Нмг при сахарном диабете что это
Непрерывный мониторинг гликемии, или Тайное становится явным
Структура статьи
Залог успеха компенсации сахарного диабета (СД) заключается не только в приеме специальных сахароснижающих препаратов и соблюдении здорового образа жизни, но и в тщательном самоконтроле.
Правильное питание, адекватная физическая активность, прием лекарственных средств, контроль гликемии — все это можно назвать ключом к здоровью для больных сахарным диабетом. Это является профилактикой возможных осложнений СД и основой долголетия, поддержания высокого качества жизни пациента.
Современный уровень развития диагностических методов в медицине, в том числе в диабетологии, сделал доступным для любого человека самостоятельный контроль содержания сахара в крови — без участия медицинских учреждений, в любой момент жизни, с минимальными затратами времени — на портативных индивидуальных глюкометрах. Однако, на вопрос о частоте измерения сахара крови большинство пациентов отвечают, что исследуют сахар крови в лучшем случае ежедневно натощак, а некоторые — всего 1-2 раза в неделю.
Зачем нужен мониторинг уровня сахара в крови?
Как важен самоконтроль для диабетика? Сахар в крови ─ очень вариабельный показатель. Он реагирует на любые, даже незаметные для самого пациента изменения окружающей и внутренней среды, участвуя в механизмах адаптации организма. Очень важны любые изменения этого показателя — повышение (гипергликемия) или снижение ниже нормы (гипогликемия).
Состояние гипергликемии может быть спровоцировано следующими факторами:
Нарушение функции эндокринных желез (гипотиреоз, гипокортицизм) приводит к снижению сахара в крови (гипогликемии). Если у здорового человека в подобных ситуациях нормализация концентрации глюкозы происходит за счет изменения внутренних механизмов регуляции, то пациенту с сахарным диабетом требуется проведение коррекции самостоятельно или с участием медицинского персонала. В противном случае отсутствие или несвоевременность этих мероприятий могут привести к трагическим последствиям.
Важно знать, что длительная гипергликемия, связанная с нарушением питания, недостаточной физической нагрузкой или неадекватной дозой сахароснижающих средств, ведет к хроническому необратимому поражению органов-мишеней, ускоряя патологические процессы и приводя к развитию осложнений (ангиопатия, нефропатия, ретинопатия, гастропатия и т.п.). Опасными являются и частые большие колебания от гипо- до гипергликемии.
Самоконтроль гликемии пациентом
В связи с вышесказанным, в последней редакции «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2015 г.) уделено особое внимание мониторингу больных СД. Так, самоконтроль гликемии должен проводиться несколько раз в день в дебюте заболевания или при декомпенсации, а на терапии сахароснижающими препаратами — ежедневно не менее 2-х исследований в разное время суток и 1 раз в неделю — не менее 4-х раз в день. На инсулинотерапии контроль гликемии должен проводиться еще чаще, не менее 4-х раз ежедневно. Чтобы адекватно оценить состояние углеводного обмена, определить риски развития осложнений, используется такой показатель, как гликированный гемоглобин (HbA1C). Однако, этот показатель дает нам информацию о том, какой средний сахар был у пациента в течение последних 3-х месяцев, но никак не характеризует ситуацию более короткого промежутка времени. Вот и получается, что вся ответственность за контролем сахара, а значит и поддержание компенсации, лежит полностью на пациенте.
Тем не менее, даже при выполнении всех рекомендаций и тщательном самоконтроле за рамками остается информация о динамике сахара в остальное время суток, и мы не можем дать гарантии об отсутствии гипер- или гипогликемии.
Непрерывный длительный мониторинг гликемии
Но медицина находится в постоянном развитии. В последние годы появился и активно используется метод суточного мониторирования гликемии. Суть метода — в постоянном автоматическом измерении уровня сахара крови во внутриклеточной (интерстициальной) жидкости в течение нескольких суток. Для такого мониторирования используется специализированный программно-аппаратный комплекс CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) – высокочувствительный метод контроля уровня глюкозы в крови.
В состав системы входят три модуля:
Сенсор (рис.1) — это индивидуальное одноразовое устройство, регистрирующее уровень сахара в интерстициальной жидкости, устанавливается подкожно с помощью специального устройства, практически без болевых ощущений (рис.2).
После установки, к сенсору прикрепляется трансмиттер — маленькое устройство, используемое для передачи сигнала от сенсора на монитор с помощью технологии Bluetooth. Монитор подвешивается на пояс пациента и находится там на протяжении всего периода исследования (рис.3). Удобство беспроводной передачи сигнала очевидно: нет риска, что проводок повредится во время движений тела и исследование прервется, и, следовательно, пациент чувствует себя более свободным.
Умные гаджеты помогают здоровью
В нашей стране на учете эндокринологов с сахарным диабетом первого и второго типа стоят 4,7 миллиона человек. По оценкам экспертов, полученным в рамках диспансеризации населения и модельных исследований, истинное число заболевших в России, как минимум, вдвое больше. Это значит, что всего около 9 миллионов россиян больны диабетом, но половина из них просто не знает об этом и не обращает внимания на первые симптомы заболевания.
Два типа болезни различны по своей природе. При первом типе в организме не вырабатывается в достаточном количестве гормон инсулин, без которого клетки не могут усваивать необходимую для жизни глюкозу. При втором типе заболевания инсулина в организме достаточно, но он не поступает в клетки, поэтому вся глюкоза накапливается в крови человека.
Такой мониторинг необходим, чтобы врач мог подобрать адекватную терапию, а пациент принимал именно тот препарат, который стабилизирует уровень сахара в крови в пределах нормы.
Регулярный самоконтроль большинству больным сахарным диабетом второго типа достаточно проводить 2-3 раза в день, но пациентам с первым типом заболевания приходится делать это до 8-10 в сутки.
Для контроля диабета были созданы специальные приборы-глюкометры, которые по маленькой капле крови могут сразу же определить, каков уровень сахара в данный момент времени у пациента. Это позволяет миллионам людей успешно компенсировать его колебания долгие годы.
В небольшой датчик, который как наклейка крепится на плечо, вмонтирован крошечный гибкий кончик, который безболезненно проникает под кожу и входит в межклеточную жидкость.
Сканер сохраняет все данные, которые получает с датчика в течение 90 дней. Их можно показать врачу при очередном визите или отправить по электронной почте в виде отчета, чтобы он при необходимости скорректировал лечение.
Система непрерывного мониторинга уже получила позитивные оценки, как у специалистов, так и среди пациентов и их близких, теперь важно обеспечить доступность системы всем, кто в ней нуждается.
Компания-производитель недавно запустила бесплатную доставку системы мониторинга в любой регион России. Но многие ставят вопрос о ее закупках за счет государства. В перспективе это позволит снизить затраты на лечение осложнений сахарного диабета и в конечном счете может даже привести к экономии государственных средств.
Гагик Галстян, и.о. заместителя директора Института диабета Научного медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор:
— Во многих европейских странах системами непрерывного суточного мониторирования уровня глюкозы крови обеспечены определенные категории пациентов с сахарным диабетом первого типа, причем не только дети, но и взрослые. Практика показывает, что если пациент обучен и мотивирован пользоваться такой системой, то на основании ее показаний он принимает правильные решения по изменению лечения, достигает лучшего контроля заболевания.
Есть немало исследований, которые показывают, что уже со 2-3 суток использования системы пациент способен предпринять действия, которые исключают вероятность развития тяжелых гипогликемий.
Таким образом, непрерывное мониторирование глюкозы в реальном времени позволяет увеличить время нахождения больного в целевом диапазоне глюкозы крови, при этом с меньшими издержками в виде тяжелых гипогликемий.
В условиях ограниченных ресурсов здравоохранения это особенно актуально, поскольку лечение хронических осложнений является значительно более затратным.
Дмитрий Лаптев, завотделением сахарного диабета детей и подростков Института детской эндокринологии НМИЦ эндокринологии МЗ РФ, д.м.н.:
— В последние годы лечение сахарного диабета претерпело значительные изменения, что в первую очередь связано с широким использованием различных технологий для введения инсулина и контроля уровня глюкозы в крови. Для рутинного измерения уровня глюкозы в крови раньше применялись исключительно глюкометры, требующие обязательного болезненного «прокола» пальца.
Сейчас для этих же целей используются беспроводные и миниатюрные, обладающие высокой точностью и надежностью системы непрерывного мониторинга глюкозы, которые могут с успехом применяться даже у маленьких детей.
Это особенно удобно для родителей детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, потому что позволяет непрерывно контролировать уровень глюкозы без постоянного присутствия рядом с ребенком.
Непрерывный мониторинг глюкозы применяется бесплатно для пациентов в стационарных условиях, а в отдельных регионах дети с сахарным диабетом обеспечиваются расходными материалами для систем непрерывного мониторинга.
В настоящее время правительство Российской Федерации, Минздрав России и НМИЦ эндокринологии проводят большую работу по включению этого метода в льготное обеспечение всех пациентов с сахарным диабетом.
— Родители наших пациентов внимательно следят за появлением всего нового, что может помочь их ребенку. То, что созданы еще более совершенные системы контроля уровня глюкозы, не может не радовать и их, и врачей. И дело не только в эмоциональном облегчении их задач по контролю гликемии, поскольку отпадает необходимость несколько раз в день колоть пальцы ребенка для получения образца крови. Множество исследований показывают, что непрерывное мониторирование уровня гликемии позволяет лучше управлять течением заболевания, повышать качество лечения. Безусловно, современные технологии возлагают дополнительную ответственность как на врачей, так и на самих пациентов в вопросах достижения целей терапии. Необходимо расширять доступность таких инноваций для всех детей с сахарным диабетом.
Ирина Кострова, главный внештатный специалист-детский эндокринолог Минздрава Республики Дагестан и СКФО:
— В Республике Дагестан уже сейчас используют систему флеш-мониторинга более 25 процентов детей с первым типом диабета. Внедрить данный метод самоконтроля гликемии позволила совместная разъяснительная работа, которую проводили с пациентами детские эндокринологи республики и наша общественная организация.
В бюджете республики, как и во всех регионах России, не предусмотрена закупка данных видов систем автоматического мониторирования суточной гликемии, поэтому родители сами упорядочили их закупки через интернет с 2019 года. К сожалению, не всем семьям доступна закупка данных систем самоконтроля.
Кому особенно необходим непрерывный мониторинг глюкозы
Беременные
Во время беременности женщинам нужно особенно строго следить за сахарами. Слишком много факторов, которые так или иначе влияют на уровень глюкозы: гормоны и как следствие частая смена дозировок инсулина, токсикоз, погрешности в питании. И при этом надо умудриться не выходить из целевого коридора сахаров. НМГ- отличный помощник в этом деле!
Люди с осложнениями
Резкие (более 2-3 ммоль/ час) перепады сахаров губительны для сосудов. А ведь при наличии осложнений они и так не в лучшем состоянии. Из-за недостаточного количества замеров многие и не подозревают о пиках после еды или о ночных гипах. Мониторинг поможет понять, что происходит в “слепые промежутки” (через 1-2 часа после еды, ночью и т.п.) и найти правильное решение, чтобы держать сахара в рамках целевых значений и не дать осложнениям прогрессировать.
Диабетики, которые не чувствуют гипогликемии
Люди с фобией гипогликемии
Некоторые диабетики боятся гипогликемии. Этот страх не дает им спокойно спать, заниматься любимыми делами, путешествовать и т.д. Мониторинг глюкозы позволит всегда быть в курсе уровня сахара крови и оповестит пациента, если сахар будет снижаться слишком стремительно или пересечет нижнюю границу целевых значений (функция оповещения есть у системы мониторинга от Медтроник).
Непрерывный мониторинг
глюкозы
Система непрерывного мониторинга глюкозы состоит из трех компонентов:
Преимущества системы непрерывного мониторинга глюкозы:
Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) позволяет увидеть полную картину вашего диабета!
Функция непрерывного мониторинга глюкозы доступна на большинстве моделей помп Medtronic. Узнайте больше об использовании инсулиновой помпы с НМГ.
Как использовать систему мониторинга глюкозы?
Сенсор
85% пациентов утверждают, что введение сенсора Enlite было безболезненным**.
Трансмиттер
Сигналы тревоги
Вы можете не только видеть график на экране, но и настроить сигналы тревоги, которые будут оповещать вас о низком или высоком сахаре. Оповещения могут быть в виде звука и/или вибрации. Это поможет вам избежать гипо- и гипергликемий, поддерживать уровень глюкозы в рамках целевого диапазона, а также оперативно реагировать на все изменения.
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
Исследования продемонстрировали множество преимуществ НМГ, по сравнению с традиционным самоконтролем с помощью глюкометра и анализом уровня HbA1c:
Какую пользу мне может принести НМГ?
Система непрерывного мониторинга глюкозы поможет:
Анализ данных
Данные с системы НМГ можно загрузить в специальную компьютерную программу. Благодаря этому вы с врачом сможете анализировать тенденции изменения уровня глюкозы на протяжении выбранного промежутка времени. С помощью этой информации вы получите возможность принимать оптимальные решения о дозировке инсулина, времени его введения, коррекции питания, уровне и режиме физической нагрузки.
Если Вы хотите узнать больше о системе непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ), свяжитесь с командой MiniMed.
1 Kaufman FR, et al. A pilot study of continuous glucose monitoring system. Diab Care. 2001:24:2030-2034
2 Kaufman FR, et al. Diabetes Care. 2001;24(12):2030-2034
3 accah D, Sulmont V, Resnik Y, et al. Incremental value of continuous glucose monitoring when starting pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: the RealTrend Study. Diabetes Care. 2009;32(12):2245-2250
©2017 Medtronic International Trading Sarl. Все права защищены. Контент сайта не может быть использован без разрешения компании Medtronic. MiniMed, Bolus Wizard, SMART GUARD, Enlite и Carelink являются зарегистрированными торговыми марками Medtronic, Inc.
Современные технологии непрерывного мониторинга гликемии: развивающиеся возможности контроля и управления
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В современной эндокринологии устройства для непрерывного мониторинга гликемии стали важным инструментом для управления диабетом. В дополнение к тому, что они становятся все более точными и удобными в использовании, появляются новые опции оценки гликемического профиля, такие как информация о тенденции изменения гликемической кривой, количественная оценка продолжительности и амплитуды колебаний уровня глюкозы. Получаемая при длительном мониторировании информация о текущем уровне глюкозы и ретроспективные данные об уровне глюкозы позволяют использовать их для построения амбулаторного гликемического профиля. Амбулаторный гликемический профиль пациента — индивидуальный и простой в использовании график, отражающий полное представление о компенсации диабета за счет того, что кроме уровня глюкозы в крови также фиксируются такие важные показатели, как вариабельность гликемии, продолжительность эпизодов гипо- и гипергликемии. Данная методика помогает установить причины изменения уровня гликемии и решить вопрос о целесообразности коррекции терапии.
Непрерывное измерение концентрации глюкозы с определением продолжительности нормо-, гипо- и гипергликемии (например, с помощью прибора FreeStyle Libre компании «Эбботт») может значительно дополнить измерение уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) как интегрированная оценка контроля гликемии.
Ключевые слова: непрерывный мониторинг глюкозы, амбулаторный гликемический профиль, сахарный диабет, FreeStyle Libre.
Для цитирования: Демидова Т.Ю., Ушанова Ф.О. Современные технологии непрерывного мониторинга гликемии: развивающиеся возможности контроля и управления. РМЖ. 2018;11(II):86-90.
Modern technologies for continuous monitoring of glycemia: developing opportunities for check-up and control
T.Yu. Demidova, F.O. Ushanova
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
In modern endocrinology, devices for continuous monitoring of glycemia have become an important tool for managing diabetes. In addition to the fact that they become more accurate and convenient in use, new options appear for estimating the glycemic profile, such as information on the trend of the glycemic curve, quantification of the duration and amplitude of glucose fluctuations. Obtained information, during long-term monitoring, about the current level of glucose and retrospective data about the level of glucose can be used to build an outpatient glycemic profile. The outpatient glycemic profile of the patient is an individual and easy-to-use graph reflecting a complete picture of the compensation of diabetes due to the fact that, despite the level of glucose in the blood, such important indicators as glycemia variability and the duration of episodes of hypo- and hyperglycemia are also recorded. This technique helps to establish the causes of changes in the level of glycemia and resolve the issue of the correction advisability of therapy.
Continuous measurement of glucose concentration with determination of the duration of normal, hypo- and hyperglycemia (e. g., using the Abbott FreeStyle Libre) can significantly complement the level of glycated hemoglobin (HbA1c) as the integrated evaluation of glycemic control.
Key words: continuous glucose monitoring, ambulatory glycemic profile, diabetes mellitus, FreeStyle Libre.
For citation: Demidova T.Yu., Ushanova F.O. Modern technologies for continuous monitoring of glycemia: developing opportunities for check-up and control // RMJ. 2018. № 11(II). P. 86–90.
Статья посвящена современным технологииям непрерывного мониторинга гликемии. Получаемая при длительном мониторировании информация позволяют определить амбулаторный гликемический профиль, который отражает полное представление о компенсации диабета.
Введение
Непрерывный контроль гликемии
Принцип работы устройств НМГ
Система для непрерывного мониторинга гликемии состоит из трех основных частей: чувствительного сенсора, монитора и устройства передачи данных на компьютер.
Принцип работы большинства используемых приборов схож. В подкожную клетчатку пациента устанавливается платиновый сенсор в силиконовой оболочке, пропитанной ферментом глюкозооксидазой, необходимой для ферментативного расщепления глюкозы межтканевой жидкости подкожно-жировой клетчатки. Измерение происходит благодаря двухступенчатой химической реакции, в результате которой молекула глюкозы отдает 2 электрона, которые создают электрический ток, а прибор для НМГ измеряет силу тока, но результат отражает в миллимолях на литр. Чем выше содержание глюкозы в интерстициальной жидкости, тем больше появляется электронов, и, соответственно, выше электрический потенциал. Такой метод измерения уровня глюкозы называется электрохимическим. Этот же метод используется и в большинстве современных глюкометров.
В зависимости от технологии изготовления сенсоры могут отличаться по своей чувствительности и точности, сроку работы, селективности и т. д. К сенсору присоединяется анализатор, который может либо записывать и хранить информацию, либо передавать ее по радиосвязи на считывающее устройство для отображения в режиме реального времени.
Устройства для НМГ измеряют уровень глюкозы в интерстициальной жидкости, изменение которого может отставать от изменений уровня глюкозы в крови на 15 мин, особенно в случаях быстрого подъема или снижения концентрации глюкозы в крови. Данная задержка обусловлена тремя факторами:
физиологическим временем задержки (расчетный градиент может быть 0,3 [8] или 0,8 [9] и связан со временем притока крови в кожу);
временем реакции датчика на поступление глюкозы;
временем обработки сигнала датчиком.
Этим обусловлена необходимость калибровки с измерением уровня глюкозы в крови 2 р./сут большинством устройств для НМГ. При этом калибровку лучше проводить в то время, когда уровень глюкозы является относительно стабильным.
С клинической точки зрения устройства, применяющиеся для НМГ, принято делить на два типа: работающие в «слепом» режиме («профессиональное» мониторирование) и в режиме «реального времени» (иногда его называют «пользовательским» мониторированием) [10].
При НМГ в «слепом» режиме прибор устанавливают на несколько дней. Информация представляется в виде графиков, на основании интерпретирования которых можно сделать выводы о реальных изменениях гликемии, происходящих у пациента в повседневной жизни, можно дать рекомендации по оптимизации сахароснижающей терапии, рациону питания и т. д., можно оценить эффективность данных рекомендаций. Кроме того, на основании полученных данных есть возможность оценки приверженности пациента рекомендациям лечащего врача. В рамках клинических исследований метод НМГ в «слепом» режиме позволяет дать полноценную оценку действия лекарственных средств на гликемию. Эта процедура подразумевает запись показателей гликемии для последующей ретроспективной оценки. Ношение прибора для НМГ в «слепом» режиме не должно отражаться на поведении пациента и не должно быть сопряжено с необходимостью длительного интенсивного обучения; его цель — отразить истинные колебания гликемии в условиях повседневной жизни обследуемого. Устройство не дает никаких сигналов о снижении или повышении гликемии, что позволяет максимально исключить «повышенную мотивацию» и «ложную компенсацию» углеводного обмена в период исследования.
Ограничениями к применению НМГ являются:
отсутствие участков кожи, подходящих для установки сенсора (распространенные шрамы и т. д.);
неадекватное поведение пациента (риск утери прибора);
аллергия на компоненты лейкопластыря или сенсора;
отсутствие возможности или желания проводить регулярный самоконтроль гликемии глюкометром в ходе исследования (для калибровки показателей).
НМГ в режиме реального времени (НМГ-РВ) называют персональным, или «пользовательским», мониторированием, оно дополняет самоконтроль с помощью глюкометра. Все устройства для НМГ-РВ отображают подробный график изменений гликемии во времени, подают сигналы тревоги о выходе гликемии за пределы индивидуальных целевых показателей. Экран прибора всегда позволяет определить тенденцию изменений гликемии, в отличие от глюкометра, который лишь отображает содержание глюкозы в момент исследования. Перед началом использования этих устройств необходимо дополнительное обучение пациентов рациональному реагированию на сигналы тревоги, правилам интерпретации результатов мониторирования, в т. ч. за длительные промежутки времени, а также правилам калибровки, внесения данных об инсулинотерапии, еде.
Недостатками применения устройств для НМГ-РВ, снижающими ценность показателей гликемии, отображаемых прибором, являются:
низкая точность и потенциально большой период задержки показаний мониторирования, в связи с чем не рекомендуется корректировать дозу инсулина, исходя из показателя гликемии, полученного при НМГ-РВ. В то же время дозу инсулина следует адаптировать с учетом тенденции изменения гликемии во времени, отображаемой на приборе;
ложные сигналы тревоги о гипогликемии, обусловленные снижением кровотока в области установки сенсора (сдавление, вазоспазм, в т. ч. из-за переохлаждения), а также при изменении расположения сенсора (если измерительный участок выходит за поверхность кожи);
проведение НМГ-РВ возможно только при условии регулярного самоконтроля гликемии глюкометром (перерывы между измерениями не должны превышать 12 ч) — один из важных моментов в работе устройств для НМГ-РВ.
Таким образом, несмотря на то, что эффективность улучшения контроля СД с помощью данного метода самоконтроля доказана во многих исследованиях у разных групп пациентов, на сегодняшний день ни один прибор для НМГ-РВ не позволяет отказаться от самоконтроля с помощью глюкометра. Показатели гликемии могут улучшиться только в том случае, если пациент будет постоянно с ним работать.
Как и в случае любого инструмента, НМГ может улучшить контроль глюкозы только в том случае, если он используется должным образом. Это было продемонстрировано в исследовании JDRF, в котором группа мотивированных взрослых пациентов продемонстрировала снижение уровня НbА1с, в отличие от группы пациентов подросткового возраста, не выполнявших рекомендации по использованию НМГ, которая не показала в ходе исследования значимой положительной динамики показателей НbА1с [11].
НМГ в условиях стационара
Инновационные инструменты управления сахарным диабетом
Стандартизация и визуализация данных, получаемых с помощью НМГ
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей