Нормально ли что коленная чашечка движется вправо влево
Нестабильность коленного сустава
Стабильность сустава – необходимое условие его нормального функционирования. Он способен совершать движения определённой амплитуды в определённых направлениях, при этом все нагрузки распределяются правильно. Стабильность обеспечивается суставной сумкой, связочным аппаратом сустава, нормальным состоянием суставной полости. Нестабильность коленного сустава приводит к перераспределению нагрузок. В итоге страдает не только сам сустав, но и соседние структуры.
Главная причина нестабильности колена – повреждение крестообразных связок. Они находятся в полости сустава и соединяют между собой суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости. Часто повреждение крестообразных связок происходит во время травмы, сочетается с повреждением менисков, гемартрозом (скоплением крови в полости сустава).
Причины
Часто патология появляется после серьезных травм вследствие дорожно-транспортного происшествия или профессиональных занятий следующими видами спорта: футбол, хоккей, бег, лыжные гонки. Приводят к появлению заболевания следующие действия:
Сильнее всего подвержены люди с генетической предрасположенностью (слабое развитие связочного аппарата).
Симптомы заболевания
Сразу после падения или удара по суставной капсуле появляется сильный болевой синдром отечность и скованность, что приводит к снижению подвижности. После фиксации сустава в травматологическом пункте удается снизить дискомфорт. Данная процедура рекомендуется для предварительной подготовки к диагностике (на раннем этапе она невозможна из-за острой боли).
Обычно пациент приходит к врачу с жалобами на боли во время ходьбы, ощущением, как будто колено «проседает». При длительном течении заболевания мышцы бедра становятся слабее, уменьшаются в объёме.
Врач осматривает пациента, проводит специальные тесты. Обычно нестабильность сустава диагностируется во время врачебного осмотра без дополнительного обследования.
Виды и степени патологии
Развитие заболевания часто происходит у спортсменов из-за работы с тяжелыми весами и из-за высоких нагрузок на четырехглавую мышцу бедра. Всего существует 3 степени суставной нестабильности:
Обратите внимание! Смещение измеряют не только в миллиметрах, но и в градусах. Для легкой степени это до 5o, а для тяжелой более 8o.
Различают следующие виды нестабильности в зависимости от того, какая связка повреждена:
Дополнительно используются подвиды:
Диагностика
С целью уточнения диагноза нестабильности коленного сустава и исключения других заболеваний проводят следующий комплекс исследований:
Дисплазия мыщелков бедренной кости, подвывих и наклон надколенника
Коленная чашечка, именуемая в медицине надколенником и представляющая собой самую крупную из сесамовидных костей, располагается во фронтальной части колена внутри сухожилия, разгибающего голень. Работая по принципу блока, надколенник обеспечивает мышечную тягу, повышая ее рабочий потенциал.
Анатомия надколенника и коленной чашечки
Сухожилие, в котором расположен надколенник, образовано 4-мя мышцами передней бедренной поверхности. В нижней части коленной чашечки расположена собственная связка надколенника, присоединенная (прикрепляемая) к большеберцовой кости. Когда нога находится в разогнутом положении, коленная чашечка, как бы, плавает в суставной щели над коленным суставом. При этом, при сгибании нижней конечности, надколенник ложится в суставную борозду, расположенную на концах (мыщелках) бедренной кости.
С внутренней части коленная чашечка имеет достаточно толстый (до 5 мм) хрящевой слой, обеспечивающий нормальное скольжение по мыщелку бедра.
На рис. 1 изображено колено в согнутом положении. При этом, коленная чашечка, расположенная в бороздке, работает, как блок, повышая силу тяги сухожилия.
Нормальная работа коленной чашечки возможна при условии центрированного (правильного) его расположения в бороздке бедренной кости. В противном случае может наблюдаться наклон коленной чашечки.
На рисунке слева показано нормальное (центрированное) положение надколенника. Справа – положение надколенника смещено.
В подавляющем большинстве ситуаций, при наличии тех или иных проблем в бедренно-надколенниковом суставе, коленная чашечка смещается в наружную сторону, и лишь изредка – во внутреннюю. Незначительные наклоны во фронтальном направлении могут говорить о наличии высокого давления надколенника на мыщелок, или, как называют данную патологию в медицине, латеральной гиперпрессии. В свою очередь, если коленная чашечка смещается во внутреннюю часть, пациенту диагностируется медиальная гиперпрессия.
Как показывает медицинская практика, даже незначительное смещение надколенника может спровоцировать его подвывих. В то время, как полный выход коленной чашечки за пределы бороздки – ее вывих.
На рис. 3 в направлении слева на право отображено нормальное состояние коленного сустава с одинаковой шириной наружной и внутренней частей. Далее, показана латеральная гиперпрессия, при которой внутренний просвет шире, нежели наружный. На следующем изображении можно наблюдать выход части коленной чашечки за пределы бороздки при подвывихе. И, затем, можно наблюдать полное смещение надколенника за пределы сустава при вывихе.
Наклон, а также подвывих коленной чашечки являются одним из примеров его нестабильности, при которой может наблюдаться полный вывих.
Причины
Возникновение и патологическое развитие наклона надколенника, а также его подвывих провоцируются множеством факторов и, в большинстве случаев, сразу несколькими.
Наиболее значимыми причинами данного недуга являются:
Анатомически, коленная чашечка имеет 2-е расположенные по бокам связки, удерживающие ее и не дающие ей смещаться внутрь и наружу. При этом, чрезмерное натяжение наружной, либо ослабление внутренней связки могут провоцировать существенное смещение надколенника кнаружи.
При нормальном, строго центрированном положении коленной чашечки в бороздке (мыщелке), тяга внутренней и наружной связок строго сбалансирована. В случае возникновения дисбаланса (например, при серьезных повреждениях и разрывах связки) надколенник будет смещаться кнаружи вследствие отсутствия компенсации тяги наружной связки.
Помимо связок, стабильность коленной чашечки обеспечивают и мышцы, в том числе и внутренняя (медиальная). Являющаяся составным элементом четырехглавой мышцы бедра, данное мышечное образование отвечает, в том числе, и за стабильность коленной чашечки, исключая ее смещение кнаружи.
На рис. 5 отображены бедренные мышцы (вид спереди): 1 – прямая, 2 – латеральная, 3 – медиальная, 4 – промежуточная. Черными стрелками отмечена тяга медиальной мышцы.
Вальгусное или Х-образное искривление голеней кнаружи
Голень соединяется с бедренной костью под так называемым Q-углом (углом квадрицепса), определяемым шириной таза. Как правило, у женщин данный угол больше, нежели у мужчин. Как показывает медицинская практика, большая величина угла квадрицепса является дополнительным фактором, провоцирующим повреждение (включая полный разрыв) передней связки.
Дисплазия мыщелков бедра
Для стабильного и надежного удержания надколенника, бороздка, расположенная между мыщелками бедра, должна быть глубокой. В случае наличия так называемой дисплазии и вызванной данной патологией малой глубиной бороздки, коленная чашечка может смещаться кнаружи. Вывить дисплазию позволяют различные лучевые методики – МРТ и рентгенограммы.
На рис. 7 показаны данные МРТ коленного сустава, отображающие размещение коленной чашечки в бороздке. Слева показана бороздка в нормальном состоянии, справа – при наличии дисплазии мыщелков.
Переразгибание в колене, а также повышенное стояние надколенника провоцируют смещение последнего кнаружи вследствие выскальзывания из бороздки.
Наружное положение бугристости большеберцовой кости, к которой присоединяется связка коленной чашечки
У некоторого количества пациентов бугристость смещена кнаружи (расположена латерально), что провоцирует попутное смещение надколенника.
Подобная ситуация имеет место быть и в случае значительного закручивания голени во внутреннюю сторону (ротации голени внутреннего типа). Этому способствуют врожденные анатомические нюансы строения нижних конечностей, например – плоскостопие.
Закручивание голени во внутреннюю часть провоцирует попутное смещение коленной чашечки
Симптоматика подвывиха и наклона коленной чашечки
В случае патологически неправильного скольжения коленной чашечки в бороздке, зачастую, наблюдается нестабильность первой, а также различной интенсивности болевые ощущения в области коленного сустава.
При этом, чувство нестабильности, хотя и достаточно распространенный, но не основной показатель наличия подвывиха, либо наклона коленной чашечки.
Помимо болевых ощущений, при совершении разгибательно-сгибательных движений колена не редко можно услышать хруст (щелчок), вызванные патологически неправильным скольжением коленной чашечки в мыщелковой бороздке.
Стоит, также, обратить внимание, что подвывиху/наклону надколенника, зачастую, предшествует повреждение тех или иных участков сустава, вызванное, например, осложнениями после хирургического вмешательства, а также полученными ранее вывихами и пр.
В случае патологического подвывиха и/или наклона, скольжение коленной чашечки в мыщелковой бороздке осуществляется с отклонениями. Это, в свою очередь, вызывает существенные повреждения покрывающего данный коленный участок хряща, провоцируя развитие различного рода травм и, в частности, артроза сустава.
Также, в случае продолжительного наклона и/или подвывиха коленной чашечки, в суставной части может наблюдаться скопление жидкости, провоцирующей возникновение отечностей.
Диагностика
Осмотр лечащим специалистом
Согласно распространенной медицинской практике, наиболее частыми симптомами подвывиха и наклона коленной чашечки, является наличие в коленной области болевых ощущений различной интенсивности. В процессе осмотра, специалист уточняет локализацию боли, а также выясняет при совершении каких движений она обычно проявляется. Зачастую, дискомфортные ощущения возникают при совершении сгибательных движений свыше 30° и при определенных нагрузках, например, спуске и подъеме по лестнице.
Также, врач акцентирует внимание на неравномерном развитии отвечающих за разгибание коленно-суставных мышц. Как правило, при наличии подвывиха, а также наклоне надколенника могут наблюдаться атрофические изменения медиальной мышцы.
Однако и это еще не все. В процессе осмотра лечащим специалистом могут проверяться:
Поскольку в нормальном состоянии коленная чашечка перемещается по прямой траектории, ориентировочную оценку состояния надколенника можно выполнить путем разгибания нижней конечности в положении сидя. В случае наличия подвывиха, наблюдается его смещение кнутри. Если же J-признак отмечен при разгибании свисающей конечности – речь может идти о слабости медиальной бедренной мышцы.
На рисунке показана траектория движения коленной чашечки из точки А в точку В при совершении разгибания нижней конечности. При этом, при наличии подвывиха/наклона, надколенник движется по траектории, напоминающей букву J.
Для наиболее точного диагностирования подвывиха и/или наклона коленной чашечки, лечащий специалист проводит пальпацию пораженного участка. Наличие болевого синдрома, а также не типичная подвижность надколенника могут практически со 100%-й гарантией указывать на наличие недуга.
Кроме того, наличие болезненных ощущений в районе медиального надмыщелка свидетельствует о развитии так называемого признака Бассетта, возникающего, зачастую, при травмировании медиальной связки.
С целью выявления чрезмерной тяги наружной связки проводятся измерения наклона коленной чашечки при разогнутом, находящемся в свободном положении колене. В момент приподнятия ее наружного края, внутренний край фиксируется. Полученный угол, в норме, составляет порядка 15°. Если болевые ощущения начинают возникать в случае меньших показателей – речь может идти о чрезмерном натяжении латеральной связки.
На изображении показан процесс пальпации коленной чашечки (проба Бассета).
Страх, вызванный предчувствием вывиха коленной чашечки
В процессе взятия проб, когда специалист смещает коленную чашечку, пациент может почувствовать дискомфортные ощущения, боль, а также страх вывиха.
Обследование пациента осуществляется в положении лежа, как на спине (чаще всего), так и на животе. При этом, во втором случае, фиксация таза и отсутствие возможности сгибания бедра обеспечивают более точную оценку имеющейся ситуации.
Для того, чтобы подтвердить установленный диагноз, а также разработать оптимально подходящий для конкретной ситуации план лечения, специалист проводит дополнительное обследование посредством лучевых методик – КТ и МРТ.
Первый этап обследования предполагает получение рентгенограммы в боковой и фронтальной проекциях при положении пациента стоя. Данная методика позволяет оценить особенности рельефа и глубину борозды, а также определить высоту стояния коленной чашечки. В этом случае, при получении такой развернутой информации, специалист может выявить деформацию, существенный подвывих или полный перелом коленной чашечки. Дополнительные сведения о размещении надколенника, а также наличии его вывиха или наклона, предоставляет рентгенограмма, выполненная в осевой проекции.
Особенности положения пациента при рентгенограммах по Мерчанту
Рентгенограмма по Мерчанту (осевая проекция) демонстрирует наклон надколенника. В этом случае наружная ширина суставной щели меньше, нежели внутренняя.
В отличие от рентгенограммы, компьютерная томография позволяет определить наличие недуга с большей точностью, что объясняется отсутствием искажений и наложений друг на друга структур при получении снимка. Более того, КТ предоставляет возможность получить необходимые данные при любых вариациях согнутой конечности.
Как уже было сказано выше, наиболее значимой причиной возникновения и прогрессирования наклона/подвывиха считается патологическое положение бугристости большой берцовой кости. Как правило, КТ, также, позволяет максимально точно установить особенности пространственного положения борозды, бугристости, и коленной чашечки.
На изображении показано наложение срезов позволяющих вымерять промежуток между бороздой и бугристостью.
МРТ допускается применять для уточнения данных, полученных при проведении КТ и рентгенографических исследований. Однако, наиболее актуальным такой метод является при:
Учитывая, что наличие болевых ощущений в колене, зачастую, может быть сопряжено с наличием иного вида проблем, МРТ, как наиболее точная методика, применяется гораздо чаще.
Особенности лечения
Консервативные методики
Как правило, устранение проблем, вызванных наклоном/подвывихом коленной чашечки, проводится по консервативным методикам, основанным, преимущественно, на выполнении специально разработанных физупражнений, позволяющих эффективно восстановить баланс разгибающих мышц.
Эффективным считается и применение так называемого тейпирования, обеспечивающего снижение болевых ощущений в области колена и компенсацию коленной чашечки кнаружи.
Важно, все же, отметить, что в ряде случаев, несмотря на результативность консервативных методик, без хирургического вмешательства на обойтись.
Хирургические методики
Методики хирургического вмешательства основаны на артроскопическом введении через предварительно сделанный прокол видеокамеры, позволяющей детально наблюдать и оценивать надколенник, а также все другие элементы коленного сустава изнутри.
В случае, когда наблюдается только наклон надколенника, выполняют рассечение косой части широкой мышцы, а также всей наружной связки.
Схематическое отображении артроскопического рассечения наружного края коленной чашечки.
Выше было дано элементарное описание основной и наиболее часто применяемой хирургической процедуры, используемой для устранения подвывиха и/или наклона коленной чашечки. Однако, как правило, существует масса вариаций одной и той же клинической ситуации, что требует индивидуального подхода к ее устранению.
Прогноз
В подавляющем большинстве клинических ситуаций, лечение подвывиха/наклона, имеет благоприятный исход. При грамотном подходе, а также адекватной консервативной и/или хирургической стратегии лечения, с высокой степенью вероятности допускается полное излечение и восстановление пациента, с возможностью достаточно быстрого возврата к активному образу жизни и занятиям спортом.
Разумеется, что при восстановлении интенсивность физических реабилитационных нагрузок следует повышать постепенно, во избежание повторного травмирования некогда поврежденной области колена.
Болтающийся сустав ( Разболтанный сустав )
Болтающийся сустав – это патологическое состояние, которое характеризуется увеличением объема пассивных и значительным уменьшением объема активных движений. Может быть врожденным, развиваться на фоне травм, полиомиелита, после резекции или артропластики сустава. Сопровождается ограничением функции, укорочением или удлинением конечности, атрофией мышц. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных внешнего осмотра и неврологического обследования, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и электрофизиологических исследований. Лечение – ортопедические аппараты, оперативное ограничение подвижности, артродез, эндопротезирование.
МКБ-10
Общие сведения
Болтающийся сустав (разболтанный сустав) – полиэтиологическое состояние, возникающее при нарушении одного или нескольких механизмов, обеспечивающих сохранение физиологического объема движений. Может выявляться у людей любого возраста, мужчины страдают несколько чаще женщин. Из-за уменьшения объема движений, зачастую полного или практически полного, патология становится причиной утраты трудоспособности и ограничений самообслуживания.
Причины
Причиной развития данного состояния является грубое нарушение формы суставных поверхностей, повреждение либо слабость мышц и связочного аппарата, удлинение суставной сумки. Патология может быть врожденной или приобретенной. Основными этиофакторами возникновения приобретенного разболтанного сустава считаются:
Врожденный болтающийся сустав образуется при недоразвитии суставного конца кости, обусловленном негативными влияниями в период беременности. Тератогенное влияние оказывают некоторые химические вещества, радиационное облучение, внутриутробные инфекции. Аномалия также может быть обусловлена недостаточным питанием или хроническими болезнями матери.
Патогенез
Сустав – подвижное соединение костей, которые в определенном диапазоне беспрепятственно двигаются друг относительно друга благодаря конгруэнтности суставных поверхностей. Диапазон движений в норме ограничивается за счет капсулы, связок и мышц, а также особенностей формы суставных концов костей.
При изменении конфигурации суставных поверхностей, слабости или повреждении мягкотканных структур ограничительные механизмы перестают действовать, сустав не удерживается в физиологических положениях и начинает болтаться. По той же причине активные движения становятся невозможными или их объем ограничивается.
Симптомы болтающегося сустава
Чаще страдают коленный, голеностопный и плечевой суставы. При поражении бедренного и седалищного нерва возможна односторонняя разболтанность двух или трех суставов – тазобедренного, коленного и голеностопного. Пациент предъявляет жалобы на нарушения функциональности. При болтающемся локтевом и плечевом суставах практически полностью утрачивается возможность пользоваться больной рукой, поскольку отсутствие движений в верхних отделах не позволяет продуктивно использовать нижние сегменты конечности.
В болтающемся коленном суставе в легких случаях выявляется подгибание при ходьбе, особенно – при подъеме в гору или по лестнице. В тяжелых случаях способность к опоре и ходьбе полностью утрачивается, поскольку нога не выдерживает нагрузки, изгибается в различных направлениях. Поражение голеностопного сустава проявляется отвисанием стопы при подъеме конечности, подворачиванием кнаружи, реже – кнутри в момент опоры на поверхность.
При объективном обследовании обнаруживается избыточность пассивных движений. Активные движения отсутствуют либо их объем существенно уменьшен по сравнению с нормой. Мышцы больной ноги или руки атрофированы. Отмечается рекурвация сустава, вальгусное или варусное искривление, иногда – укорочение конечности. В анамнезе выявляются привычные вывихи или подвывихи.
Осложнения
Функциональная неполноценность сустава становится причиной частичной или полной утраты трудоспособности. Возникает косметический дефект. В пораженном суставе быстро развиваются дегенеративные изменения, формируется артроз, происходит фиброзное перерождение мягкотканных компонентов, в том числе – не затронутых первичным патологическим процессом, который привел к образованию болтающегося сустава.
Диагностика
Диагноз устанавливается врачом-ортопедом на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных исследований. При неврологических нарушениях показан осмотр невролога. Определение характера патологии обычно не вызывает затруднений. Инструментальные методики назначаются для определения причины заболевания, оценки состояния костей, сустава и близлежащих тканей. Применяются:
Лечение болтающегося сустава
Консервативная терапия
Большинство консервативных мероприятий (физиотерапевтические процедуры, массаж) при данной патологии малоэффективны. Основным консервативным методом лечения является изготовление ортопедических приспособлений:
Хирургические вмешательства
Тактика лечения определяется локализацией болтающегося сустава, причиной его появления, тяжестью и распространенностью сопутствующих дегенеративных процессов, возрастом больного. Обычно операцией выбора является артродез в функционально выгодном положении, обеспечивающий возможность самообслуживания при поражении верхней конечности, функции опоры и ходьбы – при вовлечении нижней.
При болтающемся плечевом суставе вследствие паралича дельтовидной мышцы для восстановления функций конечности осуществляют пересадку соседних мышц. При разболтанном тазобедренном суставе артродез применяют редко. Ведущими методиками являются ауто- или гомопересадка суставных концов, восстановление связок и эндопротезирование.
При патологии коленного сустава используют несколько хирургических методов лечения. Возможно ограничение движений путем остеотомии и формирования костного выступа на суставном конце бедренной кости, препятствующего переразгибанию. Избыточную боковую подвижность и рекурвацию устраняют путем пересадки головок полосухожильной и двуглавой мышц бедра с их одновременным удлинением аллотрансплантатами. В ряде случаев выполняют гомопластику, компрессионный артродез, удлиняющий артродез или эндопротезирование.
Прогноз
В зависимости от причин развития, тяжести основной патологии и вторичных изменений сустава прогноз сомнительный или относительно благоприятный. В большинстве случаев после хирургического лечения наблюдается расширение функций, достаточное для самообслуживания или самостоятельной ходьбы. Полное восстановление функциональности конечности отмечается редко.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают правильный выбор тактики лечения внутрисуставных переломов и вялых параличей различного генеза, своевременное проведение процедур, направленных на предотвращение перерастяжения парализованных мышц при неврологических заболеваниях. При лечении огнестрельных переломов необходимо избегать обширных резекций костной ткани, при удалении внутри- и околосуставных опухолей – использовать трансплантаты для восстановления суставных поверхностей.