какая кровопотеря считается нормой при физиологических родах

Кровотечения во время родов

Дедова Галина Леонидовна

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

МЕСТНЫЕ: цервицит, эктопия слизистой оболочки шейки матки, рак шейки матки, травмы и инфекции половых путей;

ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода), предлежание плаценты и предлежание сосудов, патологическое прикрепление плаценты.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ (30%) обычно диагностируется на основе клинической картины, которая включает: кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки. Легкую форму патологии удается диагностировать только при осмотре плаценты после ее рождения или при УЗИ, при котором выявляется нормальное расположение плаценты и ретроплацентарная гематома. УЗИ приобретает особую важность при консервативном лечении преждевременной отслойки плаценты. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.

Этиология и факторы риска при преждевременной отслойке плаценты.

Сроки и методы родоразрешения при преждевременной отслойке плаценты.

1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение. 2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительные, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется. 3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию. 4. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. 5. Кесарево сечение выполняют при внутриутробной гипоксии плода и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при тяжелой отслойке с угрозой для жизни матери, при незрелости шейки матки.

Осложнения при преждевременной отслойке плаценты.

Этиология и факторы риска предлежания плаценты.

Диагностика предлежания плаценты основывается на клинических данных. Характерны жалобы на появление из половых путей алых кровянистых выделений, слабость, головокружение. Отмечают высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение. Тазовое предлежание часто сопровождается клиникой угрозы прерывания беременности, гипотрофией плода. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Влагалищное исследование проводится только при подготовленной операционной.

Сроки и методы родоразрешения при предлежании плаценты.

При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В отсутствии сильного кровотечения и при сроке беременности 36 недель и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 недель и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Необходимо ограничение физической активности, воздержание от половой жизни и спринцеваний, поддержание гемоглобина.

Осложнения при предлежании плаценты. 1. Геморрагический шок; 2. Массивное кровотечение во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде; 3. Плацентарная недостаточность; 4. Приращение плаценты, особенно в области рубца на матке, что может привести к кровопотере и экстирпации матки.

Осложнения при предлежании сосудов.

Кровотечение происходит из сосудов плода, поэтому смертность плода превышает 75%, главным образом вследствие кровопотери. Лечение: неотложное кесарево сечение, если плод жизнеспособен.

1. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе; 2. Предлежание плаценты; 3. Курение; 4. Большое количество родов в анамнезе; 5. Воспалительные процессы в матке; 6. Патология эндокринных желез Лечение: выскабливание полости матки или гистерэктомия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ. 1. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки; 2. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию или тампонаду; 3. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на бактерии и вирусы.

ПОЛИПЫ ШЕКИ МАТКИ. 1. Кровотечение обычно прекращается самостоятельно; 2. Причиной кровотечения бывает травма полипа; 3. Если кровотечение не останавливается, полип удаляют и отправляют на гистологию.

КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ обычно обусловлены раскрытием шейки матки и представляют собой слизь, окрашенную кровью.

ПРОФИЛАКТИКА И ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК.

Первичная профилактика начинается в женской консультации с выявления и лечения экстрагенитальных заболеваний, нарушений менструального цикла, воспаления органов половой системы, профилактики непланируемой беременности и определения групп риска по кровотечению. Обязательное проведение УЗИ в 9, 16-24, 32-36 недель беременности. Локализацию плаценты определяют во время каждого исследования, начиная с 9 недели беременности.Диагноз предлежания устанавливают после окончания процесса плацентации в срок 14 недель беременности. Необходимо предупредить беременную и ее родственников об опасности кровотечения. Необходимо постоянно контролировать артериальное давление, проводить лечение гестоза, снятие тонуса матки, коррекция гемостаза, исключить физические нагрузки, половую жизнь, УЗИ контроль каждый месяц, чтобы проследить миграцию плаценты. При появлении кровянистых выделений рекомендована госпитализация в стационар.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас.

Источник

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Шаг 2 – Этиотропная терапия.

10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.

Тактика ведения

Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!

5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.

4. Учет кровопотери.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ

Осмотр родовых путей в зеркалах.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).

Классификация гиповолемического шока

Источник

Послеродовое кровотечение

Общая информация

Краткое описание

Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение [1,2].

КОД(Ы) МКБ-10:

39.7944Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки

Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии

Полная абдоминальная экстирпация матки

Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии

Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий

Другая и неуточненная экстирпация матки

Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерийО67.0Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости кровиО67.8Другие кровотечения во время родовО67.9Кровотечение во время родов неуточненноеО70Разрывы промежности при родоразрешенииО71Другие акушерские травмы. Включено: повреждение инструментамиО71.1Разрыв матки в родахО71.2Послеродовой выворот маткиО71.3Акушерский разрыв шейки маткиО71.4Акушерский разрыв верхнего отдела влагалищаО71.5Другие акушерские травмы тазовых органов при родоразрешенииО71.7Акушерская гематома тазаО72Послеродовое кровотечение. Включено: кровотечение после рождения плода или ребенкаО72.0Кровотечение в третьем периоде родовО72.1Другие кровотечения в раннем послеродовом периодеО72.2Позднее или вторичное послеродовое кровотечениеО72.3Послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).

Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, ВОП.

Категория пациентов: роженицы и родильницы в послеродовом/послеоперационном периодах.

Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Раннее послеродовое кровотечение:

· в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение:

· по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Таблица-1. Факторы риска по ПРК (УД-IIA) (Приложение 1)

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
• боли внизу живота;
• общая слабость и головокружение.

Физикальное обследование:
Оценка состояния родильницы:
· пульс более 100 ударов в 1 минуту;
· АД менее/равно 100/60 мм рт ст;
· сатурация O2 менее 95%;
· снижение тонуса матки.
Осмотр шейки матки на зеркалах:
· разрывы родовых путей.
Определение объема кровопотери:
· кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах;
· 1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов;
NB! С целью ранней диагностики ПРК проводить тщательный мониторинг за родильницей (Приложение 2).

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – снижение Нt ниже 10% от исходного уровня.
• коагулограмма – снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
Приложение 3 – Алгоритм диагностики и лечения ПРК

Если риск высокий:
· просмотрите протокол ПРК;
· убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови;
· уведомите анестезиологов;
· уведомите руководство медицинской организации.

Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
· затянувшиеся роды;
· применение окситоцина;
· обильное кровотечение;
· хориоамнионит;
· гипертермия;
· вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы;
· кесарево сечение, особенно экстренное;
· эмболия околоплодными водами.
NB! Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ;
· допплерометрия (при подозрении на приращение плаценты).

Профилактика послеродовых кровотечений:

II. Постоянная оценка количества теряемой крови:
· оценка объема кровопотери до рождения последа;
· оценка объема кровопотери после рождения последа;
· использование информативных методов определения объема кровопотери при помощи градуированных емкостей, взвешивание материалов, пропитанных кровью (1грамм=1 мл).

III. Постоянная оценка жизненных показателей: АД, ЧСС, ЧД, почасовой диурез.

IV. Продолжать мониторинг в течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов (Приложение 2).

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Физикальное обследование:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде);
· оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;
· определение объема кровопотери;
· определение тонуса матки;

Медикаментозное лечение:
· катетеризация периферической вены и инфузия кристаллоидов в соотношении 3:1 к объему кровопотери со скоростью 1000,0 мл за 15-20 минут;
· согревание женщины;
· ингаляция увлажненного кислорода
· информирование родильного дома

Лечение (стационар)

Тактика лечения

Медикаментозное лечение:

ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК

Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4)

· оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов;
· мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта;
· катетеризация и опорожнение мочевого пузыря;
· катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери;
· согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое;
· подача увлажненного кислорода;
· определение объема кровопотери каждые 5-10 минут;
· заказать 2 дозы ЭМ и СЗП;
NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут!
NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение (Приложение 5)

ШАГ 2 – Этиотропное лечение

Таблица – 2. Правило 4 «Т»

ТОНУС

ТРАВМА

ТКАНЬ

ТРОМБИН

• наружный массаж матки;
• утеротоники;
• бимануальная компрессия матки;
• баллонная тампонада матки;
• хирургический гемостаз.

• осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей;
• выворот матки анестезия, релаксация и репозиция матки в условиях операционной;
• разрыв матки – лапаротомия.

• ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа при подозрении на остатки последа и его приращение

• массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости

• при продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери 1000,0 мл и более – хирургический гемостаз;
• своевременный хирургический гемостаз! «Лучше раньше, чем позже!»;
• лапаротомия – это не всегда гистерэктомия!;
• проверить наличие ЭМ и СЗП! Готовность к возможной массивной трансфузии ЭМ и СЗП
• при массивном кровотечении начать гемотрансфузию ЭМ, опираясь на клинические симптомы и объем кровопотери, не обязательно дожидаясь результатов лабораторных исследований!.

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Для лечения атонии матки могут быть использованы утеротонические препараты в следующей последовательности [4,5]:

Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)

Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Баллонная тампонада матки:
Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Техника:
• разместите резервуар на стойке;
• заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором;
• закройте клемму на трубке;
• введите баллонный катетер в полость матки рукой;
• соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму;
• пополните убывающий раствор в резервуаре;
• удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре;
• поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки);
• удалите баллонный катетер.

В зависимости от степени кровопотери различают следующие гемодинамические нарушения:

Таблица – 4. Клинические симптомы в зависимости от степени кровопотери

При продолжающемся кровотечении:
Проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Таблица – 5. Принципы нормализации объема циркулирующей крови

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [6]:
· остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови;
· хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение).

NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии [7]!

Показания для переливания СЗП:
• коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная инфузионно-трансфузионная терапия;
• снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
• при острой массивной кровопотере;
• ДВС-синдром;
• геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.

Показания для введения криопреципитата:
• массивное кровотечение;
• ДВС синдром;
• снижение уровня фибриногена менее 2 г/л.

Показания для переливания тромбоцитов:
• продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л;
• клинические проявления геморрагического синдрома, уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее;
• депрессия кроветворения (апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), снижение уровня тромбоцитов ниже 20×109/л.

Показания для введения транексамовой кислоты:
• массивное кровотечение;
• обстоятельства, при которых активируется фибринолитическая система – ЭОВ, ПОНРП, антенатальная гибель плода, травмы родовых путей.

Немедикаментозное лечение

Хирургическое вмешательство:

ШАГ 4 – Лапаротомия, поэтапный хирургический гемостаз

Чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий

Перевязка маточных и яичниковых артерий по О’Лири

Компрессионные гемостатические швы

Другие виды лечения

• чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий.

Показания для консультации специалистов:

• ангиохирург – при необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий;

• консультация профильных специалистов в зависимости от наличия экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

• после хирургического вмешательства;

• необходимость продолжения массивной инфузионно-трансфузионной терапии;

• необходимость продолжения интенсивного наблюдения и интенсивной терапии.

Индикаторы эффективности лечения.
· снижение частоты массивных послеродовых кровотечений;
· уменьшение количества гемотрансфузий;
· снижение количества гистерэктомий.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение в послеродовом периоде под контролем лабораторных показателей;
· лечение постгеморрагической анемии;
· консультация ВОП, профильных специалистов

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

· заблаговременная госпитализация в 37 недель беременных с высоким риском ПРК в учреждения III уровня.

Показания для экстренной госпитализации:

· кровотечение в родах и послеродовом периоде.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков:
1) Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3) Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматы акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4) Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
1) Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – зав. курсом № 1 кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н.
2) Кожахметов Али Нурбатырович – руководитель отдела НЦАГиП, д.м.н., анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории.
3) Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Приложение 2

Оценка в раннем послеродовом/послеоперационном периоде (в первые 24 часа)

Приложение № 1
(должно быть в каждой истории родов)

Факторы риска и профилактика ПРК

Пациентка ______________________________________ № Истории родов ____________ Дата____________201___г. Степень риска _____________________

Приложение 3

Алгоритм диагностики и лечения акушерского кровотечения

Приложение № 4
(должно быть в каждой истории родов после ПРК и каждой укладке по оказанию помощи при ПРК)

Контрольный лист при ПРК
общая кровопотеря >500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД

ШАГ 2 ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Утеротонические препараты при лечении атонии матки

в/в капельно
за 1 час с учетом тонуса маткиНе более
3 часовТошнота, рвота, гипонатремия,
снижение АД,
учащение пульсаГиперчувстви
тельностьКомнатная температураМизопростол800-1000 мкгректальноОднократноТошнота, рвота, понос, озноб, дрожь, головная больГиперчувстви
тельностьКомнатная температураМетилэргометрин0,2 мгв/мКаждые 2 часа, до 3-х доз
Эффективность повторных доз –маловероятнаТошнота, рвота,
значительная гипертензияГипертензия, гипертензивные состояния при беременности сердечная патология Гиперчувстви
тельностьВ холодиль
нике,
в темном местеЭнзапрост250 мкгв/м или в миометрий!Каждые 20 минут до 3-х раз
Эффективность повторных доз –маловероятнаТошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия,
бронхоспазмБолезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувстви
тельностьВ холодиль
нике

ШАГ 3, 4
При продолжающемся кровотечении или объеме кровопотери >1000 мл, нестабильных жизненных показателях или подозрении на ДВС-синдром
Транспортировка в операционную

Кровь и ее компоненты

Приложение 5
(заполняется после всех случаев ПРК)

Лист интенсивного наблюдения после ПРК

Данные отмечаются Х, Если отмечен 1 красный квадрат или 2 желтых – немедленно сообщите врачу!

Источник