Липидный обмен что это и как восстановить
Возможности коррекции нарушений липидного обмена у больных с метаболическим синдромом
Цель обзора. Описать возможности воздействия на атерогенную дислипидемию у больных с метаболическим синдромом.
Последние данные литературы. Метаболический синдром (МС) играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), смертность от которых занимает лидирующие позиции среди причин смерти людей трудоспособного возраста. Среди больных с МС риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3–4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше, риск развития ишемического инсульта в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. Атерогенная дислипидемия представляет собой не только модифицируемый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, но и одно из основных звеньев «порочного круга» МС. Поэтому главной «мишенью» в комплексе мер, направленных на максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений у больных с МС представляется дислипидемия. Известно, что только достижение целевых уровней липидов наряду с коррекцией всех компонентов МС может гарантировать снижение сердечно-сосудистого риска. В настоящее время в арсенале врача-интерниста достаточно широкий спектр гиполипидемических средств. В статье рассматриваются немедикаментозные и медикаментозные подходы к лечению нарушений липидного обмена. Перспективным представляется применение комбинированной липидкорригирующей терапии.
Заключение. Своевременное выявление МС имеет большое клиническое и прогностическое значение, поскольку данное состояние при адекватной терапии потенциально обратимо. Одной из важнейших задач в лечении атерогенной дислипидемии в рамках МС служит достижение целевых уровней липидов путём изменения образа жизни и применения гиполипидемической терапии.
Метаболический синдром (МС) в последние годы стал центром дискуссий среди врачей многих специальностей: кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, гинекологов и др. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено, прежде всего, нарастающей распространённостью МС. За последние 15 лет было проведено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС выявляется от 10% в Китае до 24% в США. Эксперты ВОЗ назвали МС пандемией XXI века, и в ближайшие 25 лет прогнозируют увеличение темпов роста МС на 50% [1, 2].
Одним из важных аргументов изучения МС служит его атерогенный потенциал. Согласно данным скандинавского исследования KIHD (Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study) продолжительностью 11 лет, среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 3–4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [3]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) было показано, что у лиц с МС инциденты развития ишемического инсульта были в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой [4]. Таким образом, актуальность проблемы обусловлена, прежде всего, тем, что МС играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), смертность от которых занимает лидирующие позиции среди причин смерти людей трудоспособного возраста 6. Своевременное выявление МС имеет большое клиническое и прогностическое значение, поскольку данное состояние при адекватной терапии потенциально обратимо.
Нарушения липидного обмена служат важной причиной развития атеросклероза и его клинических осложнений. Дислипидемия в тоже время представляет собой модифицируемый фактор риска и одно из основных звеньев «порочного круга» МС. Поэтому главной «мишенью» в комплексе мер, направленных на максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений у больных с МС, представляется атерогенная дислипидемия. Целью проводимой терапии должно быть достижение целевых уровней липидов наряду с коррекцией всех компонентов МС, что может гарантировать снижение сердечно-сосудистого риска. Оптимальные значения липидных параметров, которые были приняты секцией атеросклероза ВНОК в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ, представлены в табл. 1 [9].
Нарушения липидного обмена
Статья проверена врачом-кардиологом, к.м.н. Жуковой А.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
При нарушении реакций липидного обмена в организме происходит дисбаланс липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, а также триглицеридов. Это приводит к большим проблемам, которые влекут за собой болезни. Одной из них является атеросклероз — нарушение липидного обмена. Он определяется у 10-20% детей и 40-60% взрослых.
Для восстановления баланса липопротеидов организм вырабатывает макрофаги «пожиратели», поглощающие ЛПНП и закрепляющиеся на внутреннем слое сосудов. Таким образом откладываются холестериновые бляшки, представляющие собой накопления холестерина. Это приводит к ухудшению кровообращения и возникновению атеросклероза.
Провоцирующие факторы развития нарушения липидного обмена
Среди них есть полностью зависящие от человека и его образа жизни. Но на некоторые он повлиять не в силах.
К основным факторам риска относятся:
В группе риска находятся люди старше 40 лет (преимущественно мужчины) и беременные женщины.
Проявления дислипидемии
Зависят от локализации холестериновых бляшек. Именно поэтому они могут выглядеть по-разному у людей с одинаковым диагнозом.
Основные симптомы нарушения липидного обмена:
Если у человека совпадает большинство пунктов, то с большой долей вероятности можно предположить, что у него липидный обмен нарушен.
Диагностика и лечение
Для выявления нарушений используются некоторые специфические анализы. Они необходимы для выяснения, как нормализовать липидный обмен в организме:
Не все анализы и методы обязательны. Они назначаются по усмотрению врача и отсутствии противопоказаний.
Специалисты, к которым следует обратиться с конечными результатами:
После ознакомления с анализами пациента, сбора анамнеза и осмотра врач разрабатывает индивидуальную схему лечения. Терапия включает в себя лечение лекарственными препаратами (например, статинами). К таковым относятся диета с ограниченным содержанием жиров животного происхождения и посильные физические нагрузки.
Иногда требуется экстракорпоральная гемокоррекция, целью которой является очищение крови от патогенных элементов (излишков холестерина, продуктов метаболического распада, токсических веществ и антител).
Как методы экстракорпоральной гемокоррекции помогают при гиперхолестеринемии
Для коррекции нарушения липидного обмена используется ряд методик, таких как:
Методики способствуют восстановлению адекватного уровня холестерина. После процедуры уменьшается объем холестериновых бляшек на стенках сосудов и снижается вязкость крови.
Также наблюдаются другие положительные эффекты:
Показания к экстракорпоральной гемокоррекции
Врачи назначают гемокоррекцию для лечения липидного обмена в следующих случаях:
При желании остановить развитие атеросклероза можно. Для этого надо записаться на приём к кардиологу в медицинский центр на Яузе. Специалисты проведут тщательный осмотр, назначат необходимые анализы, выставят диагноз и назначат адекватное лечение.
Помимо остановки развития болезни можно добиться омолаживающего эффекта, который напрямую связан с улучшением кровоснабжения всех внутренних органов и систем.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Публикации в СМИ
Лекарственные средства для коррекции нарушений липидного обмена
При этом происходит утолщение артериальной стенки: за счет гиперплазии гладкомышечных клеток (увеличении их числа), возникновения фиброзных бляшек, образования пристеночного тромба и прилипания тромбоцитов, а также уменьшается эластичность артериальной стенке и возникает в данном участке артерий турбулентный кровоток. Атероматозные бляшки, выступающие в просвет сосудов, на 25 % состоят из холестерина и имеют липидную основу. Поражение сосудов, с учетом их влияния на мозг, сердце, почки и другие жизненно важные органы, остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во многих индустриально развитых странах.
Для атеросклероза характерно бессистемное течение до развития критической степени – когда шапка атероматозной бляшки разрывается и в зоне повреждения образуется тромб, а окклюзия просвета артерий тромбом приводит к ишемии, инфаркту или эмболии. Опасность артериосклероза значительно возрастает при уровне холестерина в плазме крови около 7,8 ммоль/л (300мг/100мл). При повышении концентрации холестерина в плазме необходимо учитывать с каким транспортным белком (липопротеином) он связан. Критическим (атерогенным) считается его связь с ЛПНП, т.к. ЛПНП транспортируют холестерин из печени на периферию. Неопасным считается, при связывании холестерина с ЛПВП, т.к. последние наоборот транспортируют холестерол от периферии в печень и способствуют тем самым выведению его не только из стенок артерий, но и из всего организма. Регуляция содержания в плазме крови большинства липопротеинов в значительной степени регулируется ЛП-рецепторами, особенно ЛПНП-рецепторами печени и др. тканей.
Для достижения наиболее полного фармакотерапевтического эффекта, как часть лечения, следует сочетать лекарственную терапию с диетой, ограничиваюшей потребление холестерина и насыщенных жирных кислот.
Антиатеросклеротические лекарственные средства (ЛС) подразделяются на 7 групп.
1. Секвестранты желчных кислот (sequestrate – удалять). ЛС, повышающие выведение из организма желчных кислот и снижающие абсорбцию холестерина в кишечнике. Анионообменные смолы-Холестирамин(Квестран), Колестипол (Холестид) и препарат Эзитимиб(Эзетрол).
2. Статины – ингибиторы синтеза холестерина. ЛС, ингибирующие 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазу (ГМГ-КоА). Ловастатин (Мевакор), Симвастатин (Зокор), Правастатин (Правахол), Флувастатин (Лескол), Аторвастатин (Липримар), Розувастатин (Крестор).
3. Фибраты. ЛС, понижающие содержание в крови ЛПОНП и усиливающие распад холестерина –
Безафибрат(Холестенорм), Фенофибрат(Грофибрат, Липантил-200М), Гемфиброзил (Гевилон), Ципрофибрат(Липанор),Этофибрат(Липо-Мерц).
4. Никотиновая кислота и её препараты. Ниацин (никотиновая кислота, витамин РР или В3). Препараты – Никотиновая кислота, Ксантинола никотинат, Эндурацин, Никобид.
5. Антиоксиданты. ЛС, тормозящие раннюю стадию биосинтеза холестерина и облегчающие его транспорт, снижающие воздействие липидных перекисей и свободных радикалов. Препараты – Пробукол (Алколекс, Фенбутол).
6. Ангиопротекторы. Эндотелиотропные ЛС, уменьшающие содержание холестерина в интиме артерий и препятствующие агрегации тромбоцитов. Препараты – Перикарбат (Пармидин, Ангинин).
7. Дополнительные ЛС. В эту группу входят препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты – Линетол, Липостабил; растительные ЛС, содержащие сумму сапонинов – Трибуспонин, Полиспонин; содержащие витамины – сироп шиповника и облепихи; препараты чеснока – Алисат, Аллитера, Аллилчеп, Алликор и биологическиактивные добавки (БАД) – Холестейд, Лизивит С.
Анионообменные смолы – холестирамин, колестипол из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не всасываются и не разрушаются пищеварительными ферментами. Механизм действия заключается в связывании желчных кислот (необходимых для всасывания пищевого холестерина) в просвете кишечника с образованием нерастворимых соединений за счет четвертичных аммониевых группировок. Образовавшийся комплекс выводится с экскрементами. В результате этого нарушается кишечно-печеночная рециркуляция желчных кислот, снижается энтеральная резорбция холестерола.
В печени активируется синтез недостающих жирных кислот, необходимых для образования холестерола, возрастает количество поверхностных рецепторов-ЛПНП и повышается, тем самым, скорость удаления ЛПНП из плазмы. Анионообменные смолы начинают принимают по 1,0г х 6 раз в день и при хорошей переносимости дозу увеличивают до 8,0 г – 24,0г в сутки. Уровень холестерола в крови снижается на 15-20%. Развитие серьезных системных осложнений маловероятно, т.к. они не всасываются. Наиболее часто встречается желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота – из-за неприятных вкусовых качеств; диспептические расстройства; запоры. При длительном применении необходимо помнить, что ЛС затрудняют всасывание жирорастворимых витаминов, железа, а при совместном применении адсорбируют многие ЛС.
Эзетрол при поступлении в тонкий кишечник препятствует всасыванию холестерина из кишечника на 50%, уменьшает его содержание в печени и увеличивает выведениехолестерина из крови. Он не влияет на экскрецию желчных кислот и на синтез холестерина в печени. Препарат назначается в комбинированной терапии со статинами. Побочные эффекты незначительные: головная боль, диспепсия, утомляемость.
Статины –эти препараты действуют посредством конкурентного ингибирования фермента ГМГ–КоА редуктазы, блокируя таким образом, превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.Способность ЛС длительно ингибировать ГМГ-КоА редуктазу распределяется: ловастатин
Код вставки на сайт
Лекарственные средства для коррекции нарушений липидного обмена
При этом происходит утолщение артериальной стенки: за счет гиперплазии гладкомышечных клеток (увеличении их числа), возникновения фиброзных бляшек, образования пристеночного тромба и прилипания тромбоцитов, а также уменьшается эластичность артериальной стенке и возникает в данном участке артерий турбулентный кровоток. Атероматозные бляшки, выступающие в просвет сосудов, на 25 % состоят из холестерина и имеют липидную основу. Поражение сосудов, с учетом их влияния на мозг, сердце, почки и другие жизненно важные органы, остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во многих индустриально развитых странах.
Для атеросклероза характерно бессистемное течение до развития критической степени – когда шапка атероматозной бляшки разрывается и в зоне повреждения образуется тромб, а окклюзия просвета артерий тромбом приводит к ишемии, инфаркту или эмболии. Опасность артериосклероза значительно возрастает при уровне холестерина в плазме крови около 7,8 ммоль/л (300мг/100мл). При повышении концентрации холестерина в плазме необходимо учитывать с каким транспортным белком (липопротеином) он связан. Критическим (атерогенным) считается его связь с ЛПНП, т.к. ЛПНП транспортируют холестерин из печени на периферию. Неопасным считается, при связывании холестерина с ЛПВП, т.к. последние наоборот транспортируют холестерол от периферии в печень и способствуют тем самым выведению его не только из стенок артерий, но и из всего организма. Регуляция содержания в плазме крови большинства липопротеинов в значительной степени регулируется ЛП-рецепторами, особенно ЛПНП-рецепторами печени и др. тканей.
Для достижения наиболее полного фармакотерапевтического эффекта, как часть лечения, следует сочетать лекарственную терапию с диетой, ограничиваюшей потребление холестерина и насыщенных жирных кислот.
Антиатеросклеротические лекарственные средства (ЛС) подразделяются на 7 групп.
1. Секвестранты желчных кислот (sequestrate – удалять). ЛС, повышающие выведение из организма желчных кислот и снижающие абсорбцию холестерина в кишечнике. Анионообменные смолы-Холестирамин(Квестран), Колестипол (Холестид) и препарат Эзитимиб(Эзетрол).
2. Статины – ингибиторы синтеза холестерина. ЛС, ингибирующие 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазу (ГМГ-КоА). Ловастатин (Мевакор), Симвастатин (Зокор), Правастатин (Правахол), Флувастатин (Лескол), Аторвастатин (Липримар), Розувастатин (Крестор).
3. Фибраты. ЛС, понижающие содержание в крови ЛПОНП и усиливающие распад холестерина –
Безафибрат(Холестенорм), Фенофибрат(Грофибрат, Липантил-200М), Гемфиброзил (Гевилон), Ципрофибрат(Липанор),Этофибрат(Липо-Мерц).
4. Никотиновая кислота и её препараты. Ниацин (никотиновая кислота, витамин РР или В3). Препараты – Никотиновая кислота, Ксантинола никотинат, Эндурацин, Никобид.
5. Антиоксиданты. ЛС, тормозящие раннюю стадию биосинтеза холестерина и облегчающие его транспорт, снижающие воздействие липидных перекисей и свободных радикалов. Препараты – Пробукол (Алколекс, Фенбутол).
6. Ангиопротекторы. Эндотелиотропные ЛС, уменьшающие содержание холестерина в интиме артерий и препятствующие агрегации тромбоцитов. Препараты – Перикарбат (Пармидин, Ангинин).
7. Дополнительные ЛС. В эту группу входят препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты – Линетол, Липостабил; растительные ЛС, содержащие сумму сапонинов – Трибуспонин, Полиспонин; содержащие витамины – сироп шиповника и облепихи; препараты чеснока – Алисат, Аллитера, Аллилчеп, Алликор и биологическиактивные добавки (БАД) – Холестейд, Лизивит С.
Анионообменные смолы – холестирамин, колестипол из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не всасываются и не разрушаются пищеварительными ферментами. Механизм действия заключается в связывании желчных кислот (необходимых для всасывания пищевого холестерина) в просвете кишечника с образованием нерастворимых соединений за счет четвертичных аммониевых группировок. Образовавшийся комплекс выводится с экскрементами. В результате этого нарушается кишечно-печеночная рециркуляция желчных кислот, снижается энтеральная резорбция холестерола.
В печени активируется синтез недостающих жирных кислот, необходимых для образования холестерола, возрастает количество поверхностных рецепторов-ЛПНП и повышается, тем самым, скорость удаления ЛПНП из плазмы. Анионообменные смолы начинают принимают по 1,0г х 6 раз в день и при хорошей переносимости дозу увеличивают до 8,0 г – 24,0г в сутки. Уровень холестерола в крови снижается на 15-20%. Развитие серьезных системных осложнений маловероятно, т.к. они не всасываются. Наиболее часто встречается желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота – из-за неприятных вкусовых качеств; диспептические расстройства; запоры. При длительном применении необходимо помнить, что ЛС затрудняют всасывание жирорастворимых витаминов, железа, а при совместном применении адсорбируют многие ЛС.
Эзетрол при поступлении в тонкий кишечник препятствует всасыванию холестерина из кишечника на 50%, уменьшает его содержание в печени и увеличивает выведениехолестерина из крови. Он не влияет на экскрецию желчных кислот и на синтез холестерина в печени. Препарат назначается в комбинированной терапии со статинами. Побочные эффекты незначительные: головная боль, диспепсия, утомляемость.
Статины –эти препараты действуют посредством конкурентного ингибирования фермента ГМГ–КоА редуктазы, блокируя таким образом, превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.Способность ЛС длительно ингибировать ГМГ-КоА редуктазу распределяется: ловастатин Copy
Профилактика липидных нарушений
Cогласно рекомендациям ВНОК 2009 г. в основе первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска ССЗ: низкой физической активности, курения, повышенного артериальног
Cогласно рекомендациям ВНОК 2009 г. в основе первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска ССЗ: низкой физической активности, курения, повышенного артериального давления, ожирения и липидных нарушений. В США их активное внедрение в течение 20 лет привело к снижению смертности от ССЗ на 55%.
Необходимость жесткого контроля уровня холестерина (ХС) крови связана с тем, что в основе большинства ССЗ, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), заболевания периферических артерий, лежит единый патологический процесс — атеросклероз.
Коррекция нарушений липидного обмена возможна двумя способами — изменением образа жизни и назначением лекарственных препаратов. Немедикаментозная терапия предусматривает модификацию диеты, снижение веса, отказ от курения и повышение физической активности. Общепризнанно, что благоприятные терапевтические изменения образа жизни имеют как самостоятельное значение, так и существенное аддитивное действие при лечении гиполипидемическими препаратами. В реальности же большинство пациентов с огромным трудом отказываются от нездорового образа жизни и чаще всего останавливают свой выбор на более легких путях — ничего не делать для снижения уровня ХС крови или, в лучшем случае, принимать липидкоррегирующие препараты.
К липидкоррегирующим медикаментозным средствам традиционно относятся ингибиторы гидроксиметилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) (статины), фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты.
Основными лекарственными средствами для контроля уровня ХС крови являются, прежде всего, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) (ВНОК, 2009). Для них в настоящее время доказана высокая эффективность в первичной (исследования WOSCOPS, APCAPS) и вторичной (4S, CARE, LIPID) профилактике ИБС, сердечно-сосудистых осложнений (ССО), общей и коронарной смертности.
Статины полностью подавляют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, который регулирует скорость биосинтеза ХС в гепатоцитоцитах. В результате в этих клетках снижается содержание ХС, а на их клеточной мембране увеличивается количество рецепторов к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП). Рецепторы «распознают», связывают и выводят из кровотока атерогенные частицы ЛПНП и таким образом снижают концентрацию ХС в крови. Действие статинов на состояние сосудистой стенки является системным, т. е. процессы атерогенеза замедляются не только в коронарных артериях, но и в других сосудистых бассейнах.
Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными эффектами, что связано с механизмом действия этих препаратов, а именно блокадой синтеза мевалоновой кислоты. Так, статины улучшают функцию эндотелия, способствуя нормальному вазомоторному ответу коронарных и периферических артерий, что проявляется уже при малых дозах и не требует продолжительных сроков лечения. Улучшение функции эндотелия при этом происходит либо опосредованно через нормализацию липидного спектра крови, либо напрямую, за счет чего увеличивается продукция оксида азота (NO) и, соответственно, усиливаются сосудорасширяющие и ослабляются сосудосуживающие стимулы. В экспериментах было показано положительное влияние препаратов этого класса на барьерную функцию эндотелия. Также через блокаду синтеза мевалоновой кислоты статины оказывают опосредованное влияние на состояние свертывающей системы крови. Так, симвастатин снижает экспрессию моноцитами тканевого фактора и суммы фрагментов тромбина и может смещать баланс в сторону повышения фибринолитической активности. Статины также могут воздействовать на функции тромбоцитов, изменяя свойства их мембраны за счет содержания в ней ХС. Оказывая влияние на продукцию эндотелием NO, статины могут ингибировать агрегацию тромбоцитов независимо от уровня ХС.
Статины оказывают достаточно мощное противовоспалительное действие за счет снижения уровня С-реактивного белка. Однако наличие этого эффекта не определяет выделение отдельных показаний к назначению данного класса препаратов, но может быть использовано у части пациентов с сопутствующей патологией.
В исследованиях in vitro доказано, что большинство статинов уменьшают миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток (также за счет ингибирования синтеза мевалоновой кислоты), что, несомненно, имеет большое значение в процессах атерогенеза, патогенеза рестеноза после ангиопластики коронарных артерий, окклюзии венозных шунтов, после операции коронарного шунтирования и васкулопатии трансплантата у больных после пересадки сердца.
Многие эксперты считают и основное действие статинов — улучшение выживаемости в группе высокого риска — следствием скорее нелипидного действия. Насколько это мнение правомочно, покажут результаты исследований, проводимых в настоящее время.
Одним из самых изученных препаратов среди статинов является симвастатин: с его использованием проведены исследования с участием самого большого числа больных — 4S, HPS, IDEAL, ASAP, ENHANCE.
Результаты плацебо-контролируемого скандинавского исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 4444 человека) впервые показали существенное снижение сердечно-сосудистой (-42%, р 0,05). Также в этом исследовании впервые напрямую было продемонстрировано, что снижение ХС ЛПНП даже ниже 2,6 ммоль/л приносит дополнительную пользу.
Рандомизированное открытое сравнительное исследование IDEAL (Incremental DEcrease through Aggressive Lipid Lowering) было проведено для сравнения эффективности симвастатина в дозе 20–40 мг/сут и аторвастатина в дозе 40–80 мг/сут в отношении профилактики ССО у пациентов с гиперлипидемией и ИБС (7600 больных, продолжительность наблюдения составила 4,8 года). Результаты показали отсутствие достоверных различий по частоте наступления первичной конечной точки (фатальных случаев ИБС, нефатального острого ИМ, остановки сердца с реанимационными мероприятиями) в обеих группах. В финском исследовании ASAP (effects of Atorvastatin vs. Simvastatin on Atherosclerosis Progression) изучалось влияние этих же дозировок симва- и аторвастатина на толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) (325 больных с семейной гиперлипидемией, два года наблюдения). Результаты показали, что эффективная гиполипидемическая терапия может остановить прирост ТИМ и даже привести к уменьшению этого параметра.
Динамика ТИМ на фоне монотерапии симвастатином 80 мг и в комбинации с эзетимибом 10 мг изучалась в исследовании ENHANCE (Effect of Combination Ezetimibe and High-Dose Simvastatin vs Simvastatin Alone on Atherosclerotic Process in Patients with Heterozygous Familial Hypercholesterolemia), результаты которого не показали в этом отношении преимуществ комбинации по сравнению с монотерапией симвастатином, несмотря на большее снижение холестерина ЛПНП и С-реактивного белка.
Снижение уровня ХС ЛПНП до 2,1 ммоль/л прекращало дальнейшее развитие атеросклероза (при контрольном внутрисосудистом исследовании), в то время как при снижении только до 2,9 ммоль/л процесс продолжал прогрессировать [18].
В настоящее время выбор дозы статина перестал быть «камнем преткновения». Безусловно, лечение статинами должно осуществляться в дозировках, прошедших апробацию в больших клинических исследованиях. Для симвастатина, как самого часто применяемого статина, эта доза составляет 20 и 40 мг/сут. Так, симвастатин в дозе 20 мг/сут снижает уровень ХС ЛПНП в среднем на 32%, в дозе 40 мг/сут — на 37% [17].
Необходимое условие успешной первичной и вторичной профилактики ССЗ — это длительное применение статинов. Недавний метаанализ 14 исследований статинов, в том числе симвастатина, показал, что наилучшим предиктором снижения коронарных событий является снижение уровня ХС ЛПНП. Изучение взаимосвязи уменьшения концентрации ХС ЛПНП и частоты коронарных инцидентов показало, что снижение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л влечет за собой уменьшение риска коронарных событий на 11% в течение первого года терапии, на 24% — на протяжении второго года, на 33% — в течение третьего-пятого годов, на 36% — в шестой и последующий годы.
Открытые клинические исследования в России посвящены, в основном, оценке эффективности, безопасности и переносимости препарата Вазилип®. В крупном отечественном исследовании ОСКАР, в котором приняли участие 7098 пациентов с ИБС в возрасте 57,7 ± 0,2 года, на фоне 8-недельного приема Вазилипа в дозе 20 мг/сут отмечалось снижение общего ХС на 22,7%, ЛПНП на 26,7% и триглицеридов (ТГ) на 24%, что определило уменьшение риска ССО на 33%. Положительное влияние Вазилипа в дозе 5–10 мг/сут на морфофункциональные параметры сердца (уменьшение размеров и объема левого желудочка (ЛЖ), увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ) и вазодилятирующую функцию эндотелия было показано у пациентов c ИБС в возрасте 75,4 ± 2,2 года. Назначение Вазилипа в дозе 10–20 мг в течение 24 месяцев у больных с цереброваскулярной патологией (n = 210) приводит к достоверному снижению уровня общего ХС, ХС ЛПНП и повышению ХС ЛПВП, что сопровождается достоверным улучшением когнитивной функции у этих больных по шкале MMSE. Вазилип в дозе 20 мг/сут в течение 12 месяцев у больных с жировым гепатозом и сопутствующей дислипидемией (n = 30) обусловливает достоверное снижение уровня общего ХС на 17,5%, ТГ на 26,3%, ХС ЛПНП на 27,8%. Вазилип в дозе 10–20 мг/сут в течение 12 недель у больных сахарным диабетом 2-го типа приводит к достижению целевых уровней общего ХС, ХС ЛПНП у 60% больных.
У больных ИБС с исходной гиперхолестеринемией Вазилип на госпитальном и постгоспитальном этапе реабилитации (в дозе 10–40 мг/сут) демонстрирует потенцирующий, в дополнение к стандартной антиангинальной терапии, противоболевой и антиишемический эффект. В процессе 6-месячной курсовой терапии этим дженериком симвастатина отмечается выраженное гиполипидемическое, антиоксидантное и цитопротекторное действие препарата. Лечение Вазилипом в течение 6 месяцев в дозе 10–20 мг/сут приводит к существенному возрастанию содержания в плазме крови стабильных метаболитов оксида азота (на 58,4%, р = 0,044), снижению уровня ФНО-альфа (р = 0,0038) вне четкой связи с выраженностью гиполипидемического действия симвастатина. В этих исследованиях авторами подчеркивается хорошая переносимость Вазилипа, минимальная частота возникновения нежелательных явлений, не требовавшая прекращения лечения.
Симвастатин рекомендуется назначать в начальной дозе 40 мг/сут, с последующей коррекцией дозы в сторону уменьшения или увеличения.
В России частота назначения статинов до сих пор невелика. Как было показано в эпидемиологической части исследования ОСКАР-2006, пациентам высокого риска в общей поликлинической практике статины назначают чуть более 5%, а целевых значений ХС ЛПНП достигают только 4,3% больных. Есть мнение, что среди множества причин недостаточного назначения статинов в РФ можно выделить их высокую стоимость, переоценку риска побочных эффектов, формальное отношение к профилактике и лечению гиперлипопротеинемии, а также недооценка больными и врачами эффективности использования статинов.
Стоимостью терапии во многом определяется и приверженность пациентов к лечению. В результате этот фактор влияет не только на уровень комплаентности, но и на клиническую эффективность. Данные, полученные в исследовании Heart Protection Study (HPS), показали высокую экономическую эффективность применения 40 мг симвастатина у большого числа больных ССЗ.
Необходимо отдельно подчеркнуть особую важность индивидуальной работы с пациентом, когда от врача зависит глубокое понимание больным реальной угрозы его здоровью и необходимости всеми доступными способами снизить уровень ХС крови. И в данном вопросе формирование устойчивой мотивации особенно значимо, так как в отличие от артериальной гипертензии, например, когда эпизоды повышенного артериального давления могут ощущаться пациентом, высокий уровень ХС крови сам по себе никаким образом не сказывается на самочувствии пациентов. Нельзя не согласиться с тем, что правила постоянного и контролируемого приема статина кажутся простыми и очевидными, однако их несоблюдение перечеркивает все усилия и саму возможность эффективного контроля за атеросклерозом и его осложнениями.