагрузки на ПЖ и уменьшения функциональной ТР у пациентов с легочной гипертензией.
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическая тактика и выбор методики коррекции порока ТК определяется множеством факторов: характером и тяжестью поражения, а также распространенностью процесса. Коррекция трехстворчатого клапана не влияет на общий риск хирургического вмешательства и может быть выполнена без клинически значимого увеличения времени ишемии, в связи с чем число вмешательств на трикуспидальном клапане значительно возросло за последнее десятилетие. Пластика трехстворчатого клапана предпочтительнее протезирования. Когда протезирование необходимо при первичной, некоррегируемой патологии трикуспидального клапана, к выбору протеза подходят индивидуально, отдавая предпочтение или механическому протезу с постоянной антикоагулянтной терапией или биологическому протезу с ограниченным сроком службы. Риски и преимущества операции на трехстворчатом клапане должны быть тщательно рассмотрены при наличии тяжелой систолической дисфункции ПЖ или необратимой легочной гипертензии, из-за возможности развития в раннем послеоперационном периоде тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточности. Наличие тяжелой и неподдающейся медикаментозному лечению легочной гипертензии, либо значимой дисфункции ПЖ или ЛЖ являются относительными противопоказаниями к операции.
Хирургическая коррекция стеноза трикуспидального клапана
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Хирургическая коррекция недостаточности трикуспидального клапана
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
3.3 Консервативное лечение после хирургического лечения порока ТК
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Комментарии: Дозировки подбираются индивидуально под показателям МНО. МНО поддерживается на уровне 2,5 у пациентов, не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и 3,0 при наличии одного и более фактора. Факторами риска тромбоэмболических осложнений являются: тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, гиперкоагуляция, венозный тромбоз, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 35%).
— Рекомендуется прием варфарина** в течение 3 месяцев после протезирования ТК биологическим протезом при отсутствии противопоказаний [1, 32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Комментарии: Дозировки подбираются индивидуально под показателям МНО. МНО поддерживается на уровне 2,5 у пациентов, не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и 3,0 при наличии одного и более фактора. Факторами риска тромбоэмболических осложнений являются: тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, гиперкоагуляция, венозный тромбоз, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 35%).
Обезболивающая терапия у взрослых
— Рекомендуется пациентам для премедикации с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции с целью уменьшения эмоционального стресса назначить транквилизаторы и нейролептики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиаты и/или бензодиазепины [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Вечером накануне операции: бензодиазепины (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, лоразепам), атипичные нейролептики (тиоридазин**, сульпирид**) в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримепередин** и/или диазепам**/мидазолам**.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: препараты, используемые для индукции и поддержания анестезии:
Индукция: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил** в/в в расчетных дозировках.
— Рекомендуется пациентам для обезболивания в раннем послеоперационном периоде использовать опиаты и НПВП в возрастных дозировках [31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)
Комментарии: Курс реабилитации проходят в санатории кардиологического профиля или реабилитационном центре. Период реабилитационного восстановления, с возможностью возобновления трудовой деятельности составляет минимум 3 месяца.
5.1 Диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: Обследование должно включать:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: проводится динамическая оценка размеров и функции ПЖ. Периодичность обследования определяется скоростью дилатации и дисфункции ПЖ и семейным анамнезом.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: проводится динамическая оценка размеров и функции ПЖ. Периодичность обследования определяется скоростью дилатации и дисфункции ПЖ и семейным анамнезом.
Специфических мер, направленных на профилактику развития патологии ТК, нет. Однако всем пациентам с наличием предрасполагающих факторов и рекомендовано этиопатогенетическое лечение основного заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: профилактически назначаются антибиотики пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пожизненная профилактика показана пациентам с ТС высокого риска (носительство стрептококка группы A), дозировка и кратность приема определяется ревматологом.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
Комментарии: с целью профилактически назначаются антибиотики широкого спектра в возрастных дозировках, например, амоксициллин клавулановую кислоту**, прием антибиотиков должен продолжаться в течение всего периода выполнения инвазивного вмешательства.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
7. Организация медицинской помощи
Показания для плановой госпитализации
Показания для плановой госпитализации служат следующие категории пациентов:
с симптомами тяжелой ТС, ТР, если есть симптоматика или имеется прогрессирующая дисфункция правого желудочка, с дисфункцией ПЖ, подвергавшихся оперативному вмешательству на клапане левых отделов сердца.
Показания для экстренной госпитализации
Экстренная госпитализация показана всем пациентам с дисфункцией протеза ТК, с целью хирургического лечения.
Показания к выписке пациента из стационара
Показаниями к выписке пациента из стационара являются:
1. Достижение хирургического результата коррекции порока.
2. Гемодинамически стабильное состояние пациента не требующие кардиотонической поддержки.
3. Достижение целевых значений МНО, по показаниям
4. Отсутствие признаков инфекционного эндокардита
5. Необходимость проведения высокоспециализированной помощи по сопутствующей нозологии.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Уровень убедительности рекомендаций
Уровень достоверности доказательств
Выполнен осмотр врачом-кардиологом
Выполнена магнитно-резонансная томография или компьютерная томография грудной клетки
Выполнены нагрузочные тесты (сцинтиграфия или тредмил-тест или велоэргометрия)
Выполнено зондирование сердца
Выполнено протезирование трикуспидального клапана или реконструкцию клапана (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Выполнена эхокардиография не позже, чем через 2 и 4 недели после выписки из стационара, через 6 и 12 месяцев после операции, затем не реже одного раза в год при неосложненном клиническом течении
Выполнена ЭКГ не позже, чем через 2 и 4 недели после выписки из стационара, через 6 и 12 месяцев после операции, затем не реже одного раза в год при неосложненном клиническом течении
Выполнено определение уровня международного нормализованного соотношения (МНО)
Выполнена рентгенография не позже, чем через 2 недели после выписки из стационара, через 6 и 12 месяцев после операции, затем не реже одного раза в два года при неосложненном клиническом течении.
5. ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodology Manual and Policies From the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc. cardiosource.org. 2010. Available at: http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_Writing_Committees.pdf and http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_319826.pdf. Accessed February 19, 2014.
31. Рыбка М.М., Хинчагов Д.Я. Под ред. Л.А. Бокерия. Протоколы анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций, выполняемых при ишемической болезни сердца, патологии клапанного аппарата, нарушениях ритма, гипертрофической кардиомиопатии, аневризмах восходящего отдела аорты у пациентов различных возрастных групп. Методические рекомендации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2015.
32. Рыбка М.М., Хинчагов Д.Я., Мумладзе К.В., Никулкина Е.С. Под ред. Л.А. Бокерия. Протоколы анестезиологического обеспечения рентгенэндоваскулярных и диагностических процедур, выполняемых у кардиохирургических пациентов различных возрастных групп. Методические рекомендации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2018.
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
1. Данилов Г.В., к.м.н., Москва, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
2. Железнев С.И., д.м.н., проф., Новосибирск, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
3. Караськов А.М., д.м.н., акад. РАН, Новосибирск, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
4. Ковалев С.А., д.м.н., проф., Воронеж, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
5. Лазарев Р.А., к.м.н., Москва, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
6. Мироненко В.А., д.м.н., Москва, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
7. Муратов Р.М., д.м.н., проф., Москва, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
8. Никитина Т.Г., д.м.н., проф., Москва, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
9. Скопин И.И., д.м.н., проф., Москва, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
10. Шамсиев Г.А., д.м.н., Москва, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств
Процедура или лечение являются полезными/эффективными, они должны быть выполнены/назначены.
Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить.
Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено.
Процедура или лечение являются вредными/неэффективными, они не должны выполняться/назначаться.
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций
Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования
Когортные исследования, исследования «случай-контроль», исследования с историческим контролем, ретроспективные исследования, исследования серии случаев.
Порядок обновления клинических рекомендаций.
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
ведение пациентов с пороками трикуспидального клапана
Ведение пациентов с пороками трикуспидального клапана
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Порок трикуспидального клапана подразумевает под собой наличие патологических изменений в строении и/или функции правого атриовентрикулярного клапана, что приводит к нарушению насосной функции сердца. Порок может проявляться в виде стеноза или недостаточности, иногда встречаются сочетанные поражения.
В нормально развитом сердце ТК обеспечивает достаточный однонаправленный кровоток из правого предсердия в правый желудочек. При формировании порока ТК возникает обратный ток крови во время сокращения правого желудочка (недостаточность ТК) или недостаточное наполнение правого желудочка во время его диастолы (стеноз ТК), в связи с чем кровь застаивается в большом круге кровообращения с развитием соответствующей клинической картины.
Наиболее частыми признаками патологии ТК являются: набухание и пульсация шейных вен, отеки, асцит (свободная жидкость в брюшной полости), ощущение тяжести и болей в области правого подреберья, связанное с увеличением печени, нарушение пищеварения, снижение веса, кожные покровы приобретают синюшную окраску, иногда с желтушным оттенком.
Среди причин развития порока ТК можно выделить: ревматическую болезнь, пролапс (ННСТ), врожденные пороки сердца и их декомпенсация (аномалия Эбштейна), инфекционный эндокардит, воздействие радиации, карциноид, тупую травму грудной клетки, травму, связанную с биопсией миокарда правого желудочка, наличие правожелудочкового электрода при имплантации ЭКС или электродов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, легочной гипертензией, возникшей как следствие заболевания левых отделов сердца с развитием легочного сердца, или идиопатической легочной гипертензией.
При своевременной диагностике и проведении адекватной терапии с учетом этиологического фактора и патофизиологических механизмов, в течение длительного времени позволяет добиться стойкой компенсации состоянии.
Однако единственным радикальным методом лечения является хирургическое устранение порока оперативным путем. Показанием к хирургическому лечению служит декомпенсация на фоне проводимой медикаментозной терапии, развитие выраженной дисфункции правого желудочка, а также сочетанное заболевание сердца, нуждающееся в хирургическом лечении.
В зависимости от характера поражения и распространенности процесса может быть выбрано реконструктивное вмешательство или протезирование клапана. Предпочтительным является клапан-сохраняющее вмешательство, так как оно более физиологично, позволяет сохранить архитектонику правого желудочка и избежать длительного приема антикоагулянтов. У пациентов, которым реконструктивное вмешательство провести невозможно выполняется протезирование ТК, как правило для этого используются биологические протезы, одним из недостатков использования биологических клапанов является их подверженность биологической деградации, что со временем может потребовать проведения повторного вмешательства с целью репротезирования ТК