Невринома позвоночника поясничный отдел что это такое
Лечение невриномы: о причинах появления патологии и способах от нее избавиться
Невринома – это доброкачественная опухоль округлой формы, поражающая черепные, спинномозговые и другие нервы. Новообразование возникает из патологически разросшихся клеток, формирующих оболочку нервных волокон. Эти клетки называют шванновскими. Отсюда другое название невриномы – шваннома.
Общие сведения о патологии
редко переходит в злокачественную форму;
встречается у людей, которым не меньше 35-40 лет;
чаще поражает лиц женского пола.
Новообразование внешне напоминает округлый плотный узелок, который находится в капсуле, сформированной из соединительной ткани. Благодаря этому при помощи операции от опухоли относительно несложно избавиться.
Невринома – причины возникновения
Невриному вызывают:
генетические факторы. Вероятность появления опухоли резко возрастает, если родственники страдали(ют) от этой проблемы;
тяжелая экологическая обстановка – воздействие вредных химических веществ, радиации;
пристрастие к сигаретам.
Также новообразование появляется у людей, уже страдающих от другого новообразования.
Разновидности патологии
Существуют следующие основные виды заболевания:
1. Акустическая невринома (она же вестибулярная шваннома):
встречается чаще всего;
опухоль поражает слуховой нерв (обычно вестибулярную часть, редко – улитковую). Однако постепенно новообразование разрастается и начинает проникать в мозжечково-мостовой угол;
вестибулярная шваннома может вредить лицевому нерву и даже «доставать» до тройничного. Также могут пострадать зрительный и челюстной нервы;
прогрессирует новообразование очень медленно (на несколько миллиметров в год). В редких случаях наблюдается быстрый опасный рост (до 30 мм за 12 месяцев), из-за которого важные отделы мозга (в первую очередь мозжечок) начинают сдавливаться;
намного чаще развивается только в одном ухе (в двух 5% случаев). Причиной двусторонней акустической невриномы, как правило, становится нейрофиброматоз.
появляется в 40-50-летнем возрасте.
2. Невринома позвонков:
развивается обычно в грудных и шейных областях спины;
иногда появляется в поясничном отделе;
встречается реже акустической, но тоже довольно часто.
3. Шваннома Мортона:
такой тип патологии появляется на стопе (точнее ее подошве) одной ноги, в области 3-го и 4-го пальцев;
в редких случаях патология развивается на обеих стопах;
встречается шваннома Мортона нечасто.
Как патология себя проявляет
Нередко заболевание протекает совершенно бессимптомно и обнаруживается случайно. Это затрудняет лечение невриномы. Признаки патологии зависят от местоположения опухоли:
1. При акустической невриноме:
развивается тиннитус (шум в ушах);
появляются сильные головокружения.
2. При повреждении лицевого нерва:
наблюдается частичный паралич век.
3. При невриноме спинных позвонков наблюдаются:
мучительные болевые ощущения в области спины;
ухудшение чувствительности в месте поражения.
4. При шванноме Мортона появляются различные проблемы с чувствительностью:
ощущается онемение в районе стоп;
Как патология диагностируется
Лечению невриномы предшествует диагностика. Ее производят с помощью:
компьютерного или магнитно-резонансного томографического исследования. Магнитно-резонансное исследование более эффективно. Оно способно выявить микроскопические новообразования, тогда как компьютерная томографическая диагностика обнаруживает только опухоли, чей диаметр не менее 1 см;
аудиограммы (исследование слуха).
Лечение заболевания – оперативное, лучевое, консервативное
Обычно невриному необходимо удалять, консервативное лечение эффективно далеко не всегда. Правда, на ранних стадиях, опухоль реально убрать с помощью лучевой терапии (кибер-нож).
1. Операция
Хирургическое лечение невриномы представляет собой локальное вскрытие черепной коробки (трепанация), чтобы до опухоли можно было добраться.
Без оперативного вмешательства обойтись не удастся, если:
опухоль быстро увеличивается в размере (к примеру, после того как больной проходил радиотерапию);
заболевание стало приводить к серьезным осложнениям.
Хирургическое удаление опухоли противопоказано, если:
у пациента проблемы с сердцем или сосудами;
больной уже преклонного возраста, у него проблемы с сердцем.
Прогноз на 99% благоприятный. Рецидив патологии – явление редкое. После операции пациент восстанавливается в течение 6-10 месяцев.
Возможные осложнения следующие:
может начаться кровотечение;
есть небольшой риск попадания инфекции;
лицевой нерв больного может поразить парез (особенно, если опухоль превышает несколько сантиметров);
ухудшится слух. Если опухоль больше 2 см, велик риск, что ее хирургическое удаление приведет к частичной потере слуха.
2. Лучевая (неоперативная) терапия
Помимо традиционной операции, существует и более безопасный способ избавиться от невриномы. Речь о стереотаксической радиохирургии (кибернож) – облучении опухоли:
преимущество такой операции в том, что уничтожение опухоли производится очень точно. Нервные ткани, которые ее окружают, остаются совершенно невредимыми;
недостаток – такая терапи я эффективна, только если невринома выявлена на ранних стадиях и не превышает 30 мм.
Лучевая терапия обязательна, если:
новообразование находится в «неоперабельном месте»;
больной категорически против хирургического вмешательства;
человек уже достиг пожилого возраста, у него проблемы с сердцем.
У лучевой терапии есть «побочка». После процедуры пациента может:
· появляются боли в шее (там, где располагалась стереотаксическая рамка).
3. Консервативная (выжидательная терапия)
Невринома – заболевание «вялотекущее». Поэтому до поры до времени можно обходиться консервативным лечением. Оно предполагает употребление:
средств, которые оказывают позитивное влияние на кровообращение в головном мозгу.
Также больному нужно постоянно проверять состояние водно-электролитного баланса
Невринома – заболевание сравнительно неопасное. Однако рисковать не стоит. Если она обнаружена, следует постараться поскорее избавиться от этой проблемы.
Невринома позвоночника
Что такое спинальная невринома?
Спинальная невринома – это доброкачественная, медленно растущая опухоль в позвоночнике. Невринома может возникать в любых отделах периферической нервной системы и исходит из ее оболочек (так называемых шванновских клеток). Они могут расти внутри (70%) и снаружи (20%) твердых мозговых оболочек, а в 10% они выходят из спинномозгового канала с периферическим нервом через фораминальное отверстие. Однако предпочтительными местами появления невриномы являются мостомозжечковый угол (акустическая невринома) или чувствительные нервные корешки в спинном мозге (спинальные невриномы). Спинальные невриномы особенно часто появляются в верхнем и среднем отделах позвоночника (шейном и грудном отделах). При нейрофиброматозе возникают множественные невриномы. Особенностью невриномы является не она сама, а вытеснение ею и возможное разрушение окружающей ткани. Невринома обычно окружена капсулой соединительной ткани.
Невриномы одинаково часто встречаются у мужчин и женщин
Невриномы составляют 30% всех первичных доброкачественных спинальных опухолей. В отличие от менингиомы, невриномы встречаются примерно одинаково часто у представителей обоих полов. Они могут возникнуть в любом возрасте: чаще всего, однако, между 40 и 60 годами. Невриномы встречаются в грудном отделе позвоночника примерно в 45% случаев, в шейном в 30%, в пояснично-крестцовом в 25%.
Если невринома обнаруживается случайно и еще не вызывает дискомфорта, потому что она очень мала, доброкачественную опухоль необходимо регулярно контролировать с помощью МРТ. Если же операция все-таки должна быть проведена, то она делается микрохирургически. Речь идет о полном удалении невриномы. Более чем в 90% всех случаев удается полностью удалить опухоль. Если полная резекция невриномы не удалась, удаление опухоли можно повторить. Редко после этого следует лучевая терапия.
Невриномы имеют очень хорошие прогнозы
Большинство пациентов после лечения излечиваются и могут заниматься своей трудовой деятельностью. Невринома после ее полного удаления не развивается снова. После хирургического вмешательства важны спокойствие и бережное отношение к себе, т. е. пациент не должен подвергать себя ненужным нагрузкам. Важно регулярно проводить профилактические мероприятия и при появлении необычных симптомов немедленно обратиться к врачу для их уточнения.
Автор
Др. мед. Мунтер Сабарини
Врач-специалист, нейрохирургия
Avicenna Klinik в Берлине охотно поможет вам
С 2000 года клиника Avicenna Klinik находится в Берлине. Наши врачи, каждый в своей области (нейрохирургия, спинальная хирургия, анестезиология, ортопедия) имеют минимум 25 лет международного опыта.
Если вы хотите обратиться в нашу клинику с сильными болями в спине, межпозвоночной грыжей или с подозрением на грыжу, используйте следующий контакт:
Avicenna Klinik
Paulsborner Str. 2
10709 Berlin
Телефон: +49 30 236 08 30
Факс: +49 30 236 08 33 11
E-Mail: info@avicenna-klinik.de
Вы можете позвонить нам в любое время, написать E-Mail или заполнить формуляр с просьбой перезвонить. Каждый пациент получает время для приема у врача в нашей клинике, который в любом случае является специалистом по заболеваниям позвоночника (нейрохирург). На основе данных МРТ (привезенных вами с собой или сделанных в нашей клинике) и подробного обследования врач обсудит с вами различные варианты терапии или операции. Вы также можете использовать опыт наших врачей только для получения их (второго) мнения.
Самые современные, щадящие, минимально инвазивные методы лечения – это ключевой элемент в нашей клинике. Совместно мы пытаемся найти подходящее лечение при ваших жалобах. Только после подробного разговора с пациентом, обследований и диагностики начинается собственно лечение. Таким образом, каждый пациент получает свое индивидуальное лечение.
Таким же важным, как оптимальное медицинское обслуживание, является для нас и индивидуальная человеческая забота. Во время пребывания в стационаре наш обслуживающий медицинский персонал находится в распоряжении пациентов круглосуточно. Кроме того, наши сотрудники могут общаться с пациентами на многих языках: английском, арабском, болгарском, русском, польском, турецком и французском. Мы заботимся о вашей безопасности, уважаем ваши пожелания, традиции и религию.
Наш коллектив состоит из высококвалифицированных специалистов. Все вместе они работают над тем, чтобы вы как можно быстрее вновь обрели здоровье.
Клиника имени Авиценны
Неважно, что спровоцировало у вас боли в спине, Грыжа межпозвоночного диска, Стеноз спинального канала, Соскальзывание позвонков (листез) или Перелом позвонка: у нас вы найдете подходящее вам лечение.
Невринома позвоночника поясничный отдел что это такое
ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», РАМН, Москва
ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
Удаление гигантской невриномы в области крестца: случай из практики и обзор литературы
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2): 101-108
Коновалов Н. А., Королишин В. А., Соленкова А. В., Никитенкова И. В., Никитин К. В., Асютин Д. С., Мартынова М. А., Тимонин С. Ю., Закиров Б. А., Капровой С. В., Батыров А. А. Удаление гигантской невриномы в области крестца: случай из практики и обзор литературы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2):101-108.
Konovalov N A, Korolishin V A, Solenkova A V, Nikitenkova I V, Nikitin K V, Asiutin D S, Martynova M A, Timonin S Iu, Zakirov B A, Kaprovoi S V, Batyrov A A. Resection of a giant sacral schwannoma: case report and literature review. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2019;83(2):101-108.
https://doi.org/10.17116/neiro201983021101
ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Нейрогенные опухоли в области крестца встречаются очень редко. Наибольшее число наблюдений этой патологии связано с нейрофиброматозом. Опухоли крестцовой локализации проявляют себя на той стадии, когда объем образования достигает гигантских размеров, но эти проявления обычно незначительны для пациента. Область крестца крайне затруднительна для хирургического доступа, а интимное прилежание капсулы опухоли к жизненно важным органам, сосудам и нервам делает радикальное хирургическое лечение таких новообразований весьма сложным. В данной статье авторы демонстрируют случай радикального удаления из заднего доступа шванномы, разрушающей крестец и продолжающей расти после лучевой терапии.
ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», РАМН, Москва
ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
Современный подход к лечению нейрогенных опухолей разнится в зависимости от расположения опухоли, ее размеров и потенциальных рисков того или иного выбранного метода. Лечение опухолей крестцовой области является сложной задачей хирургии в связи с тем, что в большинстве случаев требуются комбинированные переднезадние доступы. При таком подходе высок риск повреждения сосудов, нервных структур или стенки прямой кишки, всегда интимно прилежащих к опухолевой капсуле.
Нейрогенные опухоли крайне редко локализуются в области таза. Так, T. Rasmussen и соавт. [1] нашли только 35 (7%) случаев нейрогенной опухоли крестца среди 557 пациентов с опухолями спинальной локализации. Анализ баз данных подтверждает, что на 40 000 пациентов с опухолями спинальной локализации приходится лишь один с нейрогенной опухолью крестца. Большинство пациентов с нейрогенными опухолями крестцовой локализации имеют нейрофиброматоз [2].
Как правило, манифестация заболевания наступает в случае прогрессии опухолевого процесса. Это может сопровождаться только локальной или радикулярной болью, реже нарушением функции тазовых органов. Появление симптомов всегда говорит о начале прогрессивного роста опухоли, а в тех случаях, когда обнаруживается опухоль больших размеров, следует подозревать ее малигнизацию [3—5]. Нейрогенные опухоли редко инфильтрируют костную ткань. Даже в случае злокачественной трансформации локальный рост часто экспансивный, однако и это нередко приводит к разрушению костной ткани. Учитывая возможность злокачественной трансформации нейрогенной опухоли, даже небольшие опухоли нейрогенной природы следует удалять радикально [6].
Одной из опций лечения нейрогенной опухоли крестца, в случае отсутствия значимых симптомов, является стереотаксическая лучевая терапия [7—10].
Доступ к нейрогенной опухоли крестца выбирается в зависимости от расположения опухоли, ее размеров и прилежащих структур.
Так, согласно выводам P. Klimo и соавт. [11], все нейрогенные опухоли крестца можно разделить на три типа (рис. 1). 
Рис. 1. Классификация нейрогенных опухолей крестца по типу роста. I тип — внутриканальный рост опухоли; II тип — переднезадний тип роста с экспансией в область малого таза и прорастанием покрышки крестца; III тип — передний тип роста, преимущественно по направлению в малый таз.
Авторы предлагают для каждого типа роста опухоли определенный доступ: для опухолей I типа, по их мнению, можно использовать задний доступ; для опухолей II типа — комбинированный переднезадний доступ или только задний доступ, для опухолей III типа желательно применять заднепередний комбинированный доступ, который предполагает выделение источника роста опухоли — нервного корешка крестцовой локализации и пересечение в области его здоровой части с последующей фораминальной диссекцией его манжеты для облегчения выделения опухоли передним доступом. Затем проводится удаление опухоли передним ретро- или трансперитонеальным доступом.
В нашей статье представлен случай удаления опухоли, растущей по II типу. Достичь радикальной резекции удалось методом ампутации крестца ниже тела S1 только из заднего доступа.
Клинический случай
Пациентка П., 23 лет, обратилась в Центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2015 г. с жалобами на выраженную локальную боль в области крестца, в промежности и нарушение чувствительности в аногенитальной зоне. На МРТ/МСКТ (спирально-компьютерная томография) обнаружена опухоль крестца с кистозным компонентом и костной деструкцией на уровне S1—S5 (рис. 2). 
Рис. 2. МРТ крестца, Т1-взвешенное изображение в сагиттальной проекции (стрелкой отмечена опухоль). Учитывая сложную конфигурацию опухоли и деструкцию костной ткани, диагноз подвергли сомнению. Поэтому первым этапом была проведена диагностическая пункционная КТ-биопсия опухоли под контролем навигационной системы.
При патоморфологическом исследовании биоптата поставлен диагноз: невринома.
Период наблюдения составил 24 мес. За это время не произошло существенных выпадений в неврологическом статусе, напротив, через 3 мес после лучевой терапии болевой синдром регрессировал. Однако в 2017 г. пациентка вновь отметила появление локальной боли. Насторожило также появление ректального кровотечения, которое не было связано с геморроидальным поражением вен. При ректороманоскопии не было выявлено эрозий, трещин, изъязвлений или опухолевой пенетрации стенки кишки. В то же время, учитывая количество употребляемых нестероидных противовоспалительных препаратов, это кровотечение могло быть ожидаемым осложнением. По данным контрольных исследований МРТ/СКТ пояснично-крестцового отдела с контрастным усилением определялся продолженный рост опухоли на уровне S1—S5 (рис. 3). 
Рис. 3. Продолженный рост опухоли крестца после стереотаксической лучевой терапии. а — СКТ пояснично-крестцовой области в сагиттальной проекции; б — 3D-изображение, построенное по компьютерной томографии, срединный срез в сагиттальной проекции; в — СКТ крестца в аксиальной проекции.
Пациентке было предложено хирургическое лечение. Учитывая предшествующую лучевую терапию и характер роста опухоли, было спланировано радикальное удаление опухоли с одномоментной пояснично-тазовой транс-S2-стабилизацией и пластикой тазового дна. Стабилизация предполагалась в связи с возможностью постоперационного стресс-перелома остатков крестца и нестабильности.
Этапы операции
Положение пациентки на животе. Разрез — линейный, вдоль остистых отростков и чуть латеральнее межъягодичной складки (рис. 4). 
Рис. 4. Положение пациента на операционном столе и разметка будущего разреза. а — схематическое изображение положения пациента на столе, положение меняется перед проведением стабилизации. Рама опускается для создания максимального лордоза; б — схематическое изображение проекции линейного разреза. Пунктирной линией отмечена зона скелетирования костей таза; в — интраоперационное фото: маркером изображена пунктирная линия разреза.
Крестец скелетирован, отмечено, что покрышка крестца разрушена в зоне S2—S3 (рис. 5). 
Рис. 5. Интраоперационное фото. Скелетированный крестец. На остистом отростке установлена референсная рамка перед этапом ламинэктомии.
Осуществлена ламинэктомия S1, перевязаны корешки ниже S2, входившие в паренхиму опухоли, осуществлен пропил здоровой кости крестца ниже позвонка S1, пересечены крестцово-бугорные и копчиково-бугорные связки, грушевидные мышцы, затем отсоединена пресакральная фасция от стенки прямой кишки, пересечены нервы крестцового сплетения на периферическом отрезке (рис. 6). 
Рис. 6. Интраоперационное фото. а — осуществлена ламинэктомия (cтрелкой отмечена ткань опухоли); б — пересечены связки крестца, крестец приподнят для отсоединения стенки прямой кишки от пресакральной фасции.
Опухоль вместе с крестцом удалена блоком. Проведена транспедикулярная стабилизация L5—S1, пояснично-тазовая стабилизация через боковые массы крестца на уровне S2 (рис. 7). 
Рис. 7. Интраоперационные фото. а — ложе удаленной опухоли, видны свободные S2-корешки (показаны белыми стрелками); б — вид установленной пояснично-тазовой стабилизирующей системы; в — осуществлена пластика тазового дна полипропиленовым материалом, область перевязанных корешков дополнительно укрыта пластическим материалом; г — блок удаленной с крестцом опухоли в переднезадней и боковой проекциях; д — интраоперационная 3D-реконструкция рентгенограмм. Вид стабилизирующей конструкции.
Последним этапом выполнена пластика мягких тканей путем сшивания свободных мышечных лоскутов ягодичных мышц, кожа зашита внутрикожным швом (рис. 8). 
Рис. 8. Схематическое изображение выделения свободных лоскутов больших ягодичных мышц (а, б) и вид раны после заживления (в).
В послеоперационном периоде пациентка активизирована в 1-е сутки после операции. В течение 5 дней проводилось дренирование раневого отделяемого.
На контрольной МРТ нет признаков опухоли, признаков серозной полости, промежностной грыжи или других осложнений (рис. 9). 
Рис. 9. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника в 3 проекциях через 2 мес после операции. а — сагиттальная проекция; б — фронтальная проекция; в — аксиальная проекция.
В течение 3 мес после операции проводилась урологическая реабилитация: электростимуляция мочевого пузыря, периодическая катетеризация, лечебная физкультура, прием холиномиметиков. Через 3 мес отмечено уменьшение количества остаточной мочи до 20—50 мл, отсутствие эпизодов задержки или недержания мочи, нормальный акт дефекации. Единственное проявление дискомфорта заключалось в нарушении чувствительности в области ануса в виде поверхностной гипестезии.
Обсуждение и выводы
В области крестца встречаются различные опухоли, чаще это первичные костные опухоли: хордома, гигантоклеточная опухоль. Нейрогенные опухоли составляют только малую долю встречающихся в области крестца новообразований. При этом поведение этих опухолей, как правило, отличается агрессивным характером роста и частой злокачественной трансформацией опухолевой ткани [12—14]. Малигнизация чаще происходит в случаях длительного роста ксантоматозной нейрофибромы. Биопсия опухоли иногда дает мало информации, так как при пункции хирург прицеливается в наиболее массивную часть опухоли, а взятый материал не всегда содержит перерожденную часть.
В описанном случае выбор вида резекции был продиктован тем, что образование полностью разрушало крестец в зоне S2—S5, кроме того, риск малигнизации был особо значительным после предшествующего продолженному росту опухоли облучения.
Данные литературы [9, 10] приводят случаи образования вторичных опухолей или малигнизации доброкачественных опухолей после конвенциональной лучевой терапии. Поэтому большинство авторов находят проведение лучевой терапии рискованным видом лечения.
Тем не менее современная практика показывает, что радиохирургия или гипофракционированная высокодозная лучевая терапия являются альтернативой хирургическим методам лечения пациентов с нейрогенными опухолями в области позвоночника [7, 8]. При этом большинство публикаций представляют единичные наблюдения либо анализ лечения небольших серий пациентов. Поэтому прогнозировать результат лечения крайне сложно. В нашем наблюдении по данным МРТ после облучения отмечалось увеличение объема опухоли, при этом имелся болевой синдром, а также риск малигнизации опухоли. Все это и стало обоснованием решения о проведении хирургического лечения.
Различные аспекты хирургического лечения достаточно хорошо описаны в литературе. J. Feldenzer и соавт. [15] оперировали 9 пациентов. Двум из них проведено комбинированное удаление опухоли из переднезаднего доступа, остальные оперированы только из заднего доступа. При этом 2 пациента из группы заднего доступа имели злокачественные опухоли периферических нервов и погибли в течение 3 лет наблюдения, у остальных признаков рецидива опухоли не было. J. Domínguez и соавт. [16] описывают в своей публикации 6 пациентов с гигантскими шванномами крестцовой локализации. Двое подверглись переднезаднему доступу для удаления опухоли, у остальных применен задней доступ. Рецидив опухоли наблюдался у 3 пациентов с интрадуральным компонентом опухоли, причем у 1 пациента рецидив произошел через 17 лет после операции. В серии наблюдений C. Abernathey и соавт. [17] 10 пациентов оперированы только из заднего доступа, 3 пациента — из переднего доступа. У 4 пациентов требовалось удаление интратекального компонента опухоли. Тотальное удаление отмечено авторами в 4 случаях. Девять пациентов, которым проводилась парциальная резекция опухоли, не имели симптомов в течение всего периода наблюдения, однако 4 (44%) пациента нуждались в повторной операции. Все эти 4 пациента не имели признаков продолженного роста или малигнизации опухоли в течение 7—84 мес наблюдения. При их лечении для удаления опухоли в 3 случаях был применен передний дополнительный доступ, в 1 случае — комбинированный переднезадний доступ. Один пациент нуждался в дополнительной стабилизации таза, однако причины этого авторы не указали. Среди осложнений отмечены нарушения функции тазовых органов у 1 пациента, сенсорные нарушения в аногенитальной зоне у 4 пациентов, моторные нарушения и проблемы с передвижением у 1 пациента. Раневые осложнения описаны у 3 пациентов.
В современной специальной литературе отсутствуют примеры ампутации крестца или тотальной сакрэктомии в лечении пациентов с потенциально доброкачественными или потенциально злокачественными опухолями крестца, так как сакрэктомия считается методом выбора для лечения пациентов с локально агрессивными или абсолютно злокачественными, в основном костными, опухолями крестца.
В описанном нами случае парциальная резекция опухоли не имела смысла и привела бы к рецидиву опухоли. Кроме того, корешки S3—S5 проходили через паренхиму опухоли, поэтому решение об удалении блоком — резекции опухоли крестца было оправданным.
Интересен факт, что в послеоперационном периоде у больной наблюдалось только транзиторное нарушение функции тазовых органов. Это было обусловлено сохранением анатомической целостности корешков S2 с двух сторон. Согласно данным литературы, сохранность корешков S2 — залог сохранения функции сфинктера мочевого пузыря, в то время как сохранение нормального акта дефекации зависит от многих факторов, в частности от сохранения нормальной функции тазового дна и сохранения чувствительности наполнения и опорожнения ампулы прямой кишки.
J. Wilfrid [18] использует данные O. Foerster и соавт., описавших еще в 1927 г. множественность вариантов иннервации органов малого таза, что делает возможным реиннервацию органов малого таза и обусловливает положительную динамику в результате реабилитации (см. таблицу). 
Варианты иннервации органов малого таза по O. Foerster и соавт. (1927)
Другой немаловажной проблемой, часто осложняющей послеоперационное течение в зоне резекции крестца, нестабильность в крестцово-подвздошном сочленении. Как правило, нестабильность развивается в результате резекции более чем 50% крестцово-подвздошного сочленения или на фоне остеопороза либо длительной чрезмерной нагрузки и требует дополнительной стабилизации и восстановления непрерывности тазового кольца [19].
Следуя всем предосторожностям и учитывая мировой опыт, мы завершили операцию пояснично-тазовой стабилизацией.
Выводы
Радикальная резекция гигантских нейрогенных опухолей крестцовой области, вероятно, может уменьшать потенциальную возможность локального рецидива опухоли и тем самым препятствовать локальной малигнизации и обеспечивать улучшение выживаемости пациентов. Несмотря на высокий риск неврологических, раневых, интраоперационных осложнений, а также возможной пояснично-тазовой дестабилизации, en blok — резекция опухоли остается оправданным методом лечения. Возвращение утраченного качества жизни в результате хирургической травмы — это одна из важнейших задач будущих исследований по поиску возможностей реабилитации тазовых функций у пациентов, перенесших различные варианты сакрэктомии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Статья, представленная коллективом авторов, поднимает одну из наиболее сложных тем современной спинальной нейрохирургии и нейрохирургии в целом — это диагностика и лечение нейрогенных опухолей области крестца. Диагностика данной группы заболеваний представляет собой трудную задачу даже для опытного специалиста ввиду стертой клинической картины на ранних стадиях заболевания. Авторы подчеркивают техническую сложность и высокую травматичность хирургического лечения опухолей области крестца ввиду тесного соседства множества жизненно важных анатомических образований — крупных сосудов, нервов и органов малого таза. В статье представлен случай успешного хирургического лечения данной редко встречающейся патологии, выражено мнение авторов и приведены современные данные литературы. Малая научная разработанность данной темы оставляет множество нерешенных вопросов, требующих дополнительных научных изысканий, и настоящая работа — вклад в развитие этой важной проблемы.